重組人腦鈉肽對失代償心力衰竭患者血流動力學、腎功能和腎素系統(tǒng)的影響比較

吳小慶,孫鑄興,王 強,張?，?高運來,王如興,王雁娟

本研究應(yīng)用重組人腦鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide,rhBNP)靜脈注射治療失代償心力衰竭患者,并與硝酸甘油、多巴酚丁胺作比較,觀察患者心腎功能及血流動力學的變化,以及對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象均為失代償性心力衰竭伴有輕中度腎功能不全住院患者,將患者隨機分成 A、B、C 3組。A組:12例,男7例,女5例,平均年齡 55±4(47～72)歲,B組:15例,男10例,女5例,平均年齡 56±4(47～75)歲,C組:15例,男9例,女6例,平均年齡54±5(46～75)歲。

1.2 研究方法 (1)各組給藥方案。A組:標準治療+rhBNP凍干粉針劑,靜脈微泵注射,維持 48 h。B組:標準治療+硝酸甘油,微泵靜脈注射,維持48 h。C組:標準治療+多巴酚丁胺,微泵靜脈注射,維持48 h。(2)所有患者均常規(guī)行X線胸片、心電圖、超聲心動圖、肝腎功能、電介質(zhì)、血漿BNP測定。A組同時放置Swan-Ganz漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測。3組在治療前、治療后24、48 h分別抽血查血漿腎素活性(plasma renin activity,PRA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AT-Ⅱ)、血漿醛固酮(aldosterone,ALD)、腎肌酐清除率、電介質(zhì)、計算24 h尿量,測定患者的心功能,進行比較。(3)生物試劑及檢測。rhBNP采用成都諾地康生物制藥公司生產(chǎn)的基因重組人腦利鈉肽凍干粉針劑,規(guī)格0.5 mg/支,批準文號:藥準 20060301。(4)超聲心動圖檢查測定患者的左室射血功能變化。(5)腎功能評估以腎肌酐清除率為指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況比較 3組患者的年齡、性別、血壓、心率、心功能、腎肌酐清除率、血BNP值差異均未見明顯統(tǒng)計學意義。

2.2 A組患者的血流動力學變化 A組患者應(yīng)用rhBNP后各時間點患者的中心靜脈壓、右心房壓、肺毛細血管楔壓均較用藥前有所下降,差異有統(tǒng)計學意義(表1),以肺毛細血管楔壓下降最為明顯(P＜0.01)。12例患者在應(yīng)用rhBNP時患者血壓偏低,收縮壓波動在97～88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,舒張壓波動在63～54 mmHg之間,平均血壓為91.5/58.6 mmHg,應(yīng)用 rhBNP后血壓未見進一步的下降,在24h后血壓有輕度上升,平均血壓為97.0/63.2 mmHg,用藥前后比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。用藥后患者心率逐步下降,12 h后降至(84±7)次/min。用藥后患者氣急改善、血氧飽和度均有不同程度的改善。

表1 不同時間應(yīng)用rhBNP后患者的CVP、RAP及PCWP的變化(±s)

表1 不同時間應(yīng)用rhBNP后患者的CVP、RAP及PCWP的變化(±s)

注:rhBNP:重組人腦鈉肽;CVP:中心靜脈壓;RAP:右房壓;PCWP:肺動脈鍥嵌壓。與用藥前比較。*P＜0.05,#P＜0.01

時間(h) CVP(mmHg) RAP(mmHg) PCWP(mmHg) BP(mmHg) HR(次/min)使用前 14.5±2.7 14.7±2.4 50±8 92±5/59±3 115±13 30 12.3±1.8 12.3±2.1 41±7# 91±5/57±3 1 11.6±2.1* 12.2±2.0 38±6 92±5/58±3 102±9*3 10.4±1.7 10.6±1.8# 35±6* 91±5/60±3 93±6*6 9.7±1.6 10.1±1.7 31±5 93±5/61±4 12 9.3±1.4# 9.6±1.5* 31±6 94±6/63±4 84±7*24 9.5±1.5 9.7±1.6 28±5* 97±5/63±3 85±6 48 9.6±1.6 9.8±1.7 31±5 98±7/62±5 83±6

2.3 3組患者的心功能和肌酐清除率及尿量比較 用藥后48 h內(nèi)3組患者的心功能、肌酐清除率及尿量短期內(nèi)均有明顯的改善。在用藥前與用藥后48h比較均有明顯差異(P＜0.05)。但3組患者間橫向比較無明顯差異(P＞0.05)。

2.4 三組患者的腎素、血管緊張素、醛固酮變化及比較 A組患者的PRA和A LD均有明顯下降,24 h時下降明顯(P＜0.01),48 h時繼續(xù)下降,與24 h時比較有明顯差異(P＜0.05)。而AT-Ⅱ在24 h時有較明顯上升(P＜0.05),而48 h時則又下降,回復到用藥前水平。B組患者PRA和ALD變化不大,無統(tǒng)計學差異,AT-Ⅱ24 h時有明顯上升(P＜0.01)。

C組患者 PRA和ALD有輕度上升,但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),AT-Ⅱ 24 h時有明顯上升(P＜0.05)。3組患者組間比較,A組PRA和A LD有明顯的下降,而B組和C組則變化不大,3組相比有明顯差異(P＜0.01)。

3 討 論

筆者比較強心藥物多巴酚丁胺、血管擴張藥硝酸甘油和腦鈉肽對患者心功能、血流動力學和RAAS的影響。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用rhBNP后患者的PCWP迅速下降,主要發(fā)生在應(yīng)用后的1 h以內(nèi),與文獻報道相符。隨著患者的心功能好轉(zhuǎn),患者的腎功能也隨之好轉(zhuǎn)。

腦鈉肽靜脈輸注對腎功能的影響各家報道不一[1,2],爭議較大[3-5]。本研究顯示,在伴有輕度腎功能不全的心力衰竭患者在應(yīng)用腦鈉肽靜脈輸注后,短期內(nèi)腎功能有改善。還發(fā)現(xiàn)在心衰患者靜脈注射rhBNP24h后患者的PRA及ALD均出現(xiàn)了明顯下降,而且一直持續(xù)到48 h后,同時患者的心功能有所好轉(zhuǎn)。而多巴酚丁胺組和硝酸甘油組心功能雖然也有好轉(zhuǎn),但PRA與A LD卻變化不大。3組之間的PRA和ALD變化有明顯差異(P＜0.01)。

筆者在治療失代償性心力衰竭患者時應(yīng)用國產(chǎn)rhBNP、硝酸甘油和多巴酚丁胺靜脈注射以改善患者的心腎功能,發(fā)現(xiàn)盡管3組患者經(jīng)治療后的心腎功能均有好轉(zhuǎn),24 h尿量有所增加,但對PRA和ALD的影響是完全不同的。

[1]Taylor JA,Christenson RH,Rao K,et al.B-type natriuretic peptide and N-terminal pro B-type natriuretic peptide are depressed in obesity despite higher left ventricular end diastolic pressures[J].Am Heart J,2006,152(6):1071-1076.

[2]Wang DJ,Dowling TC,Meadows D,et al.Nesiritide does not improve renal function in patients with chronic heart failure and worsening serum creatinine[J].Circulation,2004,110(12):1620-1625.

[3]Owan TE,Chen HH,Frantz RP,et al.The effects of nesiritide on renal function and diuretic responsiveness in acutely decompensated heart failure patients with renal dysfunction[J].J Card Fail,2008,14(4):267-275.

[4]Miller WL,Kurien S,Warfield KT,et al.Lack of association between worsening renal function and mortality in heart failure patients treated with nesiritide[J].Int J Cardiol,2008,126(2):234-239.

[5]Sackner-Bernstein JD,Skopicki HA,et al.Risk of worsening renal function with nesiritide in patientswith acutely decompensated heart failure[J].Circulation,2005,111(12):1487-1491.