預(yù)防低分子肝素鈣皮下注射發(fā)生瘀斑方法的探討

姜國(guó)榮

(北京市順義區(qū)婦幼保健院內(nèi)科 北京 101300)

低分子肝素鈣具有抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓形成的作用,廣泛應(yīng)用于臨床,但是,經(jīng)腹壁皮下注射引起的皮下瘀斑問(wèn)題是困擾醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)難題,許多學(xué)者進(jìn)行了注射方法的探討與改進(jìn),認(rèn)為以下幾項(xiàng)內(nèi)容影響皮下瘀斑的形成:注射角度、壓迫時(shí)間、針頭是否帶入藥液、是否用空氣封堵注射器乳頭和針頭,防止藥液溢出[1～4]。我們采用信封隱藏隨機(jī)的抽樣方法,隨機(jī)分為4組,采取4種方法注射并對(duì)出現(xiàn)瘀斑情況進(jìn)行了觀察與總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月至2008年10月,住院患者240例,注射次數(shù)各組均為840次,其中男123例,女117例,年齡(60±12.57)歲,冠心病118例,腦梗死96例,TIA(短暫腦缺血發(fā)作)26例。入選病例均均符合以下條件:(1)用藥前血小板計(jì)數(shù),凝血四項(xiàng)結(jié)果均正常;(2)入院后未使用溶栓藥物;(3)低分子肝素鈣皮下注射5000IU/12h,2次/d,共7d。

1.2 方法

選用同一廠家(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)生產(chǎn)的低分子肝素鈣,分子量5000IU,規(guī)格0.5mL/支。配套1mL注射器。將影響皮下瘀斑產(chǎn)生的幾種因素分為:(1)擦去針頭藥液;(2)壓迫時(shí)間長(zhǎng)短;(3)注入空氣封堵注射器乳頭和針頭3個(gè)步驟。所有注射均采用垂直注射法然后與上述步驟分別組合,注射部位于患者腹壁左右交替注射,每次注射點(diǎn)之間距離不小于2cm。每組均為840次注射,共注射3360次。注射方法:A垂直注射＋擦去針頭藥液＋注入空氣封堵注射器乳頭和針頭＋輕按1min;B垂直注射＋擦去針頭藥液＋注入空氣封堵注射器乳頭和針頭＋輕按3min;C垂直注射＋擦去針頭藥液＋輕按1min;D垂直注射＋輕按1min。比較AB、AC、CD之間出現(xiàn)瘀斑的差異。

表1 A組與B組間皮下瘀斑出現(xiàn)情況比較分析表[n(%)]

表2 A組與C組間皮下瘀斑出現(xiàn)情況比較分析表[n(%)]

表3 C組與D組間皮下瘀斑出現(xiàn)情況比較分析表[n(%)]

1.3 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

固定1名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作,嚴(yán)格執(zhí)行不同的注射方法,注射12h后觀察皮下瘀斑出現(xiàn)的情況,忽略瘀斑大小的判斷,只要出現(xiàn)瘀斑即為陽(yáng)性結(jié)果。

1.4 總療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制:瘀斑出現(xiàn)指數(shù)≤10%。顯效:瘀斑出現(xiàn)指數(shù)＞10%,≤30%。有效:瘀斑出現(xiàn)指數(shù)＞30%,≤50%。無(wú)效:瘀斑出現(xiàn)指數(shù)＞50%以上。

2 結(jié)果(表1,表2,表3)

3 討論

3.1 “ 垂直注射”是多數(shù)學(xué)者的共識(shí)[4～5]

我們通過(guò)實(shí)踐也體會(huì)到它既能減少皮下瘀斑,又能減輕患者的疼痛。但是,通過(guò)我們的實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)垂直注射法的理論有以下方面與實(shí)際工作脫節(jié):正規(guī)的皮下注射應(yīng)該是進(jìn)針后左手固定針?biāo)?右手抽回血,推注藥液。但是,低分子肝素鈣注射時(shí)要左手捏起皮膚不松手,右手注射,如果嚴(yán)格按正規(guī)操作,應(yīng)該2個(gè)人完成,實(shí)際工作中,只有1名護(hù)士操作,所以,要反復(fù)實(shí)踐動(dòng)作要領(lǐng),才能保證注射的效果。要注意的問(wèn)題:(1)垂直注射時(shí)應(yīng)左手捏起腹壁皮膚,右手持針垂直刺入,右手抽回血,右手推注藥液,左手始終不能松開(kāi)皮膚。在實(shí)際工作中,許多護(hù)士在垂直進(jìn)針的同時(shí)即將左手松開(kāi)。（2）抽回血的步驟不能省略,有的護(hù)士由于右手動(dòng)作不熟練,會(huì)將抽回血的環(huán)節(jié)省去或只有動(dòng)作,沒(méi)有真正將針?biāo)ɑ爻?。我們?cè)谧⑸鋾r(shí),有1例患者抽到了回血,即刻將針頭拔出,更換注射部位。

3.2 “注射器中抽入空氣,注射前彈至上方,注射完畢封堵注射器乳頭及針頭的方法”不是減少皮下瘀斑的關(guān)鍵所在。這一步驟在臨床操作中比較繁瑣,而且,由于肉眼的誤差,所吸入的空氣量很難精確,所以,將此步驟省略。

3.3 “ 擦去注射器針頭沾帶的藥液”是減少皮下瘀斑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

注射器在吸入藥液及注射前排氣不當(dāng),藥液會(huì)附著于針頭表面,注射時(shí)帶入針眼,則針眼處血管滲血,導(dǎo)致局部皮膚瘀斑[6]。如何擦去針頭上的藥液,我們認(rèn)為用干棉簽不符合無(wú)菌原則,所以我們采用如下方法:注射前用棉簽沾少許75%酒精擦拭針頭,待干后注射。

3.4 注射完畢后針眼處輕壓1min與輕壓3min所產(chǎn)生瘀斑數(shù)量無(wú)顯著差異(P＞0.05)

通過(guò)研究認(rèn)為對(duì)于無(wú)凝血功能障礙的患者,輕壓1min即可保證效果。按壓1min,能縮短皮下注射低分子肝素鈣的時(shí)間,提高護(hù)士的工作效率。多數(shù)學(xué)者根據(jù)血液凝固需3～5min的理論,主張若無(wú)凝血功能障礙,一般應(yīng)壓迫3min[5]。在實(shí)際工作中,一個(gè)病區(qū)可能會(huì)有多個(gè)注射低分子肝素鈣的患者,如果每位患者需要按壓3min,很難保證。如果讓家屬協(xié)助,由于受其文化水平、責(zé)任心的影響也不易施行。我們的做法是:注射完畢用棉簽輕按針眼,指導(dǎo)患者或家屬掌握力度,然后從1數(shù)到60,即可停止按壓。此方法通俗易掌握。

3.5 “腹壁皮膚垂直注射＋擦去針頭藥液＋輕壓1min”是適合臨床工作的最佳組合

此組合既能有效減少皮下瘀斑又簡(jiǎn)便易行。

3.6 注重患者的心理護(hù)理

由于注射部位及方法的特殊性,患者有緊張與恐懼心理,應(yīng)做好解釋工作,穩(wěn)定病人的情緒。

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