兩種指南指導(dǎo)下院前心肺復(fù)蘇424例比較分析

高 翔 涂 化 任永安

江蘇省徐州市急救醫(yī)療中心（120）（221009）

心搏呼吸驟停是院前急救中最緊急、最危重的狀態(tài)，約75%的心搏呼吸驟停的患者死于院前，40%左右死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%左右死于發(fā)病后15min至2h[1]。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）能夠挽救部分患者的生命，規(guī)范的CPR技術(shù)是院前急救人員的必備技能。而如何提高猝死的搶救成功率，是院前急救工作的重大難題之一。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）自發(fā)表第一個(gè)CPR指南并對(duì)其不斷修正和更新，為搶救猝死患者提供了科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支持?，F(xiàn)謹(jǐn)對(duì)徐州市急救醫(yī)療中心在2004年4月至2008年5月期間分別按照相應(yīng)的國(guó)際CPR指南對(duì)心搏呼吸驟停患者進(jìn)行CPR，對(duì)其中424例患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不同指南指導(dǎo)下復(fù)蘇成功病例進(jìn)行比較，并探討CPR的成功因素，以期最終提高心搏、呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

424例患者中男性244例，女性180例，年齡10～20歲4例，21～30歲16例，31～40歲24例，41～50歲32例，51～60歲52例，61～70歲124例，71歲以上172例。心搏、呼吸驟停病因見(jiàn)表1；根據(jù)救治時(shí)間將其分為兩組；兩組病例在性別、年齡、病因以及心搏、呼吸驟停時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止或嘆息樣呼吸、雙側(cè)瞳孔散大；②心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速、心室靜止、無(wú)脈心電活動(dòng)。

1.3 復(fù)蘇方法

2004年4月至2006年4月期間的CPR患者196例CPR技術(shù)按照2000年指南方案進(jìn)行（2000組），即間斷胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓之比為2∶15，有心室顫動(dòng)波予以200～360J連續(xù)電除顫，電擊間無(wú)CPR；2006年5月至2008年5月期間的CPR患者228例CPR技術(shù)按照2005年指南方案進(jìn)行（2005組），即連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監(jiān)測(cè)到心室顫動(dòng)波予以360J電除顫，一次除顫后予以5組CPR。兩組都開(kāi)放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣；同時(shí)應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、阿托品、納絡(luò)酮、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)等。

表1 患者的病因分布

1.4 CPR成功標(biāo)準(zhǔn)[3]

①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓≥60mmHg，或者觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)；③ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)。有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時(shí)間＞30min判定為成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表2結(jié)果顯示，2000組196例心搏、呼吸驟停患者中，復(fù)蘇成功10例，成功率為5.10%；2005組228例患者中復(fù)蘇成功28例，成功率為12.28%；對(duì)兩組心搏、呼吸驟停搶救成功率采用χ2檢驗(yàn)（χ2=6.66）。

表2 搶救措施與復(fù)蘇成功率的關(guān)系

3 討 論

心肺腦復(fù)蘇經(jīng)過(guò)50年的探討與研究取得了很大的進(jìn)展，但目前全國(guó)的整體復(fù)蘇水平仍然很低，我國(guó)現(xiàn)階段院外心搏、呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率低于2%[4]，與發(fā)達(dá)國(guó)家CPR成功率相比差距很大。影響CPR成功率提高因素，據(jù)有關(guān)報(bào)道，涉及到多方面譬如患者的病因、年齡、性別，猝死發(fā)生的時(shí)間、開(kāi)始急救時(shí)間，急救技術(shù)支持，搶救的設(shè)備等；而復(fù)蘇搶救措施是否得當(dāng)是影響CPR成功的關(guān)鍵因素，及時(shí)正確的判斷，持續(xù)有效的胸外心臟按壓和人工呼吸，恰當(dāng)?shù)碾姵澓退幬飸?yīng)用，才能重建自主呼吸和循環(huán)。本研究表明，依據(jù)不同的CPR指南，成功率是有差異的，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2005年復(fù)蘇指南與2000年復(fù)蘇指南具有以下改進(jìn)與優(yōu)點(diǎn)：首先，縮短了評(píng)價(jià)患者的生命體征時(shí)間，2005指南提出對(duì)于非專(zhuān)業(yè)施救者來(lái)說(shuō)，在實(shí)施胸外心臟按壓之前不需要判斷患者循環(huán)體征的存在與否，在判斷呼吸停止和意識(shí)喪失的情況下，非專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)先給予兩次人工呼吸，然后立即進(jìn)行胸外心臟按壓。其次，簡(jiǎn)化了人工呼吸程序，所有人工呼吸，有或無(wú)氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s，吹氣量充足，吹氣時(shí)可見(jiàn)胸廓抬起。人工呼吸時(shí)胸外按壓不應(yīng)停止。第三，2005復(fù)蘇指南尤其強(qiáng)調(diào)了胸外按壓的重要性，注重按壓的力度和頻率，使之維持在100次/min，即“用力、快速、持續(xù)”，而以往的CPR中，被施救者接受的胸外按壓往往存在頻率慢和深度淺的弊端。2005復(fù)蘇指南將2000年之前的胸外按壓與人工呼吸之比由15∶2提高到30∶2，從而加大了按壓的比重，盡量減少胸部按壓中斷，堅(jiān)持連續(xù)胸外按壓。事實(shí)上，在實(shí)施CPR時(shí)，維持正常通氣/灌流比的通氣頻率遠(yuǎn)小于正常的狀態(tài)，因?yàn)榇藭r(shí)肺血流量較低，需氧量較少。第四，在一次電除顫（成人選擇360J）之后（而非連續(xù)3次200～360J電擊），立即胸外按壓，不要在一次電擊后立即檢查循環(huán)體征和分析心律，2005指南推薦采用一次電擊后立即行CPR，2min/30次：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。因?yàn)橹袛嘈赝獍磯阂馕吨募〉貌坏侥呐率亲畹偷难汗嘧?，從而使急救的成功率大為降低。由此可?jiàn)，這些改進(jìn)都是力求加強(qiáng)胸外按壓的效果，減少對(duì)胸外按壓的干擾或中斷?？偟膩?lái)說(shuō)，2005復(fù)蘇指南較2000指南更具可操作性、實(shí)用性。同時(shí)本研究中依據(jù)不同指南的成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，也表明專(zhuān)業(yè)急救人員必須掌握最新急救理論，并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，重視復(fù)蘇理念，重視高級(jí)生命支持，才能提高復(fù)蘇成功率和存活率。

“120”急救人員是對(duì)院外心搏、呼吸驟?；颊邔?shí)施急救復(fù)蘇的主要人員，經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)，急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的啟動(dòng)時(shí)間和反應(yīng)時(shí)間有了明顯的縮短[5]。但資料顯示，從目擊者發(fā)現(xiàn)心源性猝死患者到專(zhuān)業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)平均時(shí)間為9min[6]，然而在正常體溫情況下，心臟停搏5min，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的缺血損害；心臟驟停10min內(nèi)未進(jìn)行CPR，神經(jīng)功能極少能恢復(fù)到發(fā)病前的水平[2,6]。可是，在院前急救中，心搏、呼吸驟?；颊叩牡谝荒繐粽叽蠖嗍腔颊叩募覍偌斑^(guò)路群眾等非急救醫(yī)務(wù)人員。若現(xiàn)場(chǎng)目擊者即刻實(shí)施CPR搶救，這將大大縮短CPR開(kāi)始時(shí)間，極大提高CPR搶救成功率。因此，要大力推廣2005年CPR指南，切實(shí)普及和加強(qiáng)CPR標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，既要提高急救專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，更要加快普及公共場(chǎng)所人員CPR知識(shí)。

[1]王一鏜.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,1993:56.

[2]黃子通,沈洪.心肺腦復(fù)蘇[M]//沈洪.急診醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:6-8.

[3]朱永福,李銀平.266例院前猝死病例的急救分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,22(18):79-80.

[4]黃子通.提高我國(guó)心肺腦復(fù)蘇水平的措施與對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(3):153-154.

[5]賈立如,賈磊.縣級(jí)醫(yī)院危重患者院前急救探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2004,11(2):106.

[6]王立祥,鄭靜晨.從心源性猝死談建立家庭自助急救體系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2009,29(5):457-458.