難治性青光眼不同術(shù)式治療的臨床觀察

劉 兵

四川省自貢市第四人民醫(yī)院眼科（643000）

在眼科臨床治療中難治性青光眼是讓眼科醫(yī)師較為棘手的難題之一，因?yàn)樵谄渲邪那闆r復(fù)雜，引發(fā)的病因也多種多樣。自貢市第四人民醫(yī)院于2003至2008年嘗試運(yùn)用脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)和小梁切除加虹膜根切術(shù)分別治療難治性青光眼共39例（41只眼），現(xiàn)將其臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療16例（16只眼）：男6例，女10例，年齡4～76（平均58.4）歲。其中新生血管性青光眼12例，先天性青光眼3例，繼發(fā)性青光眼1例。術(shù)前眼壓41～92mmHg，平均53mmHg。術(shù)前視力無(wú)光感6例，光感4例，手動(dòng)5例，數(shù)指1例。

小梁切除加虹膜根切術(shù)治療23例（25只眼）：男10例（10只眼），女13例（15只眼），年齡1～74歲（平均53.6歲）。其中新生血管性青光眼17例，先天性青光眼3例，繼發(fā)性青光眼3例。術(shù)前眼壓（用藥后）22～61mmHg，平均37mmHg。術(shù)前視力光感1例，手動(dòng)2例，數(shù)指3例，0.01～0.1 7例，0.1以上12例。

1.2 手術(shù)方法

在兩種手術(shù)術(shù)前均充分降低眼壓（常規(guī)用1%毛果蕓香堿縮瞳劑或β受體阻滯劑點(diǎn)眼，口服醋氮酰胺片，靜滴20%甘露醇等）。

1.2.1 脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)

①常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因做球周阻滯麻醉，開瞼器開瞼，縫線固定上直??；②做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣6mm×6mm，在睫狀體平坦部180°冷凝6個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)持續(xù)時(shí)間約30s；③以角鞏膜緣為基底做鞏膜瓣厚約1/3，大小為5mm×6mm，切除中1/3鞏膜瓣；④0.4%MMC結(jié)膜瓣下置5min，然后用大量生理鹽水沖洗干凈；⑤以角鞏膜緣后界為標(biāo)志切除2mm×4mm的小梁組織，并做虹膜根切術(shù)或扇形切除；⑥在角鞏膜緣后界之后2mm切除大小約2mm×2mm的后板層鞏膜達(dá)脈絡(luò)膜上腔，對(duì)位縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷縫合。術(shù)后常規(guī)3d后放開術(shù)眼滴典必殊眼液，疑有淺前房者點(diǎn)1%阿托品眼液或托品酰胺眼液散瞳，一般在2～3d內(nèi)前房均恢復(fù)正常。

1.2.2 小梁切除加虹膜根切術(shù)

具體步驟詳見李紹珍主編《眼科手術(shù)學(xué)》第2版484～488頁(yè)[1]，但在術(shù)中加用0.4%MMC結(jié)膜瓣下置4min，并在放置后用生理鹽水沖洗干凈。術(shù)后盡早按摩眼球，常規(guī)3d后放開術(shù)眼點(diǎn)典必殊，托吡卡胺眼液，有淺前房者亦點(diǎn)1%阿托品眼液。

1.3 療效判定

手術(shù)成功：即不用或僅局部應(yīng)用抗青光眼藥物，眼壓控制在5～21mmHg （1mmHg=0.133kPa），且自覺癥狀消失、視力穩(wěn)定或提高、角膜透明者；手術(shù)失?。杭从盟幒笱蹓海?1mmHg或持續(xù)＜5mmHg需再手術(shù)及有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩種術(shù)式治療后末次隨訪眼壓及視力進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪時(shí)間均在1年以上，平均隨訪時(shí)間（24.3±11.7）個(gè)月。末次隨訪兩種術(shù)式的成功率結(jié)果如下。

2.1 眼壓

見表1。

表1 兩種術(shù)式末次隨訪眼壓比較

2.2 視力

見表2。

表2 兩種術(shù)式末次隨訪視力比較

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后早期均有部分患者發(fā)生一過(guò)性淺前房及前房出血，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)者有3例脈絡(luò)膜脫離，1例眼球萎縮。小梁切除加虹膜根切術(shù)者有5例在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生新生血管性青光眼，其中有1例患者發(fā)生眼球破裂。

3 討 論

在臨床中難治性青光眼是一類用常規(guī)治療方法難以控制的青光眼，如青少年性、無(wú)晶狀體性、新生血管性青光眼，既往濾過(guò)手術(shù)失敗的青光眼，以及某些繼發(fā)性青光眼。其常規(guī)手術(shù)的成功率低，效果不滿意[2]。目前常用的方法有青光眼引流物植入術(shù)，睫狀體冷凝、光凝，睫狀體剝離等[3,4]。但每種方法都有各自的缺陷和不足，如引流物植入術(shù)的缺點(diǎn)即表現(xiàn)為長(zhǎng)期低眼壓、淺前房、引流管阻塞、引流管放置不當(dāng)引起角膜水腫、角膜大泡或白內(nèi)障等[5]。而睫狀體破壞性手術(shù)一旦冷凝或光凝過(guò)量極容易引發(fā)眼球萎縮。

小梁切除術(shù)是目前抗青光眼手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)式雖簡(jiǎn)單但術(shù)后可能發(fā)生多種多樣的并發(fā)癥，如低眼壓、淺前房甚至前房不形成、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、白內(nèi)障、惡性青光眼及眼內(nèi)炎等問題[6,7]。而在臨床中分析其手術(shù)失敗的主要原因是術(shù)后結(jié)膜下瘢痕形成，從而導(dǎo)致濾過(guò)失敗，眼壓控制不佳。目前雖然在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物能大大提高手術(shù)成功率，但在治療新生血管性青光眼時(shí)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)濾過(guò)道內(nèi)口新生血管化致濾過(guò)道內(nèi)口阻塞現(xiàn)象，從而手術(shù)失敗，眼壓只能控制在30mmHg左右，這種高眼壓不但會(huì)促使新生血管的生長(zhǎng)導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步增加，也會(huì)使患者的視功能進(jìn)一步喪失。

脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)在設(shè)計(jì)原理上就是通過(guò)降低房水生成、增加脈絡(luò)膜上腔房水引流量來(lái)達(dá)到控制眼壓的目的。從手術(shù)方法上來(lái)看，睫狀體冷凝術(shù)不單單是通過(guò)破壞睫狀體無(wú)色素上皮細(xì)胞使房水生成減少，它還有其他方面的機(jī)制來(lái)降低眼壓的可能，也就是增加葡萄膜鞏膜房水引流。因?yàn)樵诶淠g(shù)后我們可以觀察到前房和脈絡(luò)膜上腔之間的細(xì)胞外間隙增大，從而可以使得葡萄膜鞏膜房水引流量增加來(lái)降低眼壓。而在增加脈絡(luò)膜上腔引流量上是使房水經(jīng)小梁口到鞏膜瓣再經(jīng)后鞏膜切口到脈絡(luò)膜上腔，在小梁切口與后板層鞏膜切口之間僅2mm達(dá)脈絡(luò)膜上腔，使得脈絡(luò)膜上腔與前房溝通的同時(shí)又增加了房水引流入結(jié)膜與鞏膜間的外濾過(guò)通道。同時(shí)房水是通過(guò)深層鞏膜瓣到達(dá)脈絡(luò)膜上腔，加上絲裂霉素的應(yīng)用可以有效的防止濾過(guò)通道阻塞的發(fā)生。從我們統(tǒng)計(jì)的這些病例可見術(shù)后3年成功率達(dá)75%以上，證明本手術(shù)方法設(shè)計(jì)成功，手術(shù)成功率高，遠(yuǎn)期療效好，值得進(jìn)一步推廣。

在并發(fā)癥上我們可以看到脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)較小梁切除加虹膜根切術(shù)明顯更少、更輕。對(duì)于發(fā)生的淺前房、眼球萎縮者，考慮與患者有無(wú)規(guī)律點(diǎn)眼藥、正確的眼球按摩、定期隨訪有關(guān)。因此，對(duì)出院患者術(shù)后隨訪、點(diǎn)藥、眼球按摩方法的知識(shí)宣教是非常重要的。

綜上所述，脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療難治性青光眼的手術(shù)成功率更高，并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期療效更好，值得進(jìn)一步推廣發(fā)展。但限于病例較少，尚需進(jìn)一步加大病例數(shù)的觀察。

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