“超級細(xì)菌”來襲

黃祺 吳曉琳

甲型H1N1大流感剛剛隱退,“超級細(xì)菌”NDM-1卻立馬殺到,人們還未來得及好好安撫長期緊繃的神經(jīng),如今又在各種關(guān)于“超級細(xì)菌”的傳言中不知所措。

“超級細(xì)菌”是什么

13日,比利時傳出一起NDM-1細(xì)菌死亡病例,這也是這種病菌引起的首個致死案例。另據(jù)英國媒體報道,英國已出現(xiàn)至少50宗NDM-1細(xì)菌感染病例,5人感染后死亡,但尚未證實。

在最近的一周里,NDM-1細(xì)菌的名字頻繁地出現(xiàn)在各種各樣的媒體上,就算那些本來不甚關(guān)心科學(xué)和醫(yī)療信息的報紙、廣播,也加入到對“超級細(xì)菌”的報道中。當(dāng)消息傳到中國,經(jīng)歷了SARS、禽流感、甲流的中國民眾,對此更加敏感。

上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所副所長王明貴,被好幾家媒體追問類似的問題:感染這種細(xì)菌是不是無藥可救?它會不會成為新發(fā)的傳染病?感染這種細(xì)菌的幾率有多少?王明貴給出的答案是,目前中國還沒有NDM-1細(xì)菌感染的相關(guān)報道,他正準(zhǔn)備對細(xì)菌感染病人的菌株樣本進(jìn)行篩查,明確國內(nèi)是否存在NDM-1細(xì)菌的感染。但是,沒必要那么緊張,細(xì)菌耐藥在我國早就是非常嚴(yán)重的問題,這一次,不過是又發(fā)現(xiàn)了一個新耐藥型的細(xì)菌。

本輪報道發(fā)端于8月出版的《柳葉刀——感染病》雜志。在這本最權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊上,刊登了一篇有31位作者的論文,題目為《印度、巴基斯坦、英國出現(xiàn)新型抗生素耐藥機制:一項分子、生物及流行病學(xué)研究》(《Emergenceof a new antibiotic resistancemechanisminIndia,Pakistan,andtheUK:amolecular,biological,andepidemiologicalstudy》)。

文章中提到,來自英國卡迪夫大學(xué)、英國健康保護(hù)署和印度馬德拉斯大學(xué)的研究人員在印度金奈市確診了44名感染NDM-1細(xì)菌的患者,在印度哈利那亞邦確診了26名,英國37名,印度和巴基斯坦的其他地域還有73例。攜帶NDM-1基因的細(xì)菌,能夠?qū)Π◤V譜抗生素碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有的抗生素產(chǎn)生耐藥性,所以被叫做“超級細(xì)菌”。

論文被英國大眾媒體報道后,立刻成為全民關(guān)注的新聞事件。英國《衛(wèi)報》11日報道,論文的通訊作者英國卡迪夫大學(xué)醫(yī)學(xué)教授蒂姆·沃爾什的研究表明,這種病菌可以通過飲用水等途徑傳染,表現(xiàn)癥狀為腸道感染,死亡率很高。

除了替加環(huán)素和多粘菌素,幾乎所有的抗生素都對它無效。而在目前有效的兩種抗生素中,多黏菌素是有50年歷史的老藥,它對腎臟損害嚴(yán)重,很多國家已經(jīng)停止使用。沃爾什同時也表示,很快這些細(xì)菌就有可能對這兩種抗生素產(chǎn)生抗藥性。同時,也有科學(xué)家指出,可能10年內(nèi)都不會有對NDM-1有效的新型抗生素出現(xiàn),勤洗手能有效阻止其傳播。

事實上,最早對NDM-1的報道,是2009年《抗微生物藥物及化療》雜志上的一篇文章,這個研究也是由蒂姆·沃爾什主持的。文章講到一名印度裔的瑞典人,曾經(jīng)到新德里旅行,并在那里接受過住院治療。他被檢查出感染了攜帶NDM-1基因的細(xì)菌,而這種細(xì)菌具有廣泛的耐藥性。

目前已發(fā)現(xiàn)NDM-1基因存在于一些肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等菌株中,但研究者同時還發(fā)現(xiàn),該基因可以通過基因水平轉(zhuǎn)移從一個菌株轉(zhuǎn)移到另一個同菌屬或不同菌屬的細(xì)菌。這種DNA質(zhì)粒能在細(xì)菌中自由復(fù)制和移動,從而使這種細(xì)菌擁有傳播和變異的驚人潛能。

耐藥菌有多危險

如果感染NDM-1細(xì)菌,是不是等于無藥可救?

王明貴教授認(rèn)為,理論上的確如此?！霸谀壳暗难芯繄蟾嬷?攜帶NDM-1基因的細(xì)菌,對替加環(huán)素和多黏菌素的敏感度稍微高一些外,對其他我們臨床上常用的抗菌藥物,比如青霉素、頭孢菌素類抗生素等,幾乎都不敏感。也就是說,一旦感染NDM-1細(xì)菌,目前臨床在用的抗生素都不能控制?！庇捎趪鴥?nèi)沒有替加環(huán)素和多黏菌素這兩種抗生素,如果感染發(fā)生在中國,幾乎就是無藥可救。

“準(zhǔn)確地說,只要是廣泛耐藥的細(xì)菌,都可以叫做超級細(xì)菌,NDM-1細(xì)菌只是它們中的一種?！痹?jīng)被戴上“超級細(xì)菌”高帽的,有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、泛耐藥鮑曼不動桿菌?！澳退幘斐傻乃劳?每天都在世界各地的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生?！蓖趺髻F介紹說。MRSA一度在美國蔓延,政府調(diào)查預(yù)計每年有9萬多人嚴(yán)重感染這一細(xì)菌,每年因MRSA感染的死亡病例甚至超過感染HIV病毒(艾滋病)。

NDM-1細(xì)菌的出現(xiàn)讓噩夢重溫,對此仍心有余悸的人們被卷入新一輪的“超級細(xì)菌”寒流。英國《衛(wèi)報》健康欄目編輯莎拉·波士利的擔(dān)憂頗深。她認(rèn)為“超級細(xì)菌”在全球范圍內(nèi)的快速傳播可能預(yù)示著抗生素時代的終結(jié),醫(yī)生將難以治療受到耐藥細(xì)菌感染的患者。

但在王明貴看來,公眾沒有必要對NDM-1細(xì)菌感到恐懼,即便它是一種超級耐藥的細(xì)菌,也不一定是最危險的耐藥菌,因為在醫(yī)學(xué)界,細(xì)菌耐藥是個老問題,耐藥細(xì)菌廣泛存在。

“這次NDM-1細(xì)菌受到關(guān)注的原因有三個。第一,發(fā)現(xiàn)NDM-1基因的這種細(xì)菌,本來屬于耐藥情況不是很嚴(yán)重的一個細(xì)菌種類,在它身上出現(xiàn)如此嚴(yán)重的耐藥性,引起了醫(yī)學(xué)界及科學(xué)家的特別關(guān)注。第二,目前研究表明這個耐藥菌從南亞國家印度、巴基斯坦傳播至歐洲和美國等國家,說明耐藥菌已經(jīng)在跨洲際播散,可能會造成大范圍的影響。第三,歐洲一直是抗生素管理比較嚴(yán)格的地區(qū),細(xì)菌耐藥的情況比其他地區(qū)要好,所以歐洲出現(xiàn)這類超級細(xì)菌感染,公眾會更加緊張?！蓖趺髻F說。

他認(rèn)為,公眾不用恐慌,首先,目前的報道認(rèn)為,NDM-1細(xì)菌的傳播的主要途徑,很可能是直接接觸,中國人到印度去接受醫(yī)療服務(wù)的情況極少;另外,高度耐藥菌往往繁殖緩慢,耐藥菌的傳染能力并不是非常強。“而且,此類耐藥菌的傳播絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi),特別是免疫力低下的老弱患者和腫瘤患者等,有可能遇到這個問題,正常免疫力的健康人群,一般不會感染此類耐藥菌?！?/p>

事實上,值得擔(dān)心的耐藥菌,還有很多。王明貴教授很早就開始關(guān)注鮑曼不動桿菌耐藥的問題,這個細(xì)菌近年來感染發(fā)生率明顯上升,可引起肺炎、腦膜炎等各類嚴(yán)重感染,住院重癥患者受感染的情況更為常見。這種細(xì)菌的耐藥情況,在全世界都很嚴(yán)重,對治療革蘭陰性桿菌的“王牌”藥物碳青霉烯類的耐藥率達(dá)到50%。鮑曼不動桿菌可能不如如今的NDM-1細(xì)菌有名,但它的危害更勝于NDM-1細(xì)菌。

紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)人馬丁·J.布萊澤表示:“這些對抗生素具有耐藥性的細(xì)菌無疑是帶有危害性的,但DNM-1比MRSA更令人擔(dān)憂嗎?現(xiàn)在作出判斷還為時過早?！?/p>

從英美等國的官方公告來看,他們并未過高估計NDM-1的殺傷力,但根據(jù)他們的部署和態(tài)度,也絕沒有輕敵。CDC反復(fù)重申防止這些高度耐藥生物傳播的重要性;英國衛(wèi)生部正與HPA(英國健康保護(hù)署)聯(lián)手監(jiān)測超級細(xì)菌的傳播并著手研發(fā)新抗生素;香港衛(wèi)生防護(hù)中心正與世界衛(wèi)生組織和有關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)跟進(jìn)此次事件,并與醫(yī)院的實驗室聯(lián)系,制定加強監(jiān)測這種細(xì)菌的安排;印度醫(yī)療機構(gòu)也正全力研究這種細(xì)菌,并試圖弄清其傳染機制。

都是印度惹的禍?

NDM-1看上去是個十分深奧的代號,其實,ND只不過是“新德里”的英文縮寫,它的中文名翻譯過來是“新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1”。目前被調(diào)查的感染病例,多與患者赴印度旅行或者住院治療有關(guān)。《柳葉刀》上的論文中就提到:“英國確診的很多感染NDM-1細(xì)菌的病人,都曾在最近幾年到印度或巴基斯坦旅游過,或者曾與這些國家有過聯(lián)系?！?/p>

據(jù)報道,美國至少3宗病例;澳大利亞發(fā)現(xiàn)3宗。這些病人多曾往南亞旅行或去印度整容。而印度本土也錄得逾百宗,巴基斯坦、加拿大、法國、荷蘭和孟加拉國均見感染病例,全球感染人數(shù)已有170例。

香港衛(wèi)生署早在去年10月,就從一名男病人的尿液樣本中化驗出帶有NDM-1的大腸桿菌,經(jīng)治療后痊愈。該男子66歲,印度裔。

對于患者的這種類似經(jīng)歷,有西方媒體不依不饒,反復(fù)提到去印度“醫(yī)療旅游”的危害?！都~約時報》記者唐納德·麥克尼爾于11日的報道中提出,通過“醫(yī)療旅游”赴印度接受整容、矯形甚至器官移植等手術(shù)越來越普遍,雖然那里的有經(jīng)驗的醫(yī)師和一流的醫(yī)院的價格比西方國家便宜很多,但“這是一個很嚴(yán)重的問題”。

CDC(美國疾病預(yù)防控制中心)6月24日在官網(wǎng)上發(fā)布公告,提醒醫(yī)生關(guān)注在印度或巴基斯坦接受過醫(yī)學(xué)治療的患者。加拿大卡爾加里大學(xué)病理學(xué)及實驗醫(yī)學(xué)系的約翰·皮陶特在雜志評論中,公開建議密切關(guān)注有過印度“醫(yī)療旅游”歷史的病人,經(jīng)篩查后才讓他們回家。

王明貴教授介紹,就像天文學(xué)界常常用發(fā)現(xiàn)者的姓名為新星命名一樣,細(xì)菌耐藥基因的名字有時候是按發(fā)現(xiàn)地的地名來命名的。不過,對于新發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌的名字以及相關(guān)的評論,印度表示了極大的不滿。

印度衛(wèi)生部于12日發(fā)表聲明,對英國雜志刊登報告將超級細(xì)菌的源頭指向印度表示不滿,并強烈抗議英國政府的相關(guān)警告以及將新發(fā)現(xiàn)的超級細(xì)菌以印度首都新德里命名。印度衛(wèi)生部部長阿扎德指出,研究團(tuán)隊里的印度學(xué)者庫馬拉薩米已向媒體澄清,登在《柳葉刀》上的報告最終版本由英國人操刀,有些觀點是他也不知道的,所以阿扎德強調(diào)事件有可疑。

印度衛(wèi)生部醫(yī)藥研究局局長卡杜什也在同一天表示,一些西方傳媒把一種不明病因的傳染病與印度聯(lián)系在一起是完全錯誤的,一些西方醫(yī)學(xué)家在沒有搞清事實真相便武斷地認(rèn)定某種新出現(xiàn)的病癥起源于印度是不負(fù)責(zé)任的。這種病例同時出現(xiàn)于幾個國家,也可能是西方游客從其他地方把細(xì)菌帶入了印度。

印度醫(yī)學(xué)界也表示了強烈的不滿,有專家認(rèn)為具耐藥性的細(xì)菌并不新奇,不明白為什么要針對某一地區(qū)。更有專家懷疑報告是宣傳戰(zhàn),具有政治動機,意圖打擊印度紅火的醫(yī)療旅游業(yè)。曾有媒體報道,印度旅游業(yè)高居世界第二,僅次于泰國。其“第一世界的服務(wù),第三世界的價格”越來越受到英美等西方國家的青睞。

后抗生素時代

細(xì)菌耐藥已然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)程中一個巨大的障礙。耐藥菌的不斷出現(xiàn),甚至讓醫(yī)藥企業(yè)感到悲觀,進(jìn)而放棄新抗生素的研發(fā),轉(zhuǎn)向其他藥物?！坝幸欢螘r間,幾家最知名的國際藥物企業(yè),放棄抗生素研發(fā)。因為一種新抗生素的研發(fā),投資可能10億美元,耗時10年,而在它問世僅僅兩三年后,就會出現(xiàn)耐藥的情況?！蓖趺髻F說,在醫(yī)藥公司看來,因為耐藥菌的大量涌現(xiàn),研發(fā)抗生素不如其他藥物投資回報好。

在細(xì)菌、病毒、真菌等引發(fā)人類疾病的病原體中,細(xì)菌是最早被“征服”的一種微生物。人類利用抗菌藥控制細(xì)菌,曾經(jīng)被視為文明進(jìn)程中最重要的里程碑,但如今,一切似乎又要回到起點,當(dāng)耐藥菌不斷出現(xiàn)以后,抗生素顯得捉襟見肘,細(xì)菌感染重新成為不容輕視的嚴(yán)重疾病?！俺壖?xì)菌”種類越來越多,有人發(fā)明了“后抗生素時代”這樣的名詞,一種聳人聽聞的描述是,在這個時代,移植外科手術(shù)將幾乎不可能;切除闌尾將再次成為危險的手術(shù);肺炎將重新成為老年人的“朋友”;淋病很難治療;肺結(jié)核將無可救藥。

當(dāng)然,也有人表示樂觀。美國疾病控制中心的一位研究抗生素耐藥性的專家亞歷山大·J.卡倫表示:10年前,紐約各大醫(yī)院,都曾是感染耐碳青霉烯類抗生素細(xì)菌患者的集中地,這些擁有不同變異性的細(xì)菌非常麻煩,但最終并未發(fā)展成公共健康事件。言下之意,就算目前“超級細(xì)菌”呈蔓延的趨勢,但像曾經(jīng)出現(xiàn)過的一些耐藥性細(xì)菌一樣,并不會發(fā)展到失控的地步。

中國的細(xì)菌耐藥情況,比世界很多國家都要嚴(yán)重。王明貴教授告訴記者,MRSA在中國對甲氧西林的耐藥率,高達(dá)50%-60%,在歐洲許多國家低于20%。

中國的抗生素濫用,一直是廣被詬病的問題,2004年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》后,情況有所改善,但極端耐藥菌的耐藥率還是在快速增長。

王明貴介紹,一個有中國十余家大型醫(yī)院參與的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測顯示,鮑曼不動桿菌的泛耐藥率,2007年是2.8%,2008年是11%,2009年達(dá)到17%。肺炎克雷伯菌的泛耐藥率,2007年0.3%,2008年0.6%,到2009年達(dá)到1.8%,“泛耐藥”指的是細(xì)菌對目前臨床應(yīng)用的所有抗生素耐藥。兩種細(xì)菌泛耐藥率的迅速上升,不能不讓人感到擔(dān)憂。

抗生素在中國被濫用,不僅是一個醫(yī)療問題,也是一個社會問題。王明貴講到一個常見的現(xiàn)象,兒科門急診,發(fā)燒的孩子家長總是焦急萬分,一些家長會要求醫(yī)生開抗生素。王明貴說,小兒發(fā)燒多是由病毒引起,不需要使用抗生素,只有少數(shù)病兒一開始是病毒感染,之后可能繼發(fā)細(xì)菌感染。在這種情況下,醫(yī)生往往會給患兒使用抗生素。醫(yī)患誠信的缺失和醫(yī)院管理的缺陷,助長了抗生素的濫用,也讓中國成為細(xì)菌耐藥的重災(zāi)區(qū)?！酢?/p>