規(guī)范三級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)顱腦損傷病人認(rèn)知功能恢復(fù)的影響1)

羅前穎,鄧元央,盧東文,黃麗芳,黃素梅,何國(guó)平

近10年來(lái),各種意外傷害和交通事故引起的創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)已成為我國(guó)青壯年致死、致殘的一個(gè)重要原因。國(guó)內(nèi)外雖然對(duì)TBI治療有一定進(jìn)展,TBI總體病死率由30年前的50%降低到目前的30%左右,但是在存活病人中,分別有10%、66%和100%的輕度、中度和重度損傷病人會(huì)遺留永久的殘疾[1,2],在這些殘疾中認(rèn)知功能障礙方面的殘疾比較突出[3]。目前,對(duì) TBI病人認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理方法國(guó)內(nèi)外報(bào)道多為單一性,尚未見(jiàn)系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)護(hù)理報(bào)道。本研究在參考姜從玉等[4-6]急性腦卒中早期康復(fù)研究的基礎(chǔ)上,采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究方法,通過(guò)6個(gè)月系統(tǒng)的規(guī)范化訓(xùn)練和隨訪,對(duì)TBI病人各階段認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)評(píng)和比較,探討規(guī)范三級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)改善TBI病人認(rèn)知功能的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 ①入選標(biāo)準(zhǔn):全部病例均為首次TBI病人,經(jīng)顱腦 CT或MRI確診;Glasgow昏迷量表(GCS),評(píng)分>5分,年齡9歲～60歲;外傷后昏迷時(shí)間>6 h。②排除標(biāo)準(zhǔn):既往顱腦損傷及腦血管疾病或其他顱內(nèi)占位病史;顱腦損傷昏迷時(shí)間超過(guò)12周;外傷前有精神病史或吸毒;長(zhǎng)期嗜酒史;聾啞人。

1.2 一般資料 征得病人及其家屬同意,簽署知情同意書(shū),選擇 2007年8月—2009年6月在我院神經(jīng)外科住院治療并符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的病人87例,按隨機(jī)法分為康復(fù)組和對(duì)照組?？祻?fù)組44例:男35例,女 9例;年齡 10歲～60歲(41.15歲±9.76歲);腦挫裂傷 16例,腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫(ICH)9例,硬膜下血腫(SDH)7例,硬膜外血腫(EDH)12 例;對(duì)照組 43 例:男 33例,女10例;年齡9歲～57歲(37.34歲±10.26歲);腦挫裂傷17例,腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫6例,硬膜下血腫9例,硬膜外血腫11例。兩組病人性別、年齡、文化程度、損傷類(lèi)型、入院時(shí)GCS評(píng)分、治療方法等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用神經(jīng)外科常規(guī)治療、高壓氧及穴位低頻電刺激治療,住院期間在臨床醫(yī)生口頭叮囑下或家屬根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)幫助病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,出院后由家屬和病人自行鍛煉。

1.3.2 康復(fù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2.1 三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練 “一級(jí)康復(fù)”是指病人早期在神經(jīng)外科病房的常規(guī)治療和早期康復(fù)訓(xùn)練;“二級(jí)康復(fù)”是指病人在神經(jīng)外科病房或康復(fù)病房進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練;“三級(jí)康復(fù)”是指病人在家中或社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)組病人從損傷到損傷后的第1個(gè)月的月末主要在神經(jīng)外科病房進(jìn)行,在給予神經(jīng)外科常規(guī)治療、高壓氧及穴位低頻電刺激治療的同時(shí),病人生命體征平穩(wěn)后24 h即給予早期的床邊康復(fù)護(hù)理,稱(chēng)為一級(jí)康復(fù)。病人在發(fā)病后第2個(gè)月初到第3個(gè)月末根據(jù)病情及功能障礙情況在神經(jīng)外科病房或康復(fù)病房繼續(xù)康復(fù),稱(chēng)為二級(jí)康復(fù)。病人第4個(gè)月初到第6個(gè)月末轉(zhuǎn)至家中或社區(qū)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,由康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士上門(mén)指導(dǎo)病人,幫助病人進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練,直至病人功能明顯改善為止,稱(chēng)為三級(jí)康復(fù)。

1.3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 包括物理療法(physical therapy,PT)和作業(yè)療法(occupational therapy,OT)的綜合方法[4-6]:前期以PT訓(xùn)練為主,以后逐漸過(guò)渡為以O(shè)T訓(xùn)練為主。一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練:主要是抗痙攣的康復(fù),包括抗痙攣?zhàn)宋坏臄[放、肢體的被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)訓(xùn)練、深呼吸及腰腹肌的訓(xùn)練、臥位坐起、坐位平衡和站起訓(xùn)練,每天訓(xùn)練1次,每次 30 min～40 min,每周 5次,以解決病人起床功能,在訓(xùn)練期間,同時(shí)要教會(huì)病人家屬或護(hù)工正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法,以便在非治療時(shí)間也能得到部分訓(xùn)練,也可減少因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致功能再次損傷。二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練:主要包括站立訓(xùn)練、站立平衡、單腿站立、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練,以提高病人行走功能,每天2次,每次30 min～40 min,每周5 d。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練:包括病人吃飯、穿衣、梳洗、處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)能力等的訓(xùn)練?；謴?fù)獨(dú)立生活能力,每天訓(xùn)練 2次,每次 30 min～50 min,每周5 d～7 d。主要在家中或社區(qū)康復(fù),康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士每2周上門(mén)指導(dǎo)病人1次,教會(huì)病人家屬或護(hù)工幫助病人訓(xùn)練的方法,并由他們完成每天病人必要的訓(xùn)練活動(dòng)。一級(jí)康復(fù)和二級(jí)康復(fù)期間主要是由康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士完成,第三階段在家中或社區(qū)康復(fù)時(shí)康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士每2周上門(mén)指導(dǎo)病人1次,在給予病人康復(fù)訓(xùn)練同時(shí),教會(huì)病人家屬或護(hù)工幫助病人進(jìn)行訓(xùn)練,并由他們完成每天必要的訓(xùn)練項(xiàng)目。

1.3.2.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練 本研究在PT和OT訓(xùn)練中同時(shí)設(shè)置了具體的認(rèn)知功能訓(xùn)練項(xiàng)目。在病人意識(shí)未恢復(fù)前主要進(jìn)行促醒訓(xùn)練,包括語(yǔ)言刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激、撫摩刺激、疼痛刺激,每日3次或 4次,每次 15 min～30 min。當(dāng)病人意識(shí)狀態(tài)逐漸出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)針對(duì)病人認(rèn)知功能受損的領(lǐng)域及程度,結(jié)合聽(tīng)、視、觸和運(yùn)動(dòng)等多種感覺(jué)輸入來(lái)配合訓(xùn)練。包括訓(xùn)練定向力、注意力、記憶力、語(yǔ)言鍛煉、邏輯推理能力、感覺(jué)與知覺(jué)能力和解決問(wèn)題能力等,從簡(jiǎn)到難進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性訓(xùn)練,每日 2次,每次 15 min～30 min。

1.3.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定方法 采用第2版Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)進(jìn)行評(píng)定[7]:LOTCA認(rèn)知評(píng)定量表的信度與效度都已得到認(rèn)證,且具有項(xiàng)目簡(jiǎn)化、易操作、費(fèi)時(shí)少的優(yōu)點(diǎn),在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于腦損傷、腦血管疾病以及健康兒童、成人及老年人。LOTCA分為7個(gè)方面,26個(gè)子項(xiàng)目,評(píng)分最低1分,最高得分在不同的子項(xiàng)目中分別為4分、5分或8分,總分119分。得分越高,說(shuō)明認(rèn)知功能越好。對(duì)入組病人入組時(shí)(M0)及發(fā)病后1個(gè)月末(M 1)、3個(gè)月末(M2)、6個(gè)月末(M3)進(jìn)行評(píng)價(jià),所有評(píng)定實(shí)行盲法評(píng)測(cè),由同一康復(fù)醫(yī)生完成,評(píng)定康復(fù)醫(yī)生不參與康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入組時(shí)及發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末認(rèn)知功能情況(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人入組時(shí)及發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末LOTCA評(píng)分情況 分

2.2 兩組病人入組時(shí)及發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末認(rèn)知功能與正常值比較 康復(fù)組各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能相當(dāng)于正常值的35.61%、53.31%、64.41和76.21%,而對(duì)照組認(rèn)知功能相當(dāng)于正常值的35.72%、42.42%、49.62%和 53.21%,入組時(shí)及發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末康復(fù)組病人的認(rèn)知功能分別相當(dāng)于對(duì)照組的 95.32%、125.67%、129.81%和143.22%。

2.3 兩組病人入組時(shí)與發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末認(rèn)知功能評(píng)分差值比較(見(jiàn)表2)

3 討論

TBI不僅引起感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙,還可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重影響病人的社會(huì)獨(dú)立和生活質(zhì)量。因此,減少TBI病人認(rèn)知功能障礙、提高生存質(zhì)量,使之重返社會(huì)是早期康復(fù)特別關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外研究表明:早期康復(fù)介入可以改善病人綜合功能,康復(fù)介入越早病人的功能恢復(fù)與整體療效就越好[8,9]。目前,對(duì)康復(fù)介入時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定24 h～48 h即可開(kāi)始康復(fù)[10]。也有人認(rèn)為,需待病人意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后方進(jìn)一步康復(fù),本研究在病人生命體征平穩(wěn)24 h后即開(kāi)始康復(fù),發(fā)現(xiàn)無(wú)繼發(fā)性損害,并能促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明,對(duì)照組與康復(fù)組在入組時(shí)LOTCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組LOTCA評(píng)分從入組時(shí)到發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月末逐步增高,表明顱腦損傷后病人存在一定的自然恢復(fù)能力,這與損傷區(qū)域水腫消退、血腫吸收、顱內(nèi)壓下降、側(cè)支循環(huán)代償以及損傷區(qū)“休克”神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能有關(guān)[10]。另外,藥物治療、病人及其家屬自覺(jué)進(jìn)行鍛煉也起了一定的作用,但3個(gè)月與6個(gè)月末增高不明顯,說(shuō)明自然恢復(fù)有一定限度,這一點(diǎn)可以從對(duì)照組病人各階段認(rèn)知功能相當(dāng)于正常人的百分比變化中看出來(lái)?？祻?fù)組LOTCA評(píng)分呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì),6個(gè)月末達(dá)到正常值的76.21%,且各次評(píng)定之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)現(xiàn)規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練后,康復(fù)組病人各階段的認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯提高病人的認(rèn)知功能。

顱腦損傷后功能康復(fù)基于中樞神經(jīng)的可塑性和功能重組的原理,但自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能代償和重組是有限而緩慢的,要提高神經(jīng)功能的恢復(fù)程度,功能訓(xùn)練極其重要,早期康復(fù)加速腦側(cè)支循環(huán)建立,促進(jìn)病灶周?chē)X細(xì)胞軸突“芽生”及健側(cè)腦細(xì)胞的功能代償和重組,最大限度地發(fā)揮了腦的“可塑性”[4-6,11],恢復(fù)失去的功能。認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各種認(rèn)知康復(fù)方法主要是自主進(jìn)行康復(fù),本訓(xùn)練在針對(duì)病人認(rèn)知功能受損的領(lǐng)域及程度進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范的物理療法和作業(yè)療法訓(xùn)練,同時(shí)重視認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)代康復(fù)理論提倡早期和多學(xué)科介入,作業(yè)療法作為主要的康復(fù)療法之一,被廣泛應(yīng)用于各種認(rèn)知障礙的康復(fù)中,在認(rèn)知康復(fù)中發(fā)揮著一定的作用。研究表明,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可使病人定向力、記憶力、思維運(yùn)作能力、解決問(wèn)題能力和日常生活活動(dòng)得到明顯提高[12-14]。

表2 兩組病人發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末認(rèn)知功能評(píng)分與入組時(shí)差值比較 分

規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在顱腦損傷病人認(rèn)知功能恢復(fù)過(guò)程中具有重要的意義,能夠明顯地促進(jìn)病人認(rèn)知功能的恢復(fù),提高病人的生活質(zhì)量。

參觀文獻(xiàn):

[1]Chantal WP,Ewout WS,Anneke J,et al.Patient age and outcome following severe traumatic brain injury:An analysis of 5 600 patients[J].Neurosurg,2003,99:666-673.

[2]張小年,張皓,創(chuàng)傷性顱腦損傷國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(2):101-104.

[3]Peter Hayward.Traumatic brain injury:The signature of modern con[J].The Lancet Neurology,2008,200.

[4]姜從玉,胡永善,吳毅,等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,25(9):611-614.

[5]吳毅,胡永善,朱玉蓮,等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(11):815-819.

[6]胡永善,吳毅,朱玉連,等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中偏癱患者綜合功能康復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(6):418-421.

[7]燕鐵斌,馬超,郭友華,等.Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表(簡(jiǎn)體中文版)的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,23(2):81-84.

[8]Teasell RW,Kalra L.What's new in stroke rehabilitation:Baek to basis[J].Stroke,2005,36:215-217.

[9]李世紅.認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷病人康復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(24):55-56

[10]胡喜榮,王玉梅.腦卒中康復(fù)介入時(shí)間對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(9):847-848.

[11]朱鐮連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:1-14.

[12]李未英.腦卒中偏癱病人的康復(fù)護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(1A):46.

[13]崔耀霞,張陸萍.腦卒中病人早期及康復(fù)期的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(2A):326.

[14]張玉娟,王麗云,郝素萍.急性腦梗死病人早期康復(fù)護(hù)理的療效評(píng)價(jià)[J].全科護(hù)理,2008,6(11A):2866.