治療2型糖尿病3種用藥方案的成本-效果分析

楊 華，吳秀榮，林煥澤

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名 525000）

糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，人口老化、生活方式的改變而迅速增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，估計我國現(xiàn)有糖尿病患者約3千萬人，居世界第2位（第1位是印度，第3位是美國）[1]。2型糖尿病（T2DM）的發(fā)病正趨向低齡化，尤其在發(fā)展中國家，糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。對于2型糖尿病規(guī)范用藥強(qiáng)化治療控制糖尿病，可以最大幅度減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，本文對3種T2DM藥物治療方案進(jìn)行療效、安全性評價及成本-效果分析，旨在為臨床安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年10月我院入院患者共204例，男94例、女110例，年齡 28～71歲，病程3個月～17年，所有患者均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其治療前空腹血糖（FBG）≥7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 hPBG）≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）≥7.5%。有下列情況之一者排除：①1型糖尿病、嚴(yán)重肝、腎和其他內(nèi)分泌疾病者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并各系統(tǒng)感染者；④嚴(yán)重胃腸道疾??；⑤近6個月腦血管事件、貧血。204例患者隨機(jī)分成三組，其在年齡、性別、疾病程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具可比性。各組基本資料詳見表1。

表1 三組臨床資料比較Tab.1 Comparison of three treatment schemes

1.2 治療方案

所有患者均常規(guī)給予糖尿病膳食和加強(qiáng)運(yùn)動。用藥方法：A組阿卡波糖（拜糖平，德國拜耳公司），口服阿卡波糖50～100 mg，tid，于餐前口服；B組格列齊特（達(dá)美康，法國施維雅藥廠、天津華津制藥廠合作生產(chǎn)），格列齊特80～100 mg，bid，早、晚歺前口服；C組吡格列酮（瑞彤，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限），口服吡格列酮 30～45 mg，qd，于早餐前口服，療程 12 周，每隔1周復(fù)查空腹和餐后2 h血糖，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，并記錄治療期間發(fā)生藥品不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）及藥品不良反應(yīng)。以血糖下降值及糖化血紅蛋白為標(biāo)準(zhǔn)。顯效：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖≤11.0 mmol/L維持目標(biāo)血糖值2 d者，糖化血紅蛋白≤7.0%；有效：空腹血糖 7.0～9.0 mmol/L 、 餐后 2 h血糖 10.0～15.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%；無效：空腹血糖＞9.0 mmol/L和餐后2 h血糖＞15.0 mmol/L、糖化血紅蛋白＞7.5%；血糖下降不理想。低血糖標(biāo)準(zhǔn)：末稍血＜3.5 mmol/L，無論有無癥狀均定義為低血糖?？傆行剩?）=（顯效病例+有效病例）/總病例數(shù)×100%。

1.4 成本的確定

按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價值即成本應(yīng)包括直接成本、間接成本和隱性成本，并以貨幣單位量化[2]。直接成本指與特定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接相關(guān)的支出，包括藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用及因藥品不良反應(yīng)所增加的費(fèi)用。為便于進(jìn)行成本-效果分析，本文在此僅計算患者的直接成本，三組患者除藥費(fèi)不同外，住院費(fèi)、檢查費(fèi)等均一致。其他如交通費(fèi)、誤工費(fèi)等間接成本計算比較困難，對隱性成本的轉(zhuǎn)換和計算無統(tǒng)一的方法，為避免造成數(shù)據(jù)偏差，本研究對間接成本和隱性成本忽略不計，故我院中的成本僅對藥品費(fèi)用進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及藥品不良反應(yīng)評價

阿卡波糖組的不良反應(yīng)有9例，其中，排氣增多6例、腹部脹滿3例；格列齊特組的不良反應(yīng)9例，其中，惡心3例、皮疹、腹瀉、便秘各2例，1例低血糖；吡格列酮組的不良反應(yīng)有11例，其中，頭痛4例、水腫3例、ALT升高2例、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降及皮疹各1例，1例發(fā)生低血糖。阿卡波糖組不良反應(yīng)相對較輕。三組藥物治療效果結(jié)果見表2。

表2 三組臨床療效比較Tab.2 Comparsion of clinical effeets of three schemes

2.2 成本效果-分析

藥品價格按我院2008年1月零售價計算A組阿卡波糖50 mg×30 片為 75.30 元/盒，2.51 元/片；B 組格列齊特 80 mg×60片為 87.60元/盒，1.46元/片；C 組吡格列酮 30 mg×7片為36.8元/盒，5.27元/片。根據(jù)臨床從低計量到高計量的原則，以最小計量計算，療程按12周84 d計算成本。A組2.51×1×3×84=632.52 元，B 組 1.46×1×2×84=245.28 元，C 組 5.27×1×1×84=442.68元。成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到效果的成本最低，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最早應(yīng)用和主要的評價方法之一。成本-效果比（C/E）=總成本／總有效率。C/E越小說明單位效果所需成本越低，該方案使用就越有益；同時以成本最低者為對照計算成本-效果比（⊿C/⊿E），此值越小意味著單位增量效果所需追加的成本越低，該方案的實(shí)際意義就會越大[3]。成本效果分析結(jié)果見表3。

表3 三組降糖藥物的成本-效果分析Tab.3 Cost-effect analysis of three schemes

2.3 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量常難以準(zhǔn)確測量，且很多難以控制的因素對分析結(jié)果也有影響，因此必須采用某些假設(shè)或估算數(shù)據(jù)，敏感度分析就是為了驗(yàn)證變量在一定范圍內(nèi)波動時，對分析結(jié)果的影響[3]。本研究假設(shè)藥物下降10%，其他費(fèi)用不變，由此進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果3種治療方案基本不影響。見表4。

表4 三組藥物敏感度分析Tab.4 Sensitivity analysis of three schemes

3 討論

2型糖尿病占糖尿病群體約95%之多，主要病理生理改變?yōu)閺囊砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足，到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，臨床多采用以藥物治療為主，控制飲食加強(qiáng)鍛煉相結(jié)合的方法。由表2可見3種用藥方案都能將血糖控制在相對理想范圍，依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，成本-效果比（C/E）越低，達(dá)到最佳效果所用的成本越低，則方案越合理。由表3可見，B方案是3種治療方案中C/E最小的，2型糖尿病患者需長期甚至終身服藥，故B方案為經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最優(yōu)。在臨床治療中，還須根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選用降糖藥。以餐后高血糖為主的患者首選用阿卡波糖，它是α-糖苷酶抑制劑，對降低餐后血糖有獨(dú)到療效，特別適用于以淀粉類為主食的糖尿病患者[4]；由于能降低餐后血糖而使晝夜血糖平穩(wěn)，且副作用較少，也適用于有心血管高危因素的2型糖尿病患者以及對單獨(dú)應(yīng)用磺酰脲類或雙胍類藥物控制不理想者。對于成年型2型糖尿病伴肥胖者或伴有血管病變者應(yīng)選格列齊特，它對控制空腹血糖及改善胰島素抵制有更好的作用，同時還有降低膽固醇蓄積，減少主動脈三磷酸甘油脂和脂肪酸的血漿濃度[5]；還能降低血小板黏附力，改善微循環(huán)，即可治療糖尿病代謝紊亂，又可防止血管病變，改善視網(wǎng)膜病變及腎功能[6]。老年及腎功能減退的2型糖尿病患者可選用吡格列酮，它是通過激活氧化物酶增殖物活化受體γ，改善胰島素抵抗對控制空腹血糖效果較好，因其半衰期為16～24 h，每日服用1次即可，特別適用于依從性差的患者[7]。對于長期用藥的患者來講，用藥的成本是重點(diǎn)，但用藥的合理性是關(guān)鍵，所以選擇療效好、成本低且安全性佳的用藥方案，才是發(fā)揮藥物治療的最大效益。

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