磁共振對膝關節(jié)激素性骨梗死的診斷價值

陳 迅* 琴 越 周 宙

山西省陽泉市第一人民醫(yī)院影像科（045000）

骨梗死是指由于干骺端或骨干的骨細胞及骨髓細胞結構供血中斷從而發(fā)生缺血壞死引起的病理改變。常見的病因是潛水減壓所致，故通常又稱潛水減壓病。非潛水性骨梗死極少見，文獻報道很少。本文回顧性的總結、分析5例因大量應用激素引發(fā)膝關節(jié)骨梗死的MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識和MRI診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

5例患者中，男2例，女3例，年齡29～56歲，平均43.4歲。5例患者均有大劑量激素應用史，激素劑量平均250mg/d，療程2～8周。均于用藥5～8個月后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛癥狀。

1.2 儀器設備

使用GE Signa 0.5 T MR機，掃描序列和參數(shù)：用膝關節(jié)表面線圈做冠狀位和矢狀位掃描，常規(guī)采用T1WI ( TR400～600ms，TE 9～30ms) ，T2WI ( TR 2000～4000ms，TE 80～100ms) 和 T2WI脂肪抑制（TR4500ms，TE 80ms，TI100）。掃描方位：矢狀面T1WI、T2WI和STIR序列；冠狀面T1WI和STIR或T2WI序列。

2 結 果

5例患者9個膝關節(jié)，16個骨骼受累，共23個病灶，其分布為：股骨下端14個，脛骨上端9個。在T1WI上，病變中心呈等信號；信號均勻者4個，其余信號不均勻，內(nèi)有散在點片狀短T1信號。在T2WI上病變中心多呈低、等、高混雜信號。6個病灶邊緣表現(xiàn)出“單環(huán)征”，即病灶邊緣呈環(huán)狀長T1、長T2信號，病灶中央在T1WI 呈均勻或不均勻的高信號，壓脂T2WI 呈低信號或不均勻的高信號。4個病灶邊緣表現(xiàn)出“三環(huán)征”，即病灶邊緣由外向內(nèi)在T1WI呈低-高-低3層信號，T2WI 呈高-低-高3層信號，病灶中央在T1WI 呈均勻或不均勻的高信號，壓脂T2WI 呈以高信號為主的混雜信號。其中7個病灶可見大片樣“地圖樣”表現(xiàn)（見圖1、2）。

其中2例患者經(jīng)手術穿刺活檢見正常骨髓組織消失，光鏡下可見大片狀無細胞結構的壞死組織，部分脂肪壞死、纖維組織增生。

3 討 論

骨梗死的病理改變：骨干的髓質或皮質局部供血中斷引起細胞的死亡稱為骨梗死。骨梗死病因較多，文獻報道有老齡(多數(shù)由于動脈粥樣硬化) 、鐮狀細胞貧血、Gaucher病、潛水病、感染、輻射、胰腺炎、血管炎及化學治療等。據(jù)日本大規(guī)模流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素治療和酗酒是當前骨梗死最主要的危險因素，約90%的患者與之有關[1]。其發(fā)病機制普遍認為是骨組織局部血循環(huán)障礙導致骨細胞死亡，主要有以下幾種因素：機械性血管中斷、血栓形成和栓塞、血管壁的損傷或受壓、靜脈閉塞等[2]。有文章報道，激素所致骨梗死往往為多發(fā)，而外傷所致的骨梗死往往在外傷肢體的同側部位。

骨梗死好發(fā)于四肢長骨、骺端和干骺端，通常為多發(fā)，且對稱，但偶爾單發(fā)。多見于股骨下段、脛骨上段，因四肢長管狀骨的骨髓具有豐富的脂肪組織，髓腔內(nèi)的營養(yǎng)血管細小，分支稀少，易引起脂肪栓塞導致骨髓缺血壞死[3]。骨梗死發(fā)生過程分為急性期、亞急性期及慢性期，即以細胞壞死為特征的骨死亡階段和以血管再生、骨化再生，死亡骨小梁被吸收為特征的骨修復階段。不同的病理階段反映在影像學上表現(xiàn)不同[1]。

MRI是目前診斷骨梗死最敏感的非創(chuàng)傷性方法，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷骨梗死較準確有效的方法。特別是早期平片為陰性改變的階段，MRI 能直接、多層次地反映梗死的范圍、部位。典型骨梗死急性期局部梗死部位在MR T1WI呈中等至高信號，T2WI呈高信號，反映梗死灶內(nèi)出血和水腫，而病灶邊緣充血水腫呈長T1、長T2信號。亞急性期，MR T1WI 示梗死灶的中央部分信號與正常骨髓信號相似或低，T2WI呈與正常骨髓組織相似或略高信號，與正常骨髓組織間有寬窄不等環(huán)狀長T1、長T2信號，反映病灶邊緣充血水腫骨髓水腫。慢性期梗死灶的周緣多繞以環(huán)狀、蜿蜒狀清楚銳利的長T1、短T2低信號帶，表現(xiàn)為“單環(huán)征”[4]，有時也可表現(xiàn)為“雙線征”[6]或“三環(huán)征”[6]，這與病灶周緣肉芽及纖維、血管增生、死骨吸收和新骨形成的病理基礎相符合。典型的MRI表現(xiàn)為骨髓內(nèi)“地圖樣”改變，境界清楚銳利，周圍常伴有不同形態(tài)的小灶性病灶。

圖1 患者男性，46歲，左膝關節(jié)疼痛1個月余，6個月前曾有大劑量激素應用史

圖2 患者男性，54歲，左膝關節(jié)疼痛半月余，10個月前曾有大劑量激素應用史

根據(jù)骨梗死的病理演變，經(jīng)常出現(xiàn)不典型的病灶：①小灶性不規(guī)則長T1、短T2信號，反映骨梗死灶時間較久，并出現(xiàn)鈣化和纖維硬化。②關節(jié)軟骨下骨小壞死灶，發(fā)生于關節(jié)軟骨下骨骨髓內(nèi)，呈小灶狀不規(guī)則異常信號，邊緣硬化不規(guī)則，呈短T2信號，中心多呈長T1、長T2不均勻信號，應注意與鄰關節(jié)囊腫、退變性囊腫及剝脫性骨軟骨炎鑒別。③骨髓水腫樣改變：非創(chuàng)傷性骨髓水腫可能是骨梗死的早期改變[5]。

發(fā)現(xiàn)骨梗死時應注意關節(jié)腔積液的問題[7]，正常時，關節(jié)腔內(nèi)有少量液體，發(fā)生動脈梗死時由于局部靜脈回流障礙而使積液量增多，MRI顯示病變關節(jié)腔內(nèi)T2WI 呈高信號。關節(jié)腔積液也是臨床造成疼痛的原因。骨梗死多合并關節(jié)腔積液，本組5例中有3例6個部位可見關節(jié)腔積液。

激素所致骨梗死在膝關節(jié)中以多發(fā)病灶、MRI表現(xiàn)多樣為特點；MRI不僅能早期診斷本病，而且能清晰顯示各種病灶，能較準確反應骨梗死各階段的病理變化，對本病的診斷有重要意義。所以，對于X線平片難以定性或臨床高度懷疑有骨梗死的患者應行MRI檢查，以便及早確診。

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