疏肝健脾法對葡萄糖耐量減低干預(yù)作用的臨床研究

周水平 羅若蘭

襄樊市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科,湖北襄樊 441000

糖尿病是眾所周知的一種終身性的慢性病,特別是2型糖尿病,由于其高發(fā)病率和并發(fā)癥所帶來的高致殘率和致死率,使控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所需費(fèi)用極為昂貴,給患者家庭和社會(huì)帶來了難以承受的負(fù)擔(dān),因此探討如何預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生,已成為當(dāng)前糖尿病學(xué)界重點(diǎn)研究的課題。葡萄糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)是介于糖尿病患者和正常人之間的一個(gè)中間階段,亦可稱為糖尿病的預(yù)備役。我們以疏肝健脾法組方的消渴安膠囊對IGT進(jìn)行干預(yù)治療的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月—2009年6月本院糖尿病科門診及住院IGT病人167例,隨機(jī)分為兩組,對照組84例,其中男46例,女38例,年齡 31～78歲,平均(55.2±13.8)歲,體重指數(shù)(BMI)為(26.73 ±5.01)kg/m2;治療組83例,其中男50例,女33例,年齡35～70歲,平均(53.3±12.6)歲,BMI為(25.91±5.54)kg/m2;兩組患者在年齡、性別和BMI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有IGT患者采用WHO(1999年)關(guān)于IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷:FPG＜7.0 m mol/L,口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGT T)2 h血糖(2hPG)≥7.8 mmol/L或＜11.0 m mol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心、腦、肝、腎病變者;合并有嚴(yán)重感染、腫瘤、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、胰腺、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者;繼發(fā)于其他疾病的IGT患者,如庫欣綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥等;已經(jīng)使用其他藥物干預(yù)治療的IGT患者;既往使用過減肥藥和影響血糖、血脂代謝的藥物者;近1個(gè)月內(nèi)有外傷手術(shù)史者;孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 基本治療:飲食治療按標(biāo)準(zhǔn)體重及活動(dòng)量計(jì)算每日所需總熱卡[2],其中碳水化合物占總熱量的50%～60%,蛋白質(zhì)占15%～20%(每日每公斤體重0.8～1.0 g),脂肪約占總熱量的20%～25%(每日每公斤體重 0.6～1.0 g );限制飲酒及食糖,鼓勵(lì)多吃蔬菜;對肥胖的患者則鼓勵(lì)他們減少飲食攝入,并逐漸減輕體重。運(yùn)動(dòng)治療為鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者根據(jù)工作性質(zhì)、家庭及身體具體情況,適當(dāng)參加業(yè)余體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)[3]。

藥物治療:治療組口服消渴安膠囊(本院制劑室生產(chǎn)),其組方為柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、黃連、干苦瓜粉、蒼術(shù)、玄參、黃芪、山藥、丹皮等,共研細(xì)末,裝膠囊,每粒0.3 g ,6粒/次,每日 3次,飯前半小時(shí)服用。對照組口服阿卡波糖片(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)),50 mg/次,每日3次,同第一口飯嚼服。兩組療程均為6個(gè)月,長期隨訪。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①安全性指標(biāo):血、尿、糞常規(guī)、大便隱血、肝、腎功能、心電圖、胸部X線攝影以及相關(guān)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn);②BMI:受檢者采血前脫鞋、免冠、穿內(nèi)衣褲,測量體重和身高,BMI=體重(kg)/身高(m2);③兩組病例均在治療前和治療6個(gè)月后檢查:FPG、2hPG 、FINS 、2hINS 、FC-P、2hC-P 及 TG;④用穩(wěn)態(tài)模式HOMA-IR作為胰島素抵抗指標(biāo),HOMAIR=(FPG×FINS)/22.5[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用±s表示,治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行療效判定:有效:FPG和2hPG均恢復(fù)正常,FPG＜6.1 m mol/L,2hPG＜7.8 m mol/L;無效:FPG≥6.1 m mol/L和(或)2hPG≥7.8 mmol/L。

2.2 不良反應(yīng)

試驗(yàn)結(jié)束后兩組受試者的血、尿、糞常規(guī)、大便隱血、肝、腎功能、心電圖和胸部X線攝影檢查均未見明顯異常,與試驗(yàn)前相比無明顯差異。對照組中腹脹者50例,腹瀉者12例,腹脹并腹瀉者5例,14 d后僅10例緩解;治療組無不適。

2.3 兩組患者療效比較

對照組有效70例,無效14例,有效率為83%;治療組有效66例,無效17例,有效率為80%;兩組臨床治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組治療前后FPG和TG的比較

兩組在治療前FPG、2hPG、TG均無顯著性差異;治療后,治療組 FPG、2hPG、TG均明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),對照組 FPG、2hPG、TG均明顯降低(P＜0.01);治療后兩組之間比較,FPG、2hPG、TG 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后血糖及TG比較(±s)

表1 兩組治療前后血糖及TG比較(±s)

與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

觀察指標(biāo)對照組治療前 治療后治療組治療前 治療后FPG 5.93±0.39 5.31±0.22** 5.94±0.46 5.39±0.32**2hPG 8.96±0.87 6.79±0.61** 9.07±0.98 7.25±1.90**TG 1.86±0.92 1.42±0.12* 1.87±1.03 1.36±0.75*

2.5 兩組治療前后空腹及餐后2 h的胰島素、C肽含量及HOMA-IR比較

兩組在治療前 FINS、2hINS、FC-P、2hC-P、HOMA-IR均無顯著性差異;治療后,治療組和對照組上述指標(biāo)均明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),但兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后胰島素、C肽含量和HOMA-IR比較(±s)

表2 兩組治療前后胰島素、C肽含量和HOMA-IR比較(±s)

與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

觀察指標(biāo) 對照組治療前 治療后治療組治療前 治療后FINS 25.03±0.91 15.17±1.60** 22.20±0.81 16.38±1.52*2hINS 113.17±15.92 90.62±14.65** 105.90±10.53 84.10±14.70**FC-P 2.47±0.14 2.05±0.14** 2.43±0.24 2.09±0.25**2hC-P 4.69±0.26 4.11±0.17** 4.70±0.34 4.13±0.30**HOMA-IR 1.85±0.27 1.71±0.30* 1.73±0.24 1.61±0.22*

3 討論

IGT一般認(rèn)為是遺傳因素(導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的基因)與環(huán)境因素(攝入熱量過多、體力活動(dòng)減少及與之相關(guān)的超重或肥胖)長期相互作用下,引發(fā)的胰島素抵抗和β細(xì)胞分泌缺陷的結(jié)果。目前認(rèn)為,只有胰島素抵抗而無胰島素分泌缺陷不會(huì)發(fā)生糖代謝異常,IGT的發(fā)生是兩者長期作用的結(jié)果[6]。在OGTT過程中碳水化合物吸收的正常反應(yīng)既要抑制肝糖元輸出,又要增強(qiáng)肌肉和肝臟對葡萄糖的攝取,這一代謝過程需要胰島素釋放迅速增加,以及肝臟和肌肉對胰島素足夠敏感。如有異常,就會(huì)造成葡萄糖負(fù)荷后的高血糖狀態(tài),表現(xiàn)為IGT[7]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為IGT為消渴病的前驅(qū)階段。自《金匱》以來,治消渴病多論燥熱津傷,雖對中焦脾胃常有論及,但肝脾同論的思想并未得到足夠認(rèn)同。我們根據(jù)多年的臨床體會(huì),認(rèn)為肝郁脾虛的辨證思維對IGT具有很獨(dú)到的防治作用。肝主疏泄,通暢氣機(jī)與調(diào)暢血脈;“肝脆則善病消瘦易傷”,“消渴者……耗亂精神,過違其度……之所成也”,長期的情志不遂,肝失調(diào)達(dá),肝氣郁結(jié)是本病發(fā)病的重要因素之一;肝的功能失調(diào)還影響著糖尿病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后?！渡鼾S遺書?消渴》指出:“不節(jié)喜怒,病雖逾猶可發(fā)作?！逼⒅鬟\(yùn)化,為后天之本,氣血生化之源?！端貑?奇病論》曰:“五味入口藏與胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴?！逼⑹Ы∵\(yùn)亦是糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。情志失節(jié),久則肝氣疏泄失常,肝郁氣滯,木不疏土,土壅失運(yùn);疏泄太過則肝氣上逆,木旺乘土;均易致脾胃運(yùn)化失健,久則脾胃虧虛。相反,脾胃虧虛也易為肝氣所乘。脾運(yùn)失健,不能“散精”,水谷精微郁于血中,不能化生氣血發(fā)揮其營養(yǎng)全身之用,反從小便而去,故發(fā)為消渴。同樣情志不暢,氣郁化火,亦可消灼津液致口渴引飲。

現(xiàn)代人精神壓力大、飲食無節(jié)的生活,直接導(dǎo)致了肝郁與脾虛,二者互為因果,互相影響,成為糖尿病重要的病機(jī)變化。呂月等[8]對《本草綱目》中消渴藥的研究顯示,歸肝、脾、胃三經(jīng)的藥所占比例也最大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),在焦慮狀態(tài)下,血中胰島素含量明顯減少,主要由于精神緊張、情緒激動(dòng)及心理壓力等有促抗胰島素激素和升血糖激素增加的作用,加重了胰島β細(xì)胞的負(fù)荷,發(fā)生胰島素抵抗,引起代謝異常;如精神情緒異常持續(xù)存在,可使胰島β細(xì)胞功能衰竭或凋亡,導(dǎo)致IGT的發(fā)生。中醫(yī)的肝失疏泄,其本質(zhì)就是機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫功能紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的糖尿病發(fā)病的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說[9]與我們根據(jù)臨床觀察所提出的肝郁脾虛為IGT發(fā)病的基本病機(jī)是一致的。陸源源等[10]研究認(rèn)為脾虛可能是導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙,誘發(fā)胰島素抵抗,導(dǎo)致糖代謝異常的始動(dòng)因素。我們認(rèn)為IGT的病因?yàn)榍橹静粫?、飲食失?jié),病機(jī)以肝郁脾虛為主,故治療當(dāng)以疏肝健脾為主,兼以益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血,方用消渴安治療。

消渴安中以醋制柴胡為君藥疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、活血化瘀;荔枝核行氣解郁、舒肝散結(jié);白術(shù)健脾;山藥養(yǎng)陰澀精;炙甘草益氣補(bǔ)中;黃連清熱燥濕;蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕;黃芪健脾補(bǔ)氣升清;玄參、丹皮養(yǎng)陰清熱散瘀;玄參制蒼術(shù)之溫燥;苦瓜粉泄熱降糖。方中蒼術(shù)配玄參降血糖,黃芪配山藥降尿糖,系施今墨先生的經(jīng)驗(yàn),施今墨先生[11]云:“用蒼術(shù)治糖尿病,其有‘?dāng)科⒕?的作用,蒼術(shù)雖燥,但伍玄參之潤,可制其短而用其長?！敝T藥合用,苦辛涼潤宣通,以奏疏肝健脾、清熱活血之功。臨床應(yīng)用消渴安治療,能舒緩病人的情緒、減輕心理壓力,進(jìn)而減少抗胰島素激素和升血糖激素的分泌,改善胰島素抵抗,減輕胰島β細(xì)胞功能障礙,達(dá)到治療IGT的目的。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,苦瓜中含有類胰島素的蛋白質(zhì)或多肽,具有刺激β細(xì)胞分泌胰島素的功能,能與胰島素抗體結(jié)合,亦能與胰島素受體結(jié)合,具有類似胰島素的生物活性[12-13];另有實(shí)驗(yàn)證明,苦瓜多糖分離產(chǎn)物對PPAR3受體有激活作用[14]。荔枝核具有降低血糖的作用,其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體外周組織對葡萄糖的利用率有關(guān),類似雙胍類降糖藥的作用機(jī)制[15]。黃芪對糖代謝呈雙向調(diào)節(jié)作用,能顯著降低葡萄糖負(fù)荷后小鼠的血糖水平,既能對抗腎上腺素所致的血糖升高,又能對抗苯乙雙胍所致的小鼠血糖降低,而對正常血糖無明顯影響[16]。黃連中含有小檗堿,有促胰島β細(xì)胞再生及功能的恢復(fù)、抑制糖異生,促進(jìn)外周組織對葡萄糖的酵解而降低血糖的作用[17]。丹皮含有丹皮多糖2b可改善機(jī)體胰島素敏感性,提高外周組織對葡萄糖的利用[18]。蒼術(shù)中多種提取物均有明顯降糖作用[19]。Ahmed等[20]從玄參中分離得到的環(huán)烯醚萜類成分經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明具有抗糖尿病活性。

本觀察結(jié)果表明:治療組及對照組病例治療前各項(xiàng)檢查指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。消渴安膠囊能改善IGT患者的 FPG、2hPG、FINS、2hINS、FC-P 、2hC-P 、TG 、HOMA-IR 等指標(biāo),與阿卡波糖片比較療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩種藥物療效相當(dāng)。治療后兩組病例血糖、胰島素、C肽水平的下降,說明胰島素抵抗為糖耐量低減的病理基礎(chǔ),消渴安膠囊與阿卡波糖片均能改善胰島素抵抗、增加機(jī)體對胰島素敏感性,降低患者的空腹及餐后2 h血糖,減少IGT患者向2型糖尿病的轉(zhuǎn)變率,達(dá)到了干預(yù)治療的目的;同時(shí)也證實(shí)了我們從肝郁脾虛立論,以疏肝健脾為主法治療IGT是可行的。

阿卡波糖片對IGT患者進(jìn)行干預(yù)療效顯著,但在治療過程中藥物的不良反應(yīng)也不能忽視。消渴安膠囊與阿卡波糖片療效相當(dāng),此外消渴安膠囊注重整體調(diào)節(jié),綜合益處多,而且應(yīng)用安全、價(jià)格低廉、無不良反應(yīng),適合長期治療,能較好的預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生,在治療IGT中可替代阿卡波糖片,臨床值得推廣使用。

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