硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多自控靜注平衡鎮(zhèn)痛的有效性和安全性研究

簡志剛，李瑞鈺

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東中山 528415）

術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，現(xiàn)在越來越多的患者主動(dòng)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛。不論何種鎮(zhèn)痛模式均應(yīng)以鎮(zhèn)痛效果確切、副作用少、體現(xiàn)個(gè)性化、患者滿意度高為目標(biāo)，本研究總結(jié)我院2005年1月～2006年12月行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，旨在探討硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多靜脈輸注平衡鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術(shù)患者150例，年齡23～53歲，體重50～83 kg，全部為女性患者。手術(shù)種類包括；剖宮產(chǎn)術(shù)63例、婦科手術(shù)37例，骨科下肢手術(shù)14例，普外科手術(shù)23例，肝膽外科手術(shù)13例。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同將患者分成三組：嗎啡組（M組），嗎啡加曲馬多組（MT組），曲馬多組（T組），每組只取50例納入研究中，無心、肺、肝、腎、腦器官功能障礙。

1.2 麻醉方法

150例患者入室前30 min肌注苯妥英鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓，心率，氧飽和度。以手術(shù)切口對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段選擇穿刺點(diǎn)，頭向置管3.5 cm，全部用硬膜外麻醉。局麻藥為1.33%利多卡因復(fù)合0.25%布比卡因，術(shù)中不用輔助藥，麻醉效果不滿意者不在本研究中，均不用止吐藥物。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

M組(n=50)手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1.5 mg+生理鹽水5 ml，術(shù)畢接PCEA，劑量為嗎啡0.12 mg，2 ml/h。MT組(n=50)手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)硬膜外管注入嗎啡1.5 mg+生理鹽水5 ml，于手術(shù)結(jié)束時(shí)接PCIA，劑量為曲馬多10 mg，2 ml/h。T組(n=50)于手術(shù)結(jié)束前30 min靜注曲馬多1.5 mg/kg后接PCIA，劑量為曲馬多10 mg，2 ml/h，硬膜外管注入生理鹽水5 ml，不給嗎啡。采用韓國產(chǎn)奧美電子鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置為：背景劑量：2 ml/h，追加劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h。MT組及T組術(shù)后均拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.4 觀察項(xiàng)目及評分

鎮(zhèn)痛效果采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛，10 分為劇痛，將鎮(zhèn)痛效果分為優(yōu)(0～2 分)、良(3～5 分)、差(6～10 分)。 鎮(zhèn)靜評分(Sedation score，SS)：1 分為無鎮(zhèn)靜(患者覺醒)；2分為輕度鎮(zhèn)靜(偶爾瞌睡，易于喚醒)；3分為中度鎮(zhèn)靜(經(jīng)常瞌睡，易于喚醒)；4分為重度鎮(zhèn)靜(瞌睡，難以喚醒，但刺激可醒)。固定另一名醫(yī)生分0～24 h和24～48 h兩個(gè)時(shí)間段統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，觀察輸注管相關(guān)情況(脫管，穿刺點(diǎn)皮膚情況)，不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭昏、瘙癢、下肢無力、呼吸抑制)及生命體征的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

三組患者年齡、體重、手術(shù)種類比較，無顯著性差異。三組患者在觀察期間鎮(zhèn)痛VAS評分的優(yōu)良率比較，無顯著性差異(P＞0.05)。各分值的SS評分比較，無顯著性差異(P＞0.05)，T組高分值的例數(shù)比MT組和M組略有增多（表1）。鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)尤其是0～24 h的按壓次數(shù)T組比MT組和M組明顯增多，有顯著性差異(P＜0.05)。三組患者均有脫管，T組和MT組可以重新建立，M組有3例在穿刺點(diǎn)有滲液，其中1例有膿點(diǎn)（表2）。不良反應(yīng)的比較中，惡心嘔吐、頭昏的發(fā)生率T組比MT組和M組明顯增多，M組的瘙癢發(fā)生率比MT組和M組明顯增高，M組有2例下肢乏力，在拔出導(dǎo)管后逐漸好轉(zhuǎn)，M組有1例呼吸抑制，最低呼吸次數(shù)8次，用納洛酮后逐漸好轉(zhuǎn)（表3）。

表1 三組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較(例)Tab.1 Comparison of analgesic sedation effect of three groups(case)

3 討 論

術(shù)后鎮(zhèn)痛使用的藥物，給藥途徑和給藥模式有多種[1-2]，以嗎啡硬膜外注入鎮(zhèn)痛為經(jīng)典。大量臨床研究表明硬膜外單次注射1.0～1.5 mg嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，持續(xù)時(shí)間長，副作用相對較少，但仍有部分患者沒有獲得滿意鎮(zhèn)痛，單次注射提供的鎮(zhèn)痛時(shí)間對實(shí)際的需要仍顯不足，主要原因是很難體現(xiàn)個(gè)性化，增加劑量后，瘙癢、尿潴留及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高，呼吸抑制的發(fā)生率雖較低，但一旦發(fā)生可危及生命，表現(xiàn)為嗎啡椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的封頂效應(yīng)[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的另一給藥方式是PCIA，曲馬多為一種強(qiáng)效的中樞作用鎮(zhèn)痛藥，通過弱的阿片樣作用和弱的單胺能機(jī)制以及兩者之間的協(xié)同增效而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于這種復(fù)合的鎮(zhèn)痛作用模式，曲馬多具有了與其他典型阿片類藥物不同的獨(dú)特性，因而被臨床用于治療各種原因引起的急慢性中度至次重度疼痛。在劇烈疼痛時(shí)嗎啡及芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比曲馬多好，而在中度至次重度疼痛時(shí)二者效果相當(dāng)[4-5]。單純曲馬多PCIA鎮(zhèn)痛可以提供等效芬太尼、嗎啡等阿片類藥物相近的效果，但是總體滿意度仍不及芬太尼，嗎啡等阿片類藥物，表現(xiàn)為在鎮(zhèn)痛早期PCA按壓次數(shù)明顯增加來獲得有效的鎮(zhèn)痛濃度，增加患者的操作負(fù)擔(dān)。增加劑量又會(huì)增加副作用，降低總體滿意度。張巧寧等[6]摘錄國外一資料提出嗎啡椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的理想效果需要硬膜外嗎啡結(jié)合全身的鎮(zhèn)痛藥或其他藥物。本研究把最佳劑量的嗎啡在硬膜外腔單次注入與曲馬多自控靜注聯(lián)合鎮(zhèn)痛，發(fā)揮了嗎啡在硬膜外腔單次注入后提供的鎮(zhèn)痛效果確切，減少患者操作的優(yōu)勢，曲馬多自控靜注補(bǔ)充了嗎啡在硬膜外腔單次注入的鎮(zhèn)痛不足，體現(xiàn)出鎮(zhèn)痛個(gè)性化的優(yōu)點(diǎn)，而副作用卻沒有明顯增加，同時(shí)避免了硬膜外腔留管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

表2 三組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注管相關(guān)情況Tab.2 The press infusion pump number and relevant infusion tube of three groups

表3 三組患者的不良反應(yīng)(例)Tab.3 The adverse events of three groups(case)

本研究特別觀察了與鎮(zhèn)痛輸注管相關(guān)的情況，三組患者均有脫管，T組TM組均可方便地重新建立。M組有2例下肢乏力，在拔出導(dǎo)管后逐漸好轉(zhuǎn)，說明與留置的硬膜外管有關(guān)，有3例在穿刺點(diǎn)有滲液，微紅，其中1例有膿點(diǎn)（均發(fā)生在夏季，產(chǎn)婦患者），可能成為椎管內(nèi)感染的高危因素[7]。有學(xué)者總結(jié)在連續(xù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性中可以看出PCEA在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí)，與硬膜外管有關(guān)的脫管致鎮(zhèn)痛失敗，移位致下肢乏力，其他因素致嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥等卻是不容忽視[8]。

綜上所述，硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多自控靜注平衡鎮(zhèn)痛可以發(fā)揮兩種鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點(diǎn)，提供高滿意度的鎮(zhèn)痛，體現(xiàn)鎮(zhèn)痛個(gè)性化，又不增加副作用，同時(shí)避免了硬膜外腔留管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，這種模式是安全、有效的。

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