合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在老年患者中的防范效應(yīng)

葛劍力,翟曉波,邵 莉,張 華

2000年,全球步入老齡化社會,并帶來一系列社會問題。美國的一項人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),65歲以上老年人群中,90%的人每周至少使用1種藥物,40%的人每周至少使用5種以上的藥物,12%的人每周至少使用10種以上的藥物[1～3]。我國也存在同樣的狀況[4]。在老年人使用藥物過程中,不可避免出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng),即藥物不良事件(adverse drug events,ADEs),它是指與用藥相聯(lián)系的損害,常見于使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥物、H2受體阻滯劑、高血壓藥物等,其程度從出現(xiàn)皮疹至死亡不一。對于老年人,隨著年齡增長,出現(xiàn)體內(nèi)藥物吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變,服藥依從性差,服藥的判斷能力下降等,導致該人群中ADEs發(fā)生呈逐年上升趨勢。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system,PASS)正是在這樣的背景下開發(fā)的,它作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的組成部分,嵌入醫(yī)生工作站,動態(tài)觀測醫(yī)囑實施,實時監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。盡管已經(jīng)有一些相關(guān)研究對老年人群的處方質(zhì)量及ADEs的發(fā)生狀況進行監(jiān)測和統(tǒng)計,但對于如何減少老年人群ADEs的發(fā)生率,提高老年人群的醫(yī)療安全,最大限度的降低由此帶來的致病率及致死率的信息是極其有限的。本研究旨在探討PASS在老年人群中的臨床運用效應(yīng)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院老年醫(yī)學科和消化內(nèi)科2007年7月1日至2009年7月1日收治的所有老年患者(＞65歲)為研究對象。在老年醫(yī)學科中,2007年7月1日至2008年6月30日為第一階段,不使用PASS干預;2008年7月1日至2009年6月30日為第二階段,使用PASS干預治療。在消化內(nèi)科中,在兩個階段皆不使用PASS干預治療。

本課題采用的PASS由四川美康公司與美國第一數(shù)據(jù)庫共同開發(fā),采用計算機數(shù)據(jù)庫組織原理和技術(shù),將美國第一數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)權(quán)威的藥學專著《新編藥物學》中的相關(guān)學科知識進行信息標準化處理,對臨床藥物使用進行實時監(jiān)測[5,6]。

1.2 ADEs的判定和分類 對于每一個可能的ADEs,均由一名臨床醫(yī)生和一名藥師根據(jù) Naranjo評分表單獨進行評判(當總分≥5分判斷為一次ADEs)[7]。根據(jù)其是否可預防、嚴重程度進行分類。

與以下藥物治療錯誤有關(guān)的ADEs被判定為一個可防范的ADEs:(1)對于患者的基礎(chǔ)疾病,所用藥物無適應(yīng)證或為禁忌證;(2)對于患者的年齡、體重或疾病狀態(tài),給藥劑量、途徑或頻率不恰當;(3)沒有進行所需的治療、藥物監(jiān)測或其他必要的實驗室檢查;(4)有已知的藥物過敏或藥物反應(yīng)史;(5)與藥物相互作用有關(guān)聯(lián);(6)達到中毒的血漿藥物濃度;(7)存在患者依從性不良[8]。

根據(jù)患者的主觀感受、是否影響治療進程及對健康所造成的客觀后果可將ADEs按程度分為3種:(1)輕度,指不需要治療,無明顯并發(fā)癥;(2)重度,指出現(xiàn)下列情況之一者:延長住院時間、終身或嚴重殘疾、危及生命等;(3)中度,為介于輕度和重度之間的事件[8,9]。

當判定ADEs的存在與否、可否防范、嚴重程度上出現(xiàn)分歧的時候,兩位醫(yī)師進行討論,達成一致。如不能達成一致,請第三位臨床醫(yī)生或藥師進行評判,做出結(jié)論。對于這種方式評價的一致性,采用Kappa統(tǒng)計進行評估。Kappa統(tǒng)計分值在0.6～0.8之間說明評價結(jié)果比較可靠,在0.8～1.0之間說明評價結(jié)果十分可靠[8,9]。

1.3 數(shù)據(jù)收集 通過醫(yī)師查閱出院病史中的各項記錄、交接班記錄、病例討論記錄、自愿報告等4個途徑,以患者治療出現(xiàn)新的主訴、異常改變的癥狀和體征、用藥前后出現(xiàn)的各項生理指標等的改變?yōu)樾盘枴Ｅ袛?、收集ADEs,記錄發(fā)生ADEs患者的基本情況,并填寫登記表。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS12.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,進行數(shù)據(jù)處理及分析。計量資料正態(tài)分布以±s表示,“住院時間”偏態(tài)分布,以中位數(shù)±四位分數(shù)間距表示。組間率或構(gòu)成間的差異、以及住院時間和住院費用等的差異用 χ2檢驗,不同人員ADEs判別的一致性差異用 Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2007年7月1日至2008年6月30日的第一階段,老年醫(yī)學科收集住院患者(＞65歲)237例,消化內(nèi)科收集住院患者828例,包括原住院患者、新住院患者及轉(zhuǎn)科患者。第二階段,老年醫(yī)學科收集患者267例,消化內(nèi)科收集患者 840例。所有患者均符合入選標準。入選患者給予病情、年齡、性別、住院時間、用藥種類等分層因素分析,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05;表1)。

2.2 ADEs的發(fā)生率 研究期間,老年醫(yī)學科共鑒定ADEs 180例,在PASS干預治療前后,ADEs及可預防的ADEs的發(fā)生率均有所下降,并且差異具有統(tǒng)計學意義,而消化內(nèi)科鑒定ADEs 130例,兩階段的ADEs及其可預防事件的發(fā)生率相近,無統(tǒng)計學差異(P＞0.05;表2)。

本研究中對于評價ADEs是否存在,Kappa統(tǒng)計分值為 0.84,對于是否可以防范和嚴重程度,Kappa統(tǒng)計分值分別為0.80和0.60。

2.3 ADEs的分布 由表3可見老年醫(yī)學科及消化內(nèi)科研究期間鑒定的ADEs的輕中度及重度事件的分布情況。在兩階段中,不同分科中的可預防ADEs都以重度事件所占比例為多。在第二階段,老年醫(yī)學科共68例ADEs,輕中度ADEs中25.9%可防范,重度ADEs中40.0%可防范;在消化內(nèi)科,前者51.2%可防范,后者57.1%可防范。提示程度越是嚴重的ADEs越有可能被預防。

表1 入選對象的基本情況

表 2 兩個科室 ADEs的發(fā)生率(n,%)

表 3 兩個科室 ADEs分布

2.4 ADEs的嚴重程度 老年醫(yī)學科通過使用PASS干預治療后,重度可預防ADEs的發(fā)生率明顯下降(P＜0.01);消化內(nèi)科兩階段均未使用PASS干預,重度ADEs的發(fā)生率無顯著變化(P＞0.05;表4)。

表 4 兩個科室ADEs的嚴重程度(n)

2.5 可預防ADEs對于住院時間、住院費用的影響老年醫(yī)學科89例可預防的ADEs平均住院時間和平均住院費用在使用PASS前后均有統(tǒng)計學意義差異(P＜0.05)。消化內(nèi)科71例可預防的ADEs平均住院時間和平均住院費用兩階段數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05;表5)。

3 討 論

老年人發(fā)生ADEs的原因是多方面的,主要在于:(1)藥物劑量過大;(2)生命器官的功能儲備減少;(3)多病性的多種藥物合用治療;(4)診斷錯誤;(5)依從性差;(6)潛在疾病的影響;(7)老年人肝臟、腎臟代謝、排泄功能降低等。其中大部分是導致ADEs,特別是可預防性ADEs的直接原因。本課題就此探討了我院老年患者(年齡＞65歲)的ADEs發(fā)生狀況。結(jié)果顯示,在老年醫(yī)學及消化內(nèi)科,兩年內(nèi)共監(jiān)測到ADEs事件分別為180及130例,未使用PASS干預的狀態(tài)下,ADEs的發(fā)生率為6.8%～47.3%,可預防ADEs的發(fā)生率為3.8%～29.5%,遠遠高于非老年人群(非老年人群ADEs及可預防ADEs發(fā)生率分別為2.8%及1.58%)[10]。當然,相對于疾病較單一的消化內(nèi)科,老年醫(yī)學科中的患者由于基礎(chǔ)疾病較多,相對使用藥物種類增多,研究人群中的ADEs發(fā)生也更頻繁。這也從側(cè)面輔證了老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的易患因素。

表5 兩個科室住院時間和住院費用

有數(shù)據(jù)顯示,在美國,平均每年要耗費1360億美元用于與藥物有關(guān)的疾病。一次ADE可導致費用增加約2529美元,延長住院時間約2.2 d。一次可預防的ADE,則將導致費用增加約4685美元,延長住院時間4.6 d。可見可預防的ADEs不僅在嚴重程度上,而且在花費及住院時間上具有更大的危害性,對家庭、社會及醫(yī)療單位造成極大的影響[11]。所以,如何降低可預防性ADEs是值得重視的。本研究監(jiān)測到ADEs中有53.6%～62.6%的事件可預防,經(jīng)過介入干預后,老年醫(yī)學科ADEs發(fā)生率降至25.5%,可預防的ADEs發(fā)生率降低22.4%。由此可見,PASS的使用可顯著降低ADEs,尤其是可預防事件。特別值得注意的是,在可預防事件中,輕、中度ADEs 25.9%可防范,重度ADEs 40.0%可防范,提示越是嚴重的ADEs越可以防范,這為臨床使用干預手段,預期降低可預防ADEs提供了有力的依據(jù)。對兩個分科、不同階段內(nèi)發(fā)生可預防ADEs患者的住院時間及住院費用的統(tǒng)計顯示,老年醫(yī)學科干預治療組的住院時間平均縮短約40 d,住院費用減少44816元。換而言之,如果對于老年醫(yī)學科第一階段70例可預防事件進行干預治療,將縮短住院時間2800 d,減少住院費用3137150元。這將帶來臨床效益及社會經(jīng)濟效益的雙豐收。

本文分析了老年患者中ADEs的發(fā)生現(xiàn)狀、分布特點、及防范特征。探討了院內(nèi)使用PASS,為采取干預措施降低老年患者的住院費用、住院時間及病死率提供了科學依據(jù)。預防措施則以臨床PASS為基礎(chǔ),同時加強臨床醫(yī)師及臨床藥師的責任感、警惕心,協(xié)同工作,實時監(jiān)測ADEs、及時采取更正措施。但本研究的結(jié)果還具有一定的局限性,即隨機選取了老年醫(yī)學科及消化內(nèi)科的老年患者,雖然在年齡分層、藥物種類等基本相等,但由于科室間患者的疾病種數(shù)不同,所以采集的數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚,同時影響結(jié)果。同時未涉及到數(shù)量巨大的門診老年患者,故有待進一步探討門診、住院患者之間不良反應(yīng)的構(gòu)成差別,及對于門診老年患者醫(yī)療安全監(jiān)控的有效措施。同時PASS作為軟件本身,有一定的滯后性,在數(shù)據(jù)的完整性、準確性和及時性上還需不斷完善。臨床使用數(shù)據(jù)提示,目前的系統(tǒng)可能存在誤報警、漏診等使用隱患[6,12],導致臨床醫(yī)師接到警示后,采用措施不及時或不恰當,從而降低其使用的有效率。目前筆者和藥劑科已經(jīng)成功研發(fā)了更加智能化的用藥監(jiān)測軟件,將患者的具體信息,如年齡、肌酐清除率等數(shù)據(jù)有機結(jié)合,進一步提升監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性及特異性,提高使用效率,加強警示監(jiān)測及實施效率。降低老年人群中的可預防性ADEs發(fā)生率,將是臨床醫(yī)療必然的研究方向。

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