剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)75例臨床體會

李潤先,陽茂春

(四川省中江縣婦幼保健院 618100)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)生率占子宮肌瘤的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～0.5%[1]。由于晚婚、高齡分娩婦女增多,妊娠合并子宮肌瘤有明顯上升趨勢,近年來已有文獻報道行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性和可行性。本院在行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行直徑4～10cm子宮肌瘤剔除術(shù)75例,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2000年 1月至 2008年6月在本院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)75例作為研究組,以同期妊娠無子宮肌瘤行單純剖宮產(chǎn)術(shù)75例作為對照組。研究組年齡24～42歲,孕周 36～41+2周;初產(chǎn)婦 37例,經(jīng)產(chǎn)婦38例。對照組年齡21～37歲,孕周35+～41周;初產(chǎn)婦40例,經(jīng)產(chǎn)婦35例。所有病例術(shù)前均無嚴重內(nèi)、外科合并癥及凝血功能障礙。兩組患者平均年齡、平均孕周、剖宮產(chǎn)指征等相關(guān)因素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者年齡、孕周及剖宮產(chǎn)指征比較

1.2 子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)時間和部位 孕前發(fā)現(xiàn)1例;孕期發(fā)現(xiàn)38例,其中孕早期26例,孕中期8例,孕晚期4例;剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)現(xiàn)36例。子宮肌瘤位于子宮前壁45例,其中位于子宮前壁橫切口下方4例,位于子宮前壁橫切口上方37例,正位于子宮前壁橫切口4例;位于子宮后壁30例。肌壁間子宮肌瘤41例,漿膜下子宮肌瘤34例,

1.3 手術(shù)方法 研究組中70例、對照組中72例剖宮產(chǎn)手術(shù)操作均采用經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口,子宮下段橫切口;研究組中5例、對照組中3例因有剖宮產(chǎn)史,前次剖宮產(chǎn)為下腹縱切口,故采用下腹縱切口,子宮下段橫切口。研究組術(shù)中見直徑4～6cm子宮肌瘤58例,直徑7～9cm子宮肌瘤15例,直徑10cm子宮肌瘤2例;單發(fā)性子宮肌瘤61例,多發(fā)性子宮肌瘤14例,最多為3個。研究組先行剖宮產(chǎn)術(shù),除子宮肌瘤需經(jīng)切口處切除外,先縫合子宮切口再剔除子宮肌瘤。剔除子宮肌瘤方法與非孕期子宮肌瘤剔除術(shù)相同,先用縮宮素20u加生理鹽水6mL,于子宮肌瘤周圍及基底部注射后剔除子宮肌瘤,但不在闊韌帶處用止血帶,如果是宮體上的子宮肌瘤,宜用直切口[2],在瘤體上縱形切口直達瘤核,鈍性分離將瘤體剝除,切口不宜過大,以能剝離剔除子宮肌瘤即可?？p合前不宜切除過多肌壁組織,以避免子宮復(fù)舊后造成子宮偏小?；撞靠p扎后間斷“8”字縫合關(guān)閉瘤腔,連續(xù)褥式縫合切口,縫合時一定不能留死腔。如果子宮肌瘤位于子宮前壁切口下方和上方近切口處時不必另行切口,可直接從切口緣分離瘤體,縫合時采用納鞋底的方法,全層間斷錯開縫合瘤腔,再縫合子宮切口。兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)操作及麻醉方式無明顯差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)操作時間、出血量、應(yīng)用縮宮素量等指標(biāo)比較研究組平均手術(shù)時間為(78±30)min,失血量為(320±60)mL;對照組手術(shù)時間為(50±15)min,出血量為(220±70)mL。研究組手術(shù)操作時間比對照組長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組失血量,應(yīng)用縮宮素量,術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組手術(shù)操作時間、出血量等指標(biāo)比較)

表2 兩組手術(shù)操作時間、出血量等指標(biāo)比較)

指標(biāo)術(shù)操作時間(中出血量(mL研究組 對照組 t P手min)78.0±30.0 50.0±15.0 48.635＜0.05術(shù))320.0±60.0 220.0±70.0 5.946 ＞0.05術(shù)中縮宮素量(u)30.2±1.5 20.5±1.2 2.644＞0.05術(shù)后縮宮素量(u)30.3±1.3 28.2±1.5 2.331＞0.05術(shù)前血紅蛋白(g/L)120.0±18 120.0±12 0.967＞0.05術(shù)后血紅蛋白(g/L)105.0±16 110.0±13 1.673＞0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后體溫恢復(fù)時間(＜37.5℃)、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)后42d復(fù)查惡露干凈時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d

指標(biāo) 研究組 對照組 t P體溫恢復(fù)時間 3.0±0.7 2.8±0.6 3.461＞0.05恢復(fù)肛門排氣時間 1.5±0.6 1.3±0.5 2.745＞0.05術(shù)后住院天數(shù) 5.0±2.0 5.0±1.8 4.564＞0.05惡露干凈時間 34.0±6 30.0±4 4.367＞0.05

2.3 子宮肌瘤剔除情況 術(shù)中見單發(fā)性子宮肌瘤61例,多發(fā)性子宮肌瘤14例,子宮肌瘤直徑4～10cm大小不等。術(shù)后剔除標(biāo)本均送病理檢查證實為子宮平滑肌瘤,其中黏液性變2例,囊性變3例。

3 討 論

妊娠合并子宮肌瘤多于妊娠期超聲檢查時及剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)現(xiàn)[3]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升,在剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤較以往有所增加。剖宮產(chǎn)術(shù)時是否剔除子宮肌瘤,存在贊同和反對兩種意見。前者認為剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)可避免第2次手術(shù)給患者帶來的痛苦和增加的經(jīng)濟負擔(dān);而后者認為妊娠期子宮肌瘤軟化,與周圍組織界線不清,使子宮肌瘤剝除困難,并且子宮血管怒張而出血多,偏大的肌壁間子宮肌瘤在處理時易造成大出血,需慎重。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練,借鑒文獻報道剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性,本院2000年1月至2008年6月開展了75例行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù),在術(shù)中發(fā)現(xiàn)足月孕時子宮肌瘤邊界清晰,容易分離,且子宮對縮宮素較非孕時敏感,與非孕時行子宮肌瘤剔除術(shù)相比較,難度無明顯增加?；仡櫛驹?5例妊娠合并直徑4～10cm子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)與75例單純性剖宮產(chǎn)術(shù)相比較手術(shù)時間有所延長,但術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后應(yīng)用縮宮素量、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后恢復(fù)情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)并未明顯增加手術(shù)難度、出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。較大子宮肌瘤于剖宮產(chǎn)術(shù)時已剔除,有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露排出。本組在行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)36例子宮肌瘤患者,提示手術(shù)操作者在剖宮產(chǎn)術(shù)中探查兩側(cè)附件的同時應(yīng)仔細檢查子宮,排除子宮肌瘤的可能性;剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者術(shù)中應(yīng)視子宮肌瘤位置、大小等綜合因素判斷是否同時行剔除術(shù),以減少或避免大出血[4]。如子宮下段較大肌瘤不宜同時行剔除術(shù),產(chǎn)婦子宮乏力出血多時也不宜同時行剔除術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有一定影響,子宮肌瘤可引起難產(chǎn)和圍生期合并癥[5]。妊娠期子宮肌瘤易發(fā)生紅色變性以及各種退行性變,如透明變性、黏液樣變性及囊性變等;漿膜下子宮肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致子宮肌瘤感染、壞死等;較大子宮肌瘤于妊娠期可使胎位異常,在分娩過程中可能發(fā)生產(chǎn)道梗阻而造成難產(chǎn),又可引起宮縮乏力而致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等。因此妊娠合并子宮肌瘤,在妊娠期已發(fā)現(xiàn)者剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬,行剖宮產(chǎn)術(shù)時盡可能剔除子宮肌瘤,以避免患者再次手術(shù)而增加患者精神和經(jīng)濟負擔(dān)。北京協(xié)和醫(yī)院1982～1992年臨床資料支持行剖宮產(chǎn)術(shù)時切除子宮肌瘤,認為90%單發(fā)性子宮肌瘤及近半數(shù)多發(fā)子宮肌瘤患者避免了日后子宮肌瘤復(fù)發(fā)而引起的子宮切除術(shù)[6]。

總之,根據(jù)患者具體情況及子宮肌瘤大小、位置在有條件的醫(yī)院選擇技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富者在行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是必要的、安全的、可行的、經(jīng)濟的,以避免患者受第2次手術(shù)之苦。剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)雖可能延長手術(shù)時間,但未明顯增加手術(shù)難度、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等,有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊,惡露排出。據(jù)張梅[7]報道33例行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù),無1例因子宮肌瘤剔除而出現(xiàn)不可控制的大出血,術(shù)后未見感染率上升。但本組75例中沒有黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等,因行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)當(dāng)小心,警惕大出血,而這些部位的子宮肌瘤行剔除術(shù)時易引起大出血,在這方面還缺乏經(jīng)驗,有待于進一步提高和積累。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:272.

[2]王世閬 主編.子宮肌瘤[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:190.

[3]王伽略,楊孜.妊娠合并婦科腫瘤[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10):740.

[4]魏友勝.剖宮產(chǎn)術(shù)中對38例子宮肌瘤處理的體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,31(6):541.

[5]張明,成寧海.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)134例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(10):728.

[6]邊旭明,吳葆楨,徐蘊華,等.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)27例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28(6):364.

[7]張梅.妊娠合并子宮肌瘤56臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(21):1979.