經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)病人的護(hù)理

何江明,朱松輝

經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)病人的護(hù)理

何江明,朱松輝

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%,臨床表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、面容改變、肢端肥大等癥狀或體征,以往手術(shù)多為開顱手術(shù),手術(shù)風(fēng)險大,切口長,失血多,術(shù)后并發(fā)癥重,恢復(fù)比較慢。近年來,經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體腺瘤切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用,該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險小和并發(fā)癥少等優(yōu)點,是一種有效、可靠的治療方法。護(hù)理人員細(xì)致的觀察、精心的護(hù)理是保證垂體瘤病人完全康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[1]。我科2008年1月—4月采用經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤病人38例,經(jīng)積極的精心護(hù)理均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組38例,男18例,女 20例;年齡19歲～73歲,平均43歲;術(shù)前癥狀及治療后情況見表1。術(shù)后有22例病人出現(xiàn)尿崩癥,2例出現(xiàn)鼻出血,1例出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)積極的治療與護(hù)理,出院時均痊愈。

表1 術(shù)前癥狀及治療后情況 例

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①由于病程長及容貌的改變,病人思想負(fù)擔(dān)重,精神壓力大,常有恐懼、焦慮和不安。護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心、體貼病人,與其溝通交流,向病人講解有關(guān)垂體腺瘤的知識,并介紹術(shù)后病友認(rèn)識,消除顧慮,增強自信心,使病人能積極地配合治療。②了解病人的一般情況,針對每例病人的心理、生理特點,制訂護(hù)理計劃,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、藥敏試驗、交叉配血等,注意有無合并高血壓,如有異常及時通知醫(yī)生,必要時遵醫(yī)囑給予降壓藥;對視力障礙、視野缺損的病人應(yīng)加強護(hù)理,專人守護(hù),以防發(fā)生意外,同時觀察生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。③保持鼻腔清潔,消除潛在的鼻腔感染。術(shù)前3 d用氯霉素液和麻黃素液交替滴鼻,練習(xí)用口呼吸,以適應(yīng)手術(shù)后鼻腔用紗條填塞。指導(dǎo)病人練習(xí)床上排大小便,以利于術(shù)后保持大、小便通暢。同時加強營養(yǎng),避免受涼感冒。④術(shù)前1 d修剪鼻毛,洗凈鼻腔,注意勿損傷鼻腔黏膜及前庭皮膚;術(shù)前12 h禁食、6 h禁水,術(shù)前晚保證充足的睡眠。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 病人回病房后24 h動態(tài)監(jiān)測生命體征及氧飽和度并做好記錄,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理。垂體手術(shù)靠近丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞,一旦損傷可能引起體溫調(diào)節(jié)障礙,可導(dǎo)致高熱。高熱時慎用冬眠藥物,一般可給予冰帽、冰塊、冰毯等降溫。本組38例病人均無高熱發(fā)生。若呼吸慢、脈搏慢、血壓高是顱內(nèi)高壓的三大主癥,應(yīng)抬高床頭,遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物并配合醫(yī)生為病人做CT檢查以排除顱內(nèi)出血。脈搏細(xì)速、血壓低、面色蒼白應(yīng)考慮傷口失血,應(yīng)抽血送檢血常規(guī)、交叉配血、鼻腔重新填塞等處理。如無面色蒼白應(yīng)考慮血容量不足,適當(dāng)加快補液速度。血壓高者嚴(yán)格控制血壓,以防血壓過高引起創(chuàng)面出血。脈搏血氧飽和度可以反映病人的缺氧程度,但應(yīng)注意皮膚增厚、色素沉著、末梢循環(huán)不良的影響。

2.2.2 保持呼吸道通暢 除按全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)外,由于鼻腔已填塞紗條,應(yīng)注意及時清除呼吸道分泌物,避免用力咳嗽,禁止擤鼻涕,必要時吸痰,嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔插胃管或吸痰,防止腦脊液鼻漏及影響傷口愈合。全身麻醉清醒后如無嘔吐可抬高床頭15°,一方面有利于呼吸,另一方面可降低顱內(nèi)壓,利于顱內(nèi)靜脈血回流,預(yù)防腦水腫。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔及視力視野情況,密切觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,如有異常及時報告醫(yī)生并做好相應(yīng)處理,意識變化時應(yīng)注意鑒別是顱內(nèi)壓增高引起還是電解質(zhì)紊亂引起。視力障礙是鞍區(qū)腫瘤壓迫視交叉或術(shù)中牽拉所致。手術(shù)后多數(shù)病人視力障礙癥狀得以改善,但有少數(shù)病人視力反而惡化,故一定要定時觀察術(shù)后視力、視野情況。病人清醒前觀察眼周皮下有無滲血及瞳孔大小變化,并通過對光反射對視神經(jīng)功能進(jìn)行判斷,清醒后對其眼球活動情況、視力、視野進(jìn)行記錄。有視力障礙者一方面對病人做好心理安慰,解釋原因,告知用藥后一般可以恢復(fù),避免病人恐懼;另一方面做好生活護(hù)理,將物品放置在病人視力較好的一側(cè),以便拿取。并且要加強巡視,注意病人安全,防止病人墜床、摔傷。

2.2.4 動態(tài)觀察鼻腔有無滲血、滲液 如鼻腔有出血,由于鼻腔填塞血液會流向咽部,故要囑病人咽部有液體流出時勿吞咽,輕輕吐出,密切觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色,觀察有無活動性出血。如有少量出血可不做處理,如出血較多說明止血不徹底,或有其他出血灶,應(yīng)及時處理。

2.2.5 保持水電解質(zhì)平衡 準(zhǔn)確記錄24 h出入量,監(jiān)測血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、尿糖及尿比重,同時測定尿鈉值,特別是術(shù)后24 h內(nèi)尿量>4 000 mL時,極有可能發(fā)生低鈉血癥(血鈉<135 mmol/L)。故應(yīng)注意觀察有無惡心、精神癥狀、嗜睡、抽搐甚至昏迷表現(xiàn),如有異常及時通知醫(yī)師,及時處理,以防水電解質(zhì)進(jìn)一步紊亂而誘發(fā)癲癇大發(fā)作[2]。

2.2.6 飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁食,術(shù)后 24 h進(jìn)溫涼流食,食物宜高蛋白、高熱量、無刺激,禁食高糖食物以免產(chǎn)生滲透性利尿,血糖高者給予糖尿病飲食,并注意保持大便通暢,以免誘發(fā)腦脊液漏或鼻出血的發(fā)生。

2.2.7 加強口腔護(hù)理 保持口腔黏膜濕潤,用濕紗布覆蓋口腔,口唇干裂時涂液狀石蠟,鼓勵病人多次少量飲水,預(yù)防口腔感染。

2.2.8 做好心理護(hù)理 向家屬及病人介紹相關(guān)知識,消除緊張情緒,使病人積極配合治療護(hù)理。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 尿崩癥 多因手術(shù)對神經(jīng)垂體及垂體柄的損傷,影響抗利尿激素的運轉(zhuǎn)和釋放,故術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高。多在術(shù)后6 h～24 h內(nèi)發(fā)生[3],持續(xù)5 d～10 d,個別在數(shù)月以上。一般認(rèn)為,尿量>300 mL/h(兒童>150 mL/h),尿顏色變淡,尿比重<1.005,尿滲透壓<200 mmol/L,并排除入量過多、食高糖食物等產(chǎn)生滲透性利尿因素,即可確診有尿崩癥[4]。術(shù)后準(zhǔn)確記錄24 h出入量及尿比重,并注意口渴、多飲、多尿現(xiàn)象,有無脫水征象,如皮膚干燥、彈性低。術(shù)后前3 d每天早晚各檢查電解質(zhì)1次,必要時隨機加查電解質(zhì),了解有無尿崩癥及電解質(zhì)紊亂,正常后改為每天1次,以便動態(tài)觀察。一旦發(fā)生尿崩癥,立即通知醫(yī)生,配合醫(yī)生進(jìn)行血生化指標(biāo)檢測,遵醫(yī)囑給予口服雙氫克尿噻、彌凝片,或肌肉注射長效尿崩停藥物,必要時遵醫(yī)囑予垂體后葉素稀釋后緩慢靜脈輸注或泵入。本組22例于術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)了尿崩癥,遵醫(yī)囑給予抗利尿激素治療,并及時檢查電解質(zhì),及時糾正異常電解質(zhì),靜脈補液,鼓勵病人少量多次飲水,多食含鉀、鈉高的食物,如咸菜、橙汁、香蕉等,血糖高者予糖尿病飲食,以免血糖過高產(chǎn)生滲透性利尿,使尿量增加。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充1%氯化鈉或予口服補液鹽以保持電解質(zhì)平衡,3 d左右尿崩癥狀均得到控制。

2.3.2 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏多因手術(shù)撕裂蛛網(wǎng)膜所致[5]。其危險性在于因鼻漏致逆行性顱內(nèi)感染,常發(fā)生于術(shù)中,早期癥狀不明顯,多在拔出鼻腔填塞物后加重。病人回病房后對鼻腔滲出情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察,包括觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色及有無活動性出血。若術(shù)后鼻腔分泌物增多、顏色變淡紅色甚至清亮無色,提示有腦脊液鼻漏的發(fā)生。如無色、味稍咸、透明液,應(yīng)考慮腦脊液的可能,可作分泌物生化檢查,若糖含量低于血糖值即可確診。如確診為腦脊液漏病人應(yīng)絕對臥床休息,抬高床頭30°～60°,減輕顱腔內(nèi)壓力,以利于顱底組織緊貼切口,減少腦脊液外漏,繼續(xù)嚴(yán)密觀察并記錄腦脊液的量、性質(zhì)及顏色。禁止用手及物品去挖、堵塞鼻腔,禁止用力咳嗽、屏氣,保持大便通暢,延長臥床時間,同時遵醫(yī)囑使用脫水藥物以降低顱內(nèi)壓及有效足量的抗生素預(yù)防感染。加強床邊巡視,耐心回答病人疑問,多與病人溝通,使其情緒穩(wěn)定。對愈合不理想者可配合腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管引流出腦脊液,以降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)傷口愈合[6],但引流量不宜過多,避免引起低顱壓。同時還要注意室溫變化,不要過度增減衣被,預(yù)防感冒。

2.3.3 鼻出血 鼻出血是常見并發(fā)癥,出血過多,可引起休克,甚至死亡,并存在顱內(nèi)感染的風(fēng)險。必須仔細(xì)觀察病情,綜合分析,正確判斷,積極有效地防治鼻出血。避免各種用力動作,以免加重鼻出血。協(xié)助病人取半臥位,以避免血液通過漏道流入顱腔。出血量不多者清除口鼻腔分泌物后迅速用浸有鹽酸腎上腺素或3%過氧化氫或凝血質(zhì)的無菌棉片塞入鼻腔止血。鼻部冰囊冷敷,冷敷時要注意局部皮膚顏色及病人感覺,如有變色或麻木感時,立即停止冰敷。出血較多者立即采用前后鼻孔栓塞術(shù)。如出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)采取平臥位,并按休克急救處理。如鼻腔分泌物為血性則是傷口滲血,輕者不做處理。若是活動性出血應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時處理：①做好病人的心理工作,消除緊張、恐懼情緒;②前額敷冰袋,予鼻腔重新填塞紗條,并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,警惕傷口出血流入顱腔內(nèi)及氣顱的發(fā)生;③必要時經(jīng)內(nèi)鏡探查并止血處理。本組有2例病人發(fā)生術(shù)后鼻出血,經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)探查均為黏膜破損,予鼻腔重新填塞后治愈。

2.3.4 高熱 垂體腺瘤切除后下丘腦功能受損引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,導(dǎo)致高熱。術(shù)后持續(xù)觀察熱型及持續(xù)時間,發(fā)熱時慎用冬眠藥物,以防引起意識障礙。慎用安乃近以防引起電解質(zhì)紊亂。主要以物理降溫為主,可適當(dāng)輔以藥物降溫,如予頭枕冰袋或冰帽,控制體溫在37℃以下,防止增加機體耗氧。一旦體溫超過38.5℃,即給予冰毯或全身體表大血管處置冰塊等,必要時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用冬眠合劑或其他降溫藥、地塞米松等激素類藥物。

2.4 出院指導(dǎo) ①遵醫(yī)囑服用藥物,指導(dǎo)垂體功能低下及無功能腺瘤病人的各種激素替代療法,向病人及家屬說明溴隱停等藥物的作用、用藥方法、注意事項和不良反應(yīng)。②指導(dǎo)病人及家屬觀察記錄尿量,告知尿崩癥的觀察方法,出現(xiàn)尿崩時可予口服彌凝片,如效果不佳應(yīng)及時到醫(yī)院就診。精神差時到醫(yī)院檢查復(fù)查。出現(xiàn)性欲降低、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)等情況時到醫(yī)院復(fù)查激素水平。未生育的女性病人待激素水平達(dá)正常并穩(wěn)定,經(jīng)醫(yī)生允許方可受孕。③加強營養(yǎng),多食新鮮高蛋白的食物,增加體質(zhì)。根據(jù)尿量補充鈉鹽。血糖高者行糖尿病飲食。④注意保暖,避免感冒,術(shù)后1月內(nèi)禁止用力擤鼻涕、打噴嚏及各種用力動作,保持大便通暢,以免發(fā)生感染及并發(fā)鼻出血或腦脊液鼻漏。如有清亮腦脊液流出或發(fā)生鼻出血時,不要驚慌,應(yīng)及時就診。⑤血糖不正常者隨時檢測尿糖、血糖及尿量變化,并堅持藥物及飲食療法。⑥囑病人定期復(fù)查,包括復(fù)查時間和復(fù)查內(nèi)容。對于腫瘤位于鞍上與鞍隔粘連者,腫瘤極有殘留可能,術(shù)后常規(guī)3個月后復(fù)查顱腦M RI。

總之,經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點,因其手術(shù)入路深、解剖復(fù)雜,腫瘤及其周圍與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切,仍有一定風(fēng)險,如可出現(xiàn)尿崩、鼻出血、顱內(nèi)感染等。加強對病人手術(shù)前后的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥、減少住院日、促進(jìn)病人早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

[1]王征.經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2006,15(1)：61-62.

[2]李子榕,馬玉芬,呂海瑛,等.1例水電解質(zhì)紊亂誘發(fā)垂體瘤術(shù)后癲癇大發(fā)作患者的急救與護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2005,21(11B)：59-60.

[3]高潔.導(dǎo)尿管氣囊壓迫單側(cè)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切口及其護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(2)：57-58.

[4]王文芳,吳欣娟,徐德生.41例經(jīng)口鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后尿崩癥的觀察[J].中華護(hù)理雜志,1995,30(12)：711-713.

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[6]張阿蘭,劉宗瓊,葛愛莉,等.垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(14)：1130-1132.

N ursing care of patients undergoing transnasal sphenoidal sinus pathway pituitary adenoma resection

He Jiangming,Zhu Songhui(Xiangya Hospital of Zhongnan University,Hunan 410008 China)

1009-6493(2010)1A-0057-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.027

何江明(1983—),女,遼寧人,護(hù)士,本科,從事神經(jīng)外科護(hù)理工作,工作單位：410008,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院;朱松輝工作單位：410008,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。

2008-12-19;

2009-10-27)

(本文編輯 李亞琴)