國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集

鄭櫻,周紅俊,李建軍,劉根林,郝春霞,王一吉,張纓,康海瓊,衛(wèi)波

引言

神經(jīng)源性腸道功能障礙如便秘、便失禁、腹痛或腹部不適等,困擾著大多數(shù)脊髓損傷患者。這些癥狀通常限制患者社會(huì)活動(dòng)并影響生活質(zhì)量?；颊呓Y(jié)腸通過時(shí)間往往延長,并且存在直腸肛門感覺及肛門括約肌的自主收縮減弱或消失。結(jié)直腸及肛門括約肌的功能障礙大小取決于脊髓損傷的程度,而便秘癥狀會(huì)隨著脊髓損傷后時(shí)間的推移而明顯加重。

為了使各患者、各中心和各國家間的關(guān)于癥狀、治療方式及治療結(jié)果的數(shù)據(jù)具可比性,已經(jīng)建立了通過標(biāo)準(zhǔn)化方式收集數(shù)據(jù)的國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集。另外,關(guān)于年齡、性別、損傷節(jié)段等背景資料收錄在國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集。

Cochrane綜述的結(jié)論是:對于中樞神經(jīng)疾病引起的腸功能障礙的治療,在沒有設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)完成前,仍以經(jīng)驗(yàn)治療為主。這些臨床試驗(yàn)可以從以標(biāo)準(zhǔn)化方式詳細(xì)收集的數(shù)據(jù)中受益。建立國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集的目的與建立國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的目的一致,主要是為了研究,并且應(yīng)與國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集和脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)共同使用。

方法

國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集由美國脊柱損傷協(xié)會(huì)、國際脊髓學(xué)會(huì)及國際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會(huì)委派的專家工作組遵循國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的制定方法而制定。

結(jié)果

完整的數(shù)據(jù)集表格包含在附件里。整個(gè)數(shù)據(jù)摘要、數(shù)據(jù)表及培訓(xùn)示例將分別放于國際脊髓學(xué)會(huì)及美國脊髓損傷協(xié)會(huì)的網(wǎng)站。以下是數(shù)據(jù)集的項(xiàng)目:

收集日期

由于腸功能的數(shù)據(jù)收集可以在脊髓損傷后的任意時(shí)間進(jìn)行,因此,收集數(shù)據(jù)的日期對于計(jì)算傷后時(shí)間和區(qū)別于其他同一個(gè)體但在不同時(shí)間所收集的數(shù)據(jù)是很有必要的。(見于國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集)

便秘持續(xù)時(shí)間

功能性便秘的定義來自羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。因此,在一段指定的時(shí)間里,患者應(yīng)報(bào)告至少下列中的1項(xiàng):至少25%排便感覺費(fèi)力;至少25%排便為塊狀便或硬便;至少25%排便有不凈感;至少25%排便有肛門、直腸梗阻感/阻塞感;至少 25%排便需以手掏幫助;或排便少于每周3次。羅馬標(biāo)準(zhǔn)不是專為脊髓損傷患者制定的,但是,在該數(shù)據(jù)集里,用它來定義便秘這個(gè)術(shù)語。在大多數(shù)脊髓損傷患者便秘持續(xù)時(shí)間與脊髓損傷后時(shí)間相等。而便秘癥狀會(huì)隨著脊髓損傷后時(shí)間的推移而明顯加重,也有些患者可在數(shù)年后逐步出現(xiàn)便秘。

失敗的排便嘗試

此變量記錄在近3個(gè)月里平均每日嘗試排便失敗的次數(shù)。失敗的排便嘗試通常是排便梗阻的征象。認(rèn)定一次排便嘗試,應(yīng)確定其與某些活動(dòng)引起的業(yè)已存在的腸排空無關(guān)。

排便不盡感

這個(gè)變量記錄近3個(gè)月里存在的任何排便不盡感。排便不盡感通常是排便梗阻的征象。

腹脹

此變量記錄近3個(gè)月里存在腹脹的情況。腹脹是慢性便秘和其他腸蠕動(dòng)紊亂的常見癥狀。在此數(shù)據(jù)集,腹脹既可以是腹內(nèi)有過多氣體的一種主觀感受,也可以是可見或可觸及的由氣體引起的腹部膨脹。

腹痛/腹部不適

此變量記錄近3個(gè)月里存在腹痛或腹部不適的情況。腹痛或腹部不適的癥狀不僅常見于脊髓損傷患者,也常見于慢性便秘、腸激惹綜合征患者或一般人群。它應(yīng)與腹脹、肛周癥狀等特殊變量分開記錄。在部分人中,腹痛是便意的間接信號,在此情況下,國際脊髓損傷基礎(chǔ)和擴(kuò)展腸功能數(shù)據(jù)集都把腹痛作為特殊變量。有些患者感覺不到腹痛,應(yīng)用“從不”表示。

腹脹引起的呼吸不暢

此變量記錄被認(rèn)定為完全或部分由腹脹引起的任何呼吸不暢(呼吸短促/深呼吸困難)。便秘和腹脹可導(dǎo)致或加重呼吸不暢。這里的呼吸不暢是指完全或部分由腹脹引起的呼吸短促或深呼吸困難的一種感覺,因此,如果患者腹脹與呼吸不暢同時(shí)存在,即應(yīng)歸入此變量。但此變量不包含完全由高位脊髓損傷引起的呼吸癥狀。

排便時(shí)肛周疼痛

此變量記錄近3個(gè)月里排便時(shí)存在肛周疼痛的情況。排便時(shí)肛周疼痛是腸排空困難的常見癥狀。大多數(shù)完全性脊髓損傷的患者感覺不到排便時(shí)的肛周疼痛。在此情況下,應(yīng)該用選項(xiàng)“從不”,而不是用“不詳”來表示。排便時(shí)肛周疼痛的間接表現(xiàn)如出汗、痙攣或頭疼等在這里不做記錄。

排氣失禁的頻率

此變量記錄近3個(gè)月里排氣失禁的頻率。排氣失禁是指無意識(shí)的排氣過程。

水樣便的失禁次數(shù)

此變量記錄近3個(gè)月里水樣便的失禁次數(shù)。便失禁指無意識(shí)的排便過程。它對生活質(zhì)量影響很大甚至導(dǎo)致社會(huì)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

成形便的失禁次數(shù)

此變量記錄近3個(gè)月里成型便的失禁次數(shù)。

延緩排便15分鐘或更長時(shí)間的能力

此變量記錄在近3個(gè)月里可延緩排便15分鐘或更長時(shí)間的能力。不能延緩排便可導(dǎo)致便失禁和社會(huì)活動(dòng)受限。

排便的地點(diǎn)

此變量記錄在近3個(gè)月里排便所在的地點(diǎn)。排便的地點(diǎn)很重要。同一個(gè)人可以用到多個(gè)選項(xiàng)。

排便的獨(dú)立程度

腸道管理的獨(dú)立程度對大多數(shù)脊髓損傷患者是很重要的。使用的選項(xiàng)與脊髓獨(dú)立量表Ⅲ(SCIM Ⅲ)一致。

排便輔助方式

脊髓損傷患者可用許多方式輔助排便。手指刺激肛門直腸是用手指誘發(fā)直腸收縮及肛門舒張,從而使直腸排空。手掏排便是需要用手指摳出大便。盡管效果不確定,仍有部分人推薦用腹部按摩來改善結(jié)直腸的蠕動(dòng)。進(jìn)食后的胃結(jié)腸反射可刺激結(jié)直腸運(yùn)動(dòng),脊髓損傷后這個(gè)反射仍保留,脊髓損傷患者可利用這個(gè)反射在早餐后立即進(jìn)行排便。

排便活動(dòng)和所用時(shí)間(1):從排便過程開始至大便排出的平均

時(shí)間

此變量試圖用比排便總時(shí)間更細(xì)致的方式記述排便所用時(shí)間,它描述從排便開始至大便排出的時(shí)間。此選項(xiàng)以分鐘形式記錄患者自我估計(jì)耗費(fèi)的平均時(shí)間。

排便活動(dòng)和所用時(shí)間(2):大便排出至停止的平均時(shí)間

此變量描述在有或無輔助情況下,自大便連續(xù)或間斷排出至停止(一次完整的排便過程)的平均時(shí)間。此變量試圖用比排便總時(shí)間更細(xì)致的方式記述排便所用時(shí)間。此選項(xiàng)以分鐘形式記錄患者自我估計(jì)耗費(fèi)的平均時(shí)間。

排便活動(dòng)和所用時(shí)間(3):排便停止至排便過程結(jié)束的等待時(shí)間

此(時(shí)間)變量開始于前一個(gè)(時(shí)間)變量結(jié)束時(shí)。此變量也試圖以更細(xì)致的方式記述排便所用時(shí)間。排便活動(dòng)結(jié)束是指完成穿衣服動(dòng)作。如這項(xiàng)不適用,排便活動(dòng)的結(jié)束可指完成整理打掃工作。

肛門失禁導(dǎo)致的生活方式改變

肛門失禁包括便失禁及排氣失禁,此變量僅涉及由于肛門失禁或有肛門失禁的危險(xiǎn)而導(dǎo)致的生活方式改變。例如躲避社會(huì)活動(dòng)、旅行、性行為等。

便秘導(dǎo)致的生活方式改變

此變量僅涉及由于便秘而導(dǎo)致生活方式的改變,便秘癥狀包括排便困難,例如躲避社會(huì)活動(dòng)、旅行等。

神經(jīng)源性腸道功能障礙影響生活質(zhì)量的自我報(bào)告

此報(bào)告涉及神經(jīng)源性腸道功能障礙對患者生活質(zhì)量所有方面影響的自我評價(jià)。此參數(shù)對采用何種方式治療很重要。

肛門張力

肛門張力指檢主要提供肛門靜息壓力的信息。在正常情況下,據(jù)估計(jì)由平滑肌組成的肛門內(nèi)括約肌產(chǎn)生的壓力占肛門靜息壓的55%至85%。余下的壓力來自由橫紋肌組成的肛門外括約肌和直腸靜脈叢。

交感神經(jīng)支配完好可增強(qiáng)外括約肌的張力。因此,第二腰椎或之上損傷的脊髓損傷患者的肛門靜息壓力一般低于那些第二腰椎以下?lián)p傷的患者。但是,肛門外括約肌痙攣會(huì)導(dǎo)致(肛門內(nèi))壓力過高。靜息肛門壓力在個(gè)體間差異很大,同時(shí),對脊髓損傷患者肛門指檢的可重復(fù)性和可靠性仍有待檢驗(yàn),因此,這個(gè)變量依賴檢查者的主觀評估并只提供3個(gè)選項(xiàng)。

有證據(jù)顯示,脊髓損傷的平面可以影響直腸肛門抑制性反射的強(qiáng)弱,此反射在直腸壁擴(kuò)張時(shí)可間接松弛肛門內(nèi)括約肌。因此,建議肛管測壓應(yīng)在肛門指檢之前而不是之后進(jìn)行。

肛門自主收縮

指檢肛門有無自主收縮是對肛門外括約肌自主功能的評價(jià)。對這個(gè)變量而言,上述關(guān)于肛門指檢個(gè)體間變異和有效性檢驗(yàn)的注釋在這里同樣適用。因此,在這里只評價(jià)肛門是否有自主收縮。

肛門自主收縮有可能與肛門外括約肌痙攣或反射性活動(dòng)相混淆,因此,建議檢查時(shí)應(yīng)要求患者收縮肛門兩次以上。

胃腸道通過時(shí)間總和或結(jié)腸通過時(shí)間

此變量描述通過不透射線的陽性造影劑和腹部X-線平片檢查而計(jì)算的胃腸道通過時(shí)間總和或結(jié)腸通過時(shí)間。許多脊髓損傷患者胃腸道通過時(shí)間總和或結(jié)腸通過時(shí)間是延長的。胃和小腸的通過時(shí)間通常只有幾個(gè)小時(shí),但結(jié)腸通過時(shí)間則要長很多。部分作者提出將胃腸通過時(shí)間總和、而另一些則建議用結(jié)腸通過時(shí)間作為通過時(shí)間。除非進(jìn)行多重X線檢查,否則最恰當(dāng)?shù)男g(shù)語應(yīng)是胃腸道通過時(shí)間總和。

一般在圓錐上損傷的脊髓損傷患者整個(gè)結(jié)腸的通過時(shí)間是延長的,相反,圓錐或馬尾神經(jīng)損傷的患者乙狀結(jié)腸、直腸或左結(jié)腸的通過時(shí)間通常顯著延長。由于存在個(gè)體間的變異,以及脊髓損傷后胃腸道通過時(shí)間的總和/結(jié)腸通過時(shí)間與結(jié)直腸癥狀相關(guān)性很差,通過時(shí)間測量的臨床應(yīng)用受到質(zhì)疑。已有數(shù)個(gè)計(jì)算胃腸道通過時(shí)間總和與結(jié)腸通過時(shí)間的各類陽性造影劑和方案,但無證據(jù)表明孰優(yōu)孰劣。

右結(jié)腸通過時(shí)間

此變量描述標(biāo)記物通過盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的時(shí)間。關(guān)于胃腸道通過時(shí)間總和或結(jié)腸通過時(shí)間的注釋也適用于此項(xiàng)。

左結(jié)腸通過時(shí)間

此變量描述標(biāo)記物通過降結(jié)腸(含脾曲)和乙狀結(jié)腸直腸的時(shí)間。

討論

本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)應(yīng)與國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集和國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)共同應(yīng)用。國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)包括出生日期、受傷日期、性別、脊髓損傷原因和神經(jīng)狀態(tài)的信息。國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集主要為臨床用途而建立并盡可能減少所含項(xiàng)目(n=12)。相反,國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集主要供研究而用并應(yīng)提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化格式用于收集和報(bào)道脊髓損傷后更多的腸功能信息。當(dāng)然,工作組也認(rèn)識(shí)到,若有其他重要的臨床信息可隨時(shí)擴(kuò)充到數(shù)據(jù)集里。我們也明白數(shù)據(jù)集的項(xiàng)目并不能做到符合所有研究的需要,研究者可僅選用相關(guān)的項(xiàng)目。

已經(jīng)制定了部分便失禁、便秘或神經(jīng)源性腸道功能障礙的評分方法,但尚未廣泛應(yīng)用到脊髓損傷患者。工作組認(rèn)為,應(yīng)用脊髓損傷腸道數(shù)據(jù)集的重要性在于使各個(gè)患者組的研究結(jié)果具有可比性,同時(shí),我們也認(rèn)識(shí)到脊髓損傷后腸功能的治療應(yīng)該采用多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行。因此,聯(lián)合應(yīng)用國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)及擴(kuò)展數(shù)據(jù)集已能囊括最常用的評分方法,甚至包括少數(shù)在其他地方不常用的項(xiàng)目。這就是為什么一些項(xiàng)目設(shè)立的時(shí)間段是4周而另一些是3個(gè)月。

現(xiàn)有的國際脊髓損傷腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集主要包括結(jié)直腸癥狀(描述)。這反映了對于脊髓損傷后腸功能障礙缺乏有效、客觀的評定方法。然而,工作組發(fā)現(xiàn),如果客觀指標(biāo)有效并在大多數(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用,則應(yīng)將其收錄。最基本的客觀檢查方法是指檢評定肛門張力和收縮力。為了盡量簡化,這兩個(gè)指標(biāo)描述為正常、減弱或增強(qiáng)、存在或不存在。肛門直腸感覺包含在國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集。

由于X-線攝影容易判定胃腸道、全部或部分結(jié)腸通過時(shí)間而被作為判斷結(jié)直腸功能的客觀指標(biāo)。由于通過時(shí)間與癥狀的相關(guān)性很差,所以癥狀與客觀檢查應(yīng)相互補(bǔ)充。我們也考慮過把肛門直腸生理檢查作為客觀檢查,但最后放棄了,原因主要有兩個(gè):①大多數(shù)中心不具備肛門直腸生理學(xué)檢查的儀器;②常用參數(shù)的變異非常大。

為了方便國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的應(yīng)用,此腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集及其數(shù)據(jù)收集表格(附件里)沿用建立國際脊髓損傷下尿路功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的方法。

國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)和擴(kuò)展數(shù)據(jù)集由在此領(lǐng)域具有臨床和研究經(jīng)驗(yàn)的專家工作組建立,而且征詢了許多組織及學(xué)會(huì)的意見。被征詢的人基本都認(rèn)可腸功能數(shù)據(jù)集的概要,提出的問題主要圍繞細(xì)節(jié)和需澄清的地方。然而,大多數(shù)項(xiàng)目的有效性和可重復(fù)性尚不得而知,并且腸功能數(shù)據(jù)集的用途還未顯現(xiàn),因此腸功能數(shù)據(jù)集尚需進(jìn)一步完善,作者邀請所有對其感興趣的人參與這個(gè)開放和正在進(jìn)行的研究。

致謝

丹麥康樂寶公司為數(shù)據(jù)集的研究提供了無償資助。感謝Susan Charlifue,Lawrence Vogel,Dan Lammertse,William Donovan,Inge Eriks Hoogland,Karen Smith and Peter Christensen的指導(dǎo)和建議。

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附件

國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集

腸功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)集-數(shù)據(jù)表

記錄日期 : YYYY年MM月DD日 □不詳便秘持續(xù)時(shí)間□少于1年 □1-5年 □6-10年 □11-20年 □多于20年 □不適用 □不詳失敗的排便嘗試(近3個(gè)月里)□從不 □少于每月1次 □少于每周1次但至少每月1次 □多于每周1次但不是每天 □每日1-3次 □每日4-6次 □每日7-9次 □每日多于10次 □不適用 □不詳排便不盡感(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □從不 □不適用 □不詳腹脹(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □從不 □不詳腹痛/腹部不適(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □從不 □不詳任何呼吸不暢(被認(rèn)為完全或部分由腹脹引起的呼吸短促/深呼吸困難)(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □從不 □不適用 □不詳排便時(shí)肛周疼痛(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但至少每月1次 □少于每月1次 □從不 □不適用 □不詳

排氣失禁的次數(shù)(近3個(gè)月里)□每日 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □從不□不適用 □不詳水樣便的失禁次數(shù)(近3個(gè)月里)□每日多于2次 □每日1次 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □從不 □不適用 □不詳成形便的失禁次數(shù)(近3個(gè)月里)□每日多于2次 □每日1次 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次 □從不 □不適用 □不詳延緩排便15分鐘或更長時(shí)間的能力(近3個(gè)月里)□能 □不能 □不適用 □不詳排便的地點(diǎn)(近3個(gè)月里)□床 □坐便椅或便桶 □馬桶座圈 □普通廁所 □其他說明 □不詳排便的獨(dú)立程度(近3個(gè)月里)□需全部幫助 □需部分幫助;不能自我清潔 □需部分幫助;可獨(dú)立自我清潔□可獨(dú)立完成如廁的各項(xiàng)任務(wù)但需使用改造后的裝置或特殊裝置□可獨(dú)立完成如廁;無需使用改造后的裝置或特殊裝置□不詳排便輔助方式(近3個(gè)月里)□手指刺激 □腹部按摩 □胃結(jié)腸反射 □其他說明 □無 □不詳排便活動(dòng)和所用時(shí)間(1):從排便過程開始至大便排出的平均時(shí)間。(近3個(gè)月里)_分鐘□不適用 □不詳排便活動(dòng)和所用時(shí)間(2):大便排出至停止的平均時(shí)間。(近3個(gè)月里)_分鐘□不適用 □不詳排便活動(dòng)和所用時(shí)間(3):排便停止至排便過程結(jié)束的等待時(shí)間(近3個(gè)月里)_分鐘□不適用 □不詳肛門失禁導(dǎo)致的生活方式改變(近3個(gè)月里)□每天生活均受影響 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次□生活方式?jīng)]有改變 □不適用 □不詳便秘導(dǎo)致的生活方式改變(近3個(gè)月里)□每天生活均受影響 □至少每周1次但不是每天 □不是每周但多于每月1次 □每月1次 □少于每月1次□生活方式?jīng)]有改變 □不適用 □不詳神經(jīng)源性腸道功能障礙影響生活質(zhì)量的自我報(bào)告□嚴(yán)重影響 □有些影響 □很少影響 □無影響 □不詳肛門張力□正常 □減弱 □增強(qiáng) □未查 □不適用肛門的自主收縮□是 □否 □未查 □不適用X線檢查后胃腸道通過時(shí)間總和或結(jié)腸通過時(shí)間_天_小時(shí) □未查右結(jié)腸通過時(shí)間_天_小時(shí) □未查左結(jié)腸通過時(shí)間_天_小時(shí) □未查