Bevacizumab玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼臨床觀察

焦演歌，孟 娜，楊曉峰

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，河南洛陽(yáng) 471000）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是一種破壞性強(qiáng)、致盲率高的眼病[1]，臨床治療相當(dāng)棘手。傳統(tǒng)的治療方法多年來(lái)一直處于一個(gè)治標(biāo)不治本的階段，而分子醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展讓我們看到了防治眼內(nèi)新生血管性疾病的曙光，在過(guò)去的十多年，對(duì)新生血管形成分子機(jī)制及新生血管拮抗劑的研究已獲得重大進(jìn)展。在治療眾多研究的新療法中，Bevacizumab目前被認(rèn)為是最具臨床應(yīng)用潛力的藥物。2008年8月～2010年1月對(duì)我院眼科收治的21例新生血管性青光眼采用Bevacizumab玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)全視網(wǎng)膜光凝綜合治療取得了較好的治療效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2010年1月我院收治新生血管性青光眼共21例21只眼，其中，男12例（12只眼），女9例（9只眼）；年齡24～71歲，平均47.5歲；繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8例，糖尿病視網(wǎng)膜病變7例，靜脈周圍炎3例，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例，2例原因不明，為高度近視。視力：無(wú)光感3例，光感 3 例，手動(dòng) 2 例，指數(shù)/1 m 4 例，0.02～0.1 6 例，0.2～0.4 3例，其中1例曾行睫狀體冷凝術(shù)。19只眼結(jié)膜混合充血，角膜水腫，21只眼均有虹膜新生血管2～4象限，瞳孔4～7 mm，后粘連，瞳孔緣色素外翻，對(duì)光反射遲鈍或消失。晶狀體輕度渾濁14例，中度渾濁6例，1例全渾濁，前房消失。1例前房積血約 2 mm 液平。眼壓 38～78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 全身及局部應(yīng)用降眼壓藥均不能控制至正常，眼痛、頭痛癥狀不能緩解。

1.2 方法

所有患者在充分知情同意情況下按內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，慶大霉素溶液（針劑原液）沖洗結(jié)膜囊，置開瞼器，2%利多卡因表面麻醉，球周注射1.5 ml，距角膜緣4 mm玻璃體腔注射Bevacizumab（商品名Avastin，美國(guó) Genetech 公司）0.1 ml（2.5 mg），前房穿刺抽出房水，指測(cè)眼壓Tn。7 d后待虹膜新生血管消退后20例行小梁切除術(shù)。術(shù)中于9點(diǎn)鐘角膜緣處前房穿刺緩慢放出少量房水以降低眼壓，絲裂霉素（0.4 mg/ml）鞏膜瓣下浸潤(rùn) 5 min，150～200 ml生理鹽水沖洗。1例合并無(wú)前房白內(nèi)障者行白內(nèi)障囊外摘除小梁切除術(shù)、前段玻璃體切除、前方成形術(shù)。19例術(shù)后2～3周行532波長(zhǎng)激光全視網(wǎng)膜光凝。術(shù)后觀察：視力、眼壓、虹膜及房角新生血管，觀察時(shí)間3～19個(gè)月，平均11個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，注藥前后、手術(shù)前后眼壓變化資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，采用SPSS 12.0軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自覺(jué)癥狀

經(jīng)治療后所有患者眼痛、頭痛癥狀消失。

2.2 視力

治療后視力由手動(dòng)提高至指數(shù)1例，指數(shù)提高至0.02～0.1者3例，0.02～0.1提高至0.2者1例，視力無(wú)變化17例。見(jiàn)表1。

表1 21例新生血管性青光眼治療前后視力變化（例）Tab.1 Visual changes before and after the treatment of 21 cases neovascular glaucoma(case)

2.3 虹膜及房角新生血管

Bevacizumab玻璃體腔注射后3 d虹膜、房角新生血管消失16例，5例注藥3 d新生血管變細(xì)，5～7 d消失。其中1例視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者3個(gè)月復(fù)查虹膜新生血管復(fù)發(fā)。視盤新生血管出現(xiàn)，再次Bevacizumab玻璃體腔注射，周邊視網(wǎng)膜追加激光光凝，觀察4個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.4 眼壓

注藥前后眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月較手術(shù)前（注藥后7 d）眼壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2例較年輕患者術(shù)后6個(gè)月平均27 mm Hg，點(diǎn)噻嗎心胺眼液可控制到21～23 mm Hg。見(jiàn)表2。

表2 21例新生血管性青光眼治療前后眼壓變化（x±s）Tab.2 Intraocular pressure changes before and after the treatment of 21 cases neovascular glaucoma(x±s)

2.5 濾過(guò)泡及并發(fā)癥

復(fù)合式小梁切除術(shù)后末次隨訪，形成Ⅰ型濾過(guò)泡6眼（28.57%），Ⅱ型濾過(guò)泡12眼（57.14%），Ⅳ型濾過(guò)泡3眼（14.29%）。玻璃體腔注射Bevacizumab前房穿刺抽液1例前房出血，自行吸收。1例較年輕患者1個(gè)月時(shí)形成包裹性濾過(guò)泡，表面有較粗大的新生血管，濾過(guò)泡周圍注射Bevacizumab 1.25 mg后新生血管變細(xì)，部分消失。1例1個(gè)月復(fù)查時(shí)脈絡(luò)膜脫離，球周注射30 mg曲安奈德，半個(gè)月后B超復(fù)查，脈絡(luò)膜脫離消失。

3 討論

新生血管性青光眼屬難治性青光眼病，嚴(yán)重危害患者視功能。部分患者因眼壓高不能控制以致眼痛難忍、視力喪失而摘除眼球。NVG可以繼發(fā)于多種眼部疾病。常見(jiàn)原因有視網(wǎng)膜缺血疾病、眼腫瘤及放射損傷、眼部炎癥、手術(shù)誘發(fā)等。在這些病因中，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜疾病及其他疾病各占1/3[2]。目前認(rèn)為虹膜新生血管是因?yàn)槿毖囊暰W(wǎng)膜釋放具有活性的可彌散血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），該因子向眼前部擴(kuò)散，刺激虹膜形成新生血管，隨著新生血管膜跨越前房角，可影響房水排出至眼壓升高，變?yōu)殚_角型青光眼。當(dāng)新生血管膜收縮，前房角粘連則變成繼發(fā)性閉角型青光眼[3]。而近年來(lái)大量研究表明，就是在眼內(nèi)新生血管形成過(guò)程中起關(guān)鍵作用的中心環(huán)節(jié)[4]。Bevacizumab是VEGF抗體抑制劑，它是一種重組人源化單克隆全長(zhǎng)VEGF抗體，分子量為149 kD，可以和VEGF-A所有的亞型結(jié)合從而阻止VEGF與其受體結(jié)合，抑制新生血管形成和滲出等一系列病理反應(yīng)[5]。玻璃體腔注射Bevacizumab是治療虹膜紅變的一種方法，不但能夠促進(jìn)新生血管消退減少虹膜新生血管滲漏，使眼壓得到控制，還可以作為抗青光眼手術(shù)前干預(yù)手段[6]。本組病例術(shù)前應(yīng)用Bevacizumab玻璃體腔注射使虹膜新生血管消退，降低了術(shù)前眼壓，21例21只眼術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生前房出血；但由于房角纖維血管膜未消失，房角粘連阻礙房水的排出，眼壓仍不能降至正常，行小梁切除術(shù)解除房水排出障礙，術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素，抑制增殖期細(xì)胞的DNA復(fù)制，并能抑制RNA依賴性DNA合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少濾過(guò)口的瘢痕形成[7]，從而大大提高了手術(shù)成功率。本組功能性濾過(guò)泡18例18眼，占85.71%。待術(shù)后前房形成穩(wěn)定，屈光間質(zhì)透明度許可情況下對(duì)7例糖尿病視網(wǎng)膜病變、8例視網(wǎng)膜靜脈阻塞、3例靜脈周圍炎、1例中央動(dòng)脈阻塞行全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）。PRP可能通過(guò)破壞缺氧的視網(wǎng)膜，去除維持新生血管持續(xù)存在的因子的來(lái)源，增加脈絡(luò)膜對(duì)視網(wǎng)膜的供氧以及刺激視網(wǎng)膜色素上皮釋放新生血管抑制因子等機(jī)制抑制新生血管的形成[8]。全視網(wǎng)膜光凝能有效地防止NVG新生血管的形成，還可以使新生血管消退，從而降低眼壓，緩解疼痛[9]。本組19例19只眼行全視網(wǎng)膜光凝，18例虹膜及房角新生血管消退，1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次玻璃體腔注射Bevacizumab，視網(wǎng)膜周邊補(bǔ)打激光，虹膜新生血管消退。本組17例（80.9%）視力無(wú)變化，4例（19.1%）視力提高，視力提高不明顯與原發(fā)病導(dǎo)致視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血及高眼壓致視神經(jīng)萎縮有關(guān)。眼壓19例（90.47%）在正常范圍，2例（9.53%）輔加降眼壓眼液后眼壓略高于正常，效果理想。Bevacizumab玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)全視網(wǎng)膜激光光凝治療新生血管性青光眼可起到強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、標(biāo)本兼治的臨床效果，為臨床上治療新生血管性青光眼提供了新的切實(shí)有效的綜合治療方法。盡可能地保留或提高了患者的視力，免除了眼球摘除的痛苦。

[1]楊謹(jǐn),孫慧敏,劉愛(ài)華,等.視網(wǎng)膜及虹膜光凝聯(lián)合小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2010,28(5):466-469.

[2]李愛(ài)朋,郝繼龍.新生血管性青光眼治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(8):752-755.

[3]王凱,姜艷榮,梁曉瑩,等.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體Bevacizumab玻璃體腔注射治療虹膜新生血管的臨床觀察[J].中華眼底病雜志,2008,24(3):176-179.

[4]黎曉新.正確理解新生血管性疾病的發(fā)病機(jī)理，合理行使抗性新生血管藥物[J].中華眼底病雜志,2008,24(3):157-159.

[5]王麗麗,宋虎平,朱忠橋,等.Bevacizumab輔助手術(shù)治療新生血管性青光眼臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(8):811-813.

[6]莊巖,陳有信.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體Bevacizumab基礎(chǔ)和臨床研究現(xiàn)狀[J].中華眼底病雜志,2008,24(3):227-231.

[7]張舒心,劉磊.青光眼治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:222.

[8]李愛(ài)朋,郝繼龍.新生血管性青光眼治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(8):752-755.

[9]Al Obeidan SA,Osman EA,Al-Amro SA,et al.Full preoperative panretinal photocoagulation improves the outcome of trabeculectomy with mitomycin Cfor neovascular glaucoma[J].Eur JOphthalmol,2008,18(5):758-764.