64層螺旋CT對(duì)急性冠脈綜合征患者斑塊成分的研究

李 強(qiáng),楊成明,曾春雨,方玉強(qiáng),王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 408400;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

長(zhǎng)期以來(lái),認(rèn)為冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的危險(xiǎn)性與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度有關(guān),即狹窄程度越嚴(yán)重,心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)性越大。而越來(lái)越多的證據(jù)表明,絕大多數(shù)ACS的發(fā)病是由于斑塊破裂(或內(nèi)膜糜爛)及隨之而來(lái)的血栓形成所致。血管內(nèi)超聲研究顯示,ACS患者中除梗死相關(guān)的靶病變血管外,非靶病變血管中也存在有破裂傾向的斑塊(易損斑塊)[1-3],已有多項(xiàng)研究證實(shí)易損斑塊的特征是脂質(zhì)核心大、薄纖維帽和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[4-5]。因此,在具有發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件高危因素的人群中檢測(cè)斑塊并評(píng)價(jià)其穩(wěn)定性具有重要意義。多層螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)能夠通過測(cè)定斑塊的CT值評(píng)價(jià)斑塊的成分,從而提示其穩(wěn)定性[6-9]。本研究應(yīng)用64層螺旋CT評(píng)價(jià)ACS患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定性的價(jià)值及局限性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年5月至2009年3月本院住院患者85例,男59例,女26例,年齡 45～ 81歲,平均(63.5±9.8)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)證實(shí)為冠心病?；颊叻譃?2個(gè)組,ACS組49例,男 34例,女 15例,年齡45～80歲,平均(62.7±9.2)歲,其中糖尿病 11例,高血壓21例,高脂血癥 16例,吸煙者19例。非 ACS組 36例,男24例,女12例,年齡48～ 81歲,平均(64.9±8.4)歲,其中糖尿病9例,高血壓 19例,高脂血癥14例,吸煙者 17例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)/ACC(ESC/ACC)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性房顫;(2)嚴(yán)重腎功能不全(血肌酐大于 120μ mol/L);(3)孕婦;(4)甲狀腺功能亢進(jìn);(5)碘過敏;(6)嚴(yán)重左心室功能不全(LVEF＜30%);(7)有β受體阻滯劑禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影 所有患者在行CAG前后2周內(nèi)采用GE light speed 64層螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。心率大于70次/分者在行MSCT冠狀動(dòng)脈成像前30min予倍他樂克12.5～25mg舌下含服。先做胸部正側(cè)位定位相。在升主動(dòng)脈根部水平任選一個(gè)層面,經(jīng)肘正中靜脈以4mL/s的速度注入造影劑碘普羅胺(Iopromide,370mgI/mL)20mL進(jìn)行預(yù)掃描,測(cè)定主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值時(shí)間作為MSCT掃描的延遲時(shí)間。掃描范圍自氣管隆突以下2cm水平至心臟膈面以下2cm,經(jīng)肘正中靜脈以 4mL/s的速度造影劑碘普羅胺80mL,按照已測(cè)定的延遲時(shí)間進(jìn)行掃描,患者正常吸氣后一次屏氣完成掃描。選擇0.35s螺旋掃描,采用回顧性心電門控,單或雙扇區(qū)重建算法:層厚0.625mm,顯示野250mm,矩陣512×512,球管電壓120kV,管電流700mA。

1.2.2 圖像重建和后處理 將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動(dòng)周期的R波后75%相位窗進(jìn)行橫斷面CT圖像重建,并傳送至Advantage Windows 4.2圖像工作站。主要進(jìn)行容積重建(volume rendering,VR),輔助多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析,且事先未獲知患者的臨床資料和造影結(jié)果。冠狀動(dòng)脈病變標(biāo)準(zhǔn)為粥樣硬化斑塊占據(jù)50%以上冠狀動(dòng)脈管腔并表現(xiàn)為低CT值。CT＞250HU的斑塊認(rèn)為是鈣化斑塊并且不納入分析。在軸面或MPR圖像中,感興趣區(qū)大于1.0cm2的斑塊隨機(jī)選擇4個(gè)以上的位點(diǎn),最低的CT值作為斑塊最小CT值。對(duì)8支冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行分析:左冠狀動(dòng)脈主干(left main coronary artery,LMCA),左前降支(left anterior descending artery,LAD),左回旋支(left circumflex artery,LCX),右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA),對(duì)于有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的患者,ACS患者選擇經(jīng)CAG認(rèn)為是靶病變的斑塊,非ACS患者選擇致管腔狹窄程度最大的斑塊進(jìn)行斑塊CT值的評(píng)價(jià)。對(duì)于靶病變血管中有多個(gè)斑塊的ACS患者,狹窄程度最大的管腔中的斑塊認(rèn)為是靶病變斑塊。斑塊的數(shù)目計(jì)算大小超過相應(yīng)管腔直徑25%的斑塊。對(duì)于非靶病變血管中有斑塊的患者,其靶病變血管和非靶病變血管斑塊的CT值也進(jìn)行比較。如果非靶病變血管中有2個(gè)以上的斑塊,最小CT值的平均值作為非靶病變斑塊CT值。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影及斑塊的形態(tài)學(xué)分型 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin′s法。每一血管至少3個(gè)以上的多體位投照。造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析完成,對(duì)狹窄程度大于或等于25%并且小于100%的斑塊進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型。綜合Ambrose等[11]及Lo等[12]的分型方法將病變分為以下3型。Ⅰ型:表面光滑的向心或偏心、且基底部較寬的病變;Ⅱ型:(1)基底部較窄或尖角狀(兩者表面光滑或不光滑)的病變,(2)龕影,(3)表面凹凸不平或火山口樣的病變(向心或偏心);Ⅲ型:長(zhǎng)段不規(guī)則狹窄病變。納入本研究的患者,Ⅲ型病變者僅有6例,因此不列入本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示,均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn),兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),觀察者之間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊數(shù)目比較 兩位放射科醫(yī)師對(duì)斑塊的觀察取得了良好的一致性(Kappa值0.83)。兩組患者共檢測(cè)到251個(gè)斑塊,在36例患者(ACS組 12例,非ACS組24例)的同一冠狀動(dòng)脈節(jié)段中檢測(cè)到CT值不同的多個(gè)斑塊。如前所述,這些患者中冠狀動(dòng)脈管腔狹窄最嚴(yán)重部位的斑塊被認(rèn)為是靶病變斑塊。兩組之間的斑塊數(shù)目差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05),見表 1。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊數(shù)目比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊CT值比較 在靶病變中,ACS組斑塊數(shù)目為59個(gè),斑塊的平均CT值為(24±15)HU〔(-23～49)HU〕,非ACS斑塊數(shù)目為66個(gè),斑塊的平均 CT值為(86±14)HU〔(52～109)HU〕,ACS組斑塊CT值低于非ACS組,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。49例ACS患者中40例非靶病變血管有斑塊,在非靶病變血管有斑塊的40例患者中,靶病變冠脈節(jié)段的斑塊數(shù)目為59個(gè),斑塊CT值為(20±18)HU〔(-26～46)HU〕;非靶病變冠脈節(jié)段的斑塊數(shù)目為82個(gè),斑塊CT值為(47±17)HU〔(20～79)HU〕 ,靶病變冠脈節(jié)段中斑塊CT值低于非靶病變冠脈,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組患者不同形態(tài)斑塊的CT值比較 在基于冠狀動(dòng)脈造影的斑塊形態(tài)學(xué)分型之間,在ACS患者和非ACS患者,Ⅱ型病變和Ⅰ型病變的斑塊CT值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者不同形態(tài)斑塊的CT值比較,HU)

表2 兩組患者不同形態(tài)斑塊的CT值比較,HU)

a:組間比較,P＜0.01;b:組內(nèi)比較,P＜0.01。

Ⅰ型斑塊 Ⅱ型斑塊組別 n斑塊數(shù) CT值 斑塊數(shù) CT值A(chǔ)CS組 49 85 46±17a 58 25 ±13a,b非ACS組 36 86 88±14 15 64±10b

3 討 論

冠心病的確切診斷目前還主要靠選擇性冠脈造影術(shù)這一有創(chuàng)檢查,因其有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較多并發(fā)癥而為部分患者所拒絕。近年來(lái),多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影以其較高質(zhì)量的三維影像和極小的創(chuàng)傷及并發(fā)癥較多地用于臨床診斷冠狀動(dòng)脈疾病,與常規(guī)CAG相比,其診斷冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和86%[13]。64層螺旋CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率,較高的時(shí)間分辨率,結(jié)合心電門控,在冠狀動(dòng)脈鈣化的檢測(cè)、冠狀動(dòng)脈的顯影及斑塊的識(shí)別等方面均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究顯示,ACS患者冠狀動(dòng)脈斑塊的CT值低于非ACS患者,而且ACS患者靶病變血管的斑塊CT值低于非靶病變血管,與Inoue等[14]的報(bào)道相似;本研究同時(shí)顯示,冠狀動(dòng)脈造影所示的Ⅱ型斑塊CT值顯著低于Ⅰ型斑塊,而已有研究表明Ⅱ型斑塊常代表斑塊破裂和(或)其表面血栓形成[15],這些結(jié)果支持在ACS患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在大脂質(zhì)核、薄纖維帽為特征的易損斑塊機(jī)會(huì)更大。因此,64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像不僅可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊成分,提示其穩(wěn)定性,而且具有在有冠心病危險(xiǎn)因素和已有冠狀動(dòng)脈病變的人群中預(yù)測(cè)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

盡管經(jīng)血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IV US)是檢測(cè)斑塊特征的金標(biāo)準(zhǔn),但其有創(chuàng)性和高額的費(fèi)用限制了其廣泛應(yīng)用,而且值得一提的是,由于難以對(duì)斑塊成分進(jìn)行定量分析,IVUS評(píng)價(jià)斑塊的組織特征仍舊具有局限性[16]。本研究沒有進(jìn)行和IVUS結(jié)果的對(duì)比,因此不能比較64層螺旋CT檢測(cè)斑塊成分的精確性,然而Kopp等[17]研究證實(shí)CT值和IVUS評(píng)價(jià)斑塊成分具有良好的一致性:IVUS證實(shí)軟斑塊對(duì)應(yīng)的CT值為(6±28)HU,而纖維斑塊對(duì)應(yīng)的CT值(83±17)HU。因此,64層螺旋CT有望成為除IVUS外評(píng)價(jià)斑塊成分的理想手段。

本研究是根據(jù)臨床特征而不是斑塊的解剖學(xué)特征對(duì)患者進(jìn)行分組,屬于回顧性研究,因此仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)證實(shí)低CT值斑塊對(duì)急性冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于鈣化斑塊所致的部分容積效應(yīng)可能導(dǎo)致評(píng)估CT值的錯(cuò)誤,本研究沒有將鈣化斑塊納入研究范圍。然而已有研究顯示部分急性心肌梗死的發(fā)病是由于點(diǎn)狀鈣化斑塊破裂[18]。由于64層螺旋CT依據(jù)CT值推測(cè)斑塊的成分,尚不能細(xì)致觀察脂核、纖維帽等情況和測(cè)量脂質(zhì)核心的大小及纖維帽的厚度,而且受時(shí)間分辨率的影響,部分血管節(jié)段不可避免的偽影而造成無(wú)法對(duì)斑塊成分進(jìn)行評(píng)價(jià),此外部分早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)贑T上不易檢測(cè),64層螺旋CT評(píng)價(jià)斑塊成分及其穩(wěn)定性仍存在局限性。隨著其影像技術(shù)、三維處理手段及相應(yīng)軟件的開發(fā)的進(jìn)一步提高,有望對(duì)斑塊的解剖學(xué)特征進(jìn)行直接觀察,以更好地服務(wù)于臨床。

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