經(jīng)胸多普勒超聲心動圖對冠狀動脈狹窄的研究

薛繼平,王 健,曹建林,康春松

冠心病明確診斷主要依賴有創(chuàng)性冠狀動脈造影(CAG)檢查。近年來,經(jīng)胸多普勒超聲心動圖(T TDE)可較為直觀地顯示冠脈主干及分支血流,為冠脈血流的研究提供了一項無創(chuàng)方法。本研究通過TTDE檢測冠脈主要分支,研究其檢出率以及不同程度冠脈狹窄時血流動力學的變化,為TTDE無創(chuàng)性診斷冠脈狹窄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月—2008年8月在我院疑診為冠脈疾病擬行CAG的患者120例,男94例,女26例,年齡31歲～74歲(52歲±8歲)。排除既往有人工起搏器、非竇性心律者。

1.2 方法 應用GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀,M3S探頭,頻率 2.5 MHz～ 3.5 MHz,諧波 1.9 MHz～ 4.0 M Hz,配有冠脈血流顯像模式。患者取左側臥位,連接心電圖同步記錄,彩色速度標尺范圍為±40 cm/s,多切面調(diào)整顯示左前降支、右冠狀動脈及回旋支血流,記錄3個心動周期的血流頻譜,全部資料由光盤記錄,回放分析并測量收縮期峰值流速(PSV)、舒張期峰值流速(PDV)、舒張期平均流速(MDV)、舒張期加速度(DAR)、舒張期減速度(DDR)、舒張期速度時間積分(DVTI)和舒張期與收縮期峰值流速比值(DSVR)。

左前降支的探測方法[1]:顯示標準左心室長軸切面后,順時針方向轉(zhuǎn)動探頭,使聲束通過前室間溝,獲得左前降支近段圖像,在低位的胸骨旁左心室長軸切面可顯示左前降支中、遠段;右冠狀動脈的探測方法[1]:心尖二腔心切面顯示清楚后,適當調(diào)整探頭方向,在后室間溝內(nèi)顯示右冠狀動脈;回旋支的探測方法[1]:在心尖四腔心切面的左室側壁的心外膜面上,顯示回旋支。心底朝向心尖部持續(xù)舒張期的線狀紅色血流信號為前向血流,心尖部朝向心底部的藍色血流信號為逆向血流。

患者于超聲檢查后1 d～2 d內(nèi)行CAG檢查,根據(jù)檢查結果將病變血管按狹窄程度分為4組。Ⅰ組:狹窄＜50%;Ⅱ組:狹窄50%～75%;Ⅲ組:狹窄76%～99%;Ⅳ組:狹窄100%。分析左前降支和右冠狀動脈的3組前向血流隨著狹窄程度的遞進,血流動力學參數(shù)發(fā)生的變化,并根據(jù)血流方向的變化診斷冠脈閉塞的準確性。

2 結 果

2.1 冠狀動脈檢出率 120例患者中經(jīng)CAG證實左前降支未完全閉塞100例,右冠狀動脈未完全閉塞106例,回旋支未完全閉塞114例,TTDE檢測到98例左前降支、70例右冠狀動脈、62例回旋支舒張期心底向心尖紅色前向血流信號,左前降支檢出率98.00%(98/100),右冠狀動脈檢出率66.04%(70/106),回旋支檢出率54.39%(62/114)。120例患者中經(jīng)CAG證實左前降支近中段完全閉塞20例,右冠狀動脈近中段完全閉塞14例,回旋支近中段完全閉塞6例,TTDE檢測到14例左前降支遠段,10例右冠狀動脈遠段舒張期藍色逆向血流信號,檢出率分別為70.00%(14/20)、71.43%(10/14),回旋支近中段完全閉塞組未檢出逆向血流。

右冠狀動脈和回旋支未檢出組心率快于檢出組(右冠狀動脈 :75/min±10/minvs66/min±9/min,P＜0.05;回旋支:75/min±8/min vs 65/min±9/min,P＜0.05)。在檢出組和未檢出組年齡和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 不同狹窄組間血流動力學參數(shù)比較 Ⅱ組和Ⅲ組PDV、MDV 、DVTI、DAR、DDR、DSVR 均高于Ⅰ 組(P＜0.05),Ⅲ組高于Ⅱ組(P＜0.05)。而收縮期峰值血流速度,3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 冠脈不同狹窄組間血流動力學參數(shù)比較(±s)

表1 冠脈不同狹窄組間血流動力學參數(shù)比較(±s)

部位 組別 n PDV m/s MDV m/s DV TI m DA R m/s2 DDR m/s2 PSV m/s DSVR LAD Ⅰ組 40 0.25±0.05 0.21±0.06 0.09±0.03 3.26±1.41 0.34±0.17 0.15±0.021.65±0.48Ⅱ組 34 0.46±0.131) 0.33±0.111) 0.16±0.041) 5.21±1.941) 0.58±0.281) 0.17±0.032.80±0.521)Ⅲ組 24 0.69±0.141)2) 0.55±0.141)2) 0.24±0.151)2) 8.99±3.881)2) 0.99±0.431)2) 0.16±0.034.23±0.771)2)RCA Ⅰ組 38 0.26±0.06 0.18±0.23 0.10±0.02 3.36±1.48 0.41±0.21 0.16±0.021.70±0.43Ⅱ組 20 0.44±0.161) 0.33±0.101) 0.15±0.031) 5.65±0.831) 0.60±0.421) 0.16±0.042.64±0.311)Ⅲ組 12 0.68±0.231)2) 0.46±0.211)2) 0.22±0.121)2) 8.58±3.271)2) 0.72±0.281)2) 0.18±0.053.17±0.561)2)與Ⅰ組比較,1)P＜0.05;與Ⅱ組比較,2)P＜0.05

2.3 TTDE檢測左前降支和右冠狀動脈完全閉塞的價值 左前降支完全閉塞的20例中,14例TTDE顯示其遠段逆向血流。左前降支未完全閉塞的100例TTDE均未見逆向血流。右冠狀動脈近中段完全閉塞的14例患者中,10例TTDE顯示其遠段逆向血流。右冠狀動脈未完全閉塞106例T TDE均未見逆向血流。T TDE診斷左前降支、右冠狀動脈完全閉塞的價值詳見表2。

表2 T TDE診斷冠狀動脈閉塞的價值 %

3 討 論

近年來,隨著超聲診斷裝置性能的提高,TTDE對冠狀動脈的檢出率顯著提高。本研究左前降支檢出率98.00%,與國外文獻報道一致[2]。右冠狀動脈檢出率66.04%,回旋支檢出率54.39%。右冠狀動脈和回旋支未檢出組心率明顯快于檢出組,冠脈血流灌注以舒張期為主,心率過快減少冠狀動脈血流觀察時間,因此心率是冠狀動脈檢出的影響因素之一。此外,慢性阻塞性肺部疾病的患者超聲二維圖像不清晰,也影響冠狀動脈的檢出。

本研究顯示對照組冠脈超聲表現(xiàn)為從心底朝向心尖的舒張期持續(xù)線狀紅色血流信號,脈沖多普勒顯示為舒張期為主的雙期血流頻譜。狹窄組冠脈血流束變細,為花色湍流信號,局部血流加速。左前降支和右冠狀動脈狹窄局部 PDV、MDV、DVTI、DAR、DDR隨著狹窄程度的增加均逐漸增快,這些變化與外周動脈狹窄時血流動力學表現(xiàn)一致。而PSV不同狹窄組間差異無統(tǒng)計學意義,DSV R差異有統(tǒng)計學意義,說明狹窄對舒張期與收縮期血流峰值的影響不一致,有時相差異,與文獻報道一致[3]。由于冠狀動脈血流動力學參數(shù)受血管活性藥物及自身狀態(tài)的影響較大,所以上述指標中,DSVR可消除自身因素,是較為客觀的診斷指標。由于回旋支血流頻譜信號微弱,檢出病例數(shù)較少,以及解剖位置影響測量的準確性,因此本研究未對回旋支血流參數(shù)進行分析。

在冠狀動脈主要分支之間,有一些側支細小動脈,在冠狀動脈灌注正常時不開放,無血流。在一支或多支冠狀動脈急性或慢性閉塞的情況下,這些小動脈開放,并發(fā)生平滑肌增殖,重構為功能血管,以補償血流,即形成冠狀動脈側支循環(huán)。當冠狀動脈近中段完全閉塞時,血流不能通過,因此,沿著左前降支和右冠狀動脈正常前行的紅色血流缺如。此時狹窄部位遠端的動脈往往接收來自側支循環(huán)的血流,顯示為背離探頭方向的藍色逆向血流。本研究結果顯示,利用逆向血流對于診斷左前降支和右冠狀動脈完全阻塞有較高的敏感性(90%、71%)和特異性(100%、100%)。與文獻報道[4]的 T TDE探測左前降支遠段逆向血流,能無創(chuàng)性診斷左前降支慢性閉塞,敏感性93%,特異性100%較為接近。

經(jīng)胸多普勒超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下冠狀動脈狹窄處舒張期血流參數(shù)顯著變化,對診斷冠脈狹窄有重要意義。利用逆向血流診斷冠狀動脈閉塞也有較大的臨床價值。但超聲檢查是斷面顯示,不同于選擇性冠脈造影的路徑圖顯示,對心外膜冠狀動脈主干及其主要分支只能采用不同斷面顯示,難以顯示全貌。

[1] 陳斌,鄧又斌.經(jīng)胸超聲冠狀動脈顯像技術檢測冠狀動脈粥樣硬化及狹窄的應用[J].臨床心血管病雜志,2005,21(3):187-189.

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