社區(qū)老年高血壓病病人服藥不遵醫(yī)行為的現(xiàn)象學(xué)研究1)

張穎杰,李國平,段功香

高血壓是一種發(fā)病率較高,治療率、控制率均較低的慢性病。目前控制高血壓有多種行之有效的方法,但全世界仍然有一半以上的高血壓病人在診斷為高血壓1年內(nèi)中斷治療;而其他繼續(xù)高血壓治療的病人中只有50%～80%的病人遵照醫(yī)囑服藥[1]。在各年齡組中,以老年高血壓病人服藥遵從性差,其服藥遵從性僅占26%～59%[2]。不遵醫(yī)服藥行為不但造成病人自身發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,還會造成巨大的醫(yī)療資源浪費。因此,越來越多的健康促進(jìn)者開始關(guān)注老年高血壓病人的服藥不遵從行為,并探討各種干預(yù)措施以提高其血壓控制率。以往多側(cè)重于對高血壓病病人服藥遵從行為的量性研究,將高血壓病人服藥遵從行為納入質(zhì)性研究者較少,且量性研究主要關(guān)注可能影響高血壓病病人服藥不遵醫(yī)行為的因素,對這些影響因素的描述大多比較概括,缺少對病人服藥不遵從性真實體驗的描述。質(zhì)性研究方法中現(xiàn)象學(xué)研究的核心是尋求和確認(rèn)現(xiàn)象后面的真實含義[3],提倡研究者對研究情景的參與,直面實事,與研究對象共情,對他們的生活故事和意義構(gòu)建做出“解釋性理解”,對事物的復(fù)雜性和過程性進(jìn)行長期、深入、細(xì)致的考察[4]。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,對老年高血壓病病人進(jìn)行深入訪談,探究老年高血壓病病人不遵醫(yī)服藥行為的深層次原因,并提出針對性的干預(yù)策略。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采取目的取樣法,選取衡陽市蒸湘區(qū)所轄太平小區(qū)及衡祁社區(qū)老年高血壓病病人為調(diào)查對象,能用語言表達(dá)其經(jīng)驗并同意受訪。2009年10月—2010年1月共訪談了15例高血壓病人,其中男7例,女8例,年齡60歲～80歲,平均年齡70.5歲;文化程度:小學(xué)及以下 6例,中學(xué)9例;職業(yè):農(nóng)民 5例,工人8例,干部2例;居住方式:獨居者3例,與老伴或與老伴及子女居住者12例。高血壓病程1年～20年。研究樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn),且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo),對每位受訪者進(jìn)行3次半結(jié)構(gòu)式深度訪談,每次訪談時間保持在20 min～50 min,每名被訪者在研究中被稱為個案。訪問人事先向受訪者說明研究的目的和現(xiàn)場錄音的必要性,獲得同意后訪問人對整個訪談過程進(jìn)行錄音,訪問結(jié)束將錄音資料整理,翻錄成文字資料,并對訪談資料進(jìn)行文本登錄、編碼、類屬分析和提煉主題并被個案認(rèn)可。訪談提綱包括以下主要問題:①一般人常會有忘記服藥的經(jīng)歷,能否談?wù)勀慕?jīng)歷?②您更改服藥時間的原因?③您斷斷續(xù)續(xù)服藥甚至自行停藥的原因?④您會因為哪些原因自行減少或增加服藥的次數(shù)/劑量/種類么?⑤您會因為哪些原因而自行服用不是在醫(yī)院購買的藥物的原因?⑥您認(rèn)為高血壓通過服藥能否徹底治愈,需要終身服藥么?原因是什么?

2 結(jié)果

資料經(jīng)反復(fù)閱讀、分析、分類和提煉,得出了6個主題:身體老化、消極心理、缺乏社會支持、感受藥效不佳、健康意識淡薄與知識缺乏、經(jīng)濟(jì)困難。

2.1 身體老化

2.1.1 記憶力減退 大部分個案在訪談中都談到,隨著年齡增長自身記憶力衰退嚴(yán)重,導(dǎo)致服藥的遵從性差。部分個案訴說自己一心想按照醫(yī)生叮囑服藥,有時候做事情力不從心?！叭死狭藳]有記性了,剛起床的時候想著要吃藥,一轉(zhuǎn)身就忘記了。”還有剛60歲出頭的年輕老人,承擔(dān)著家中絕大部分家務(wù),經(jīng)常忘記服藥?！耙惶斓默嵥槭潞枚?要照顧老伴,接送孫子上學(xué),還要煮飯吃,降壓藥想起了就吃(藥),沒有想起就不吃(藥)?！薄皼]有腦袋發(fā)暈,就忘記吃了”。

2.1.2 視力下降 劑量服用不準(zhǔn),也是老年人不遵從服藥的原因之一?！八幤可系恼f明字好小,看不清楚,又懶得戴眼鏡去看!”

2.2 消極心理

2.2.1 人生宿命論 由于受到中國幾千年傳統(tǒng)文化的熏陶,許多個案都表現(xiàn)出“生死命,天注定”的心理?！盎畹狡甙耸畾q也夠本了,要活那么長做什么啊?活一天,算一天……(嘆氣)”“活著一大把年紀(jì),死也死得了,不需要吃藥?！?/p>

2.2.2 “逃避”心理 部分個案一直沉浸在年輕的時候,自己身體很健康,認(rèn)為現(xiàn)在身體也沒有什么毛病,不承認(rèn)自己患病或者認(rèn)為自己堅持服用一段時間藥物,高血壓已經(jīng)徹底根治?！澳悴挥迷賮砹?我吃了藥,高血壓已經(jīng)好了,謝謝關(guān)心!”“哎,我一直吃藥吃了好多年,吃藥都吃飽了,不想再吃(表情厭惡)”“飯能吃好幾碗,晚上睡得也好,舞也照跳,沒什么不舒服(頭暈)的感覺,不需要老是吃(藥)。”

2.3 缺乏社會支持

2.3.1 醫(yī)患關(guān)系淡漠 醫(yī)患有效溝通在減輕病人疾病壓力、減少其心理不適感及增進(jìn)疾病信心方面具有積極影響?！皼]有一個醫(yī)生完全了解我的病情,每次上醫(yī)院看病,排隊的人好多,醫(yī)生忙得沒空多說話,開完藥就打發(fā)你走?！薄搬t(yī)院里開藥貴,我一般都拿處方去藥店買(藥)?！?/p>

2.3.2 親人關(guān)愛不足 親人的支持和鼓勵是堅持服藥的重要支持力量,這在服藥遵醫(yī)行為好的個案中得到體現(xiàn)。因此,社區(qū)中獨居的高血壓病老人及入住老年機(jī)構(gòu)的高血壓病老人,其服藥遵醫(yī)行為更應(yīng)該得到關(guān)注。“中間我都歇了1個禮拜沒吃藥了,有一天我女兒打電話來問我今天吃藥沒有,我后來又接著吃(無奈地笑)”

2.4 感受藥效不佳 在長期的服藥過程中,高血壓病人藥效感受良好是支撐他們繼續(xù)服藥的重要動力。“吃不吃藥沒有區(qū)別,堅持吃了藥,血壓還是時高時低?！薄敖祲核幉荒芏喑?西藥副反應(yīng)大,是藥三分毒,我有時候服藥后胃痛?！薄耙驗橥喾N藥,吃多了口干、不舒服,而且口中沒有味道,吃什么東西都不香?！?/p>

2.5 健康意識淡薄與知識缺乏 老年人是脆弱群體,容易受各種疾病,尤其是慢性疾病的困擾。因此,對于老年人的健康問題應(yīng)該給予更多關(guān)注,以適應(yīng)我國人口老齡化的需求?！坝袝r候明明知道已經(jīng)到吃藥的時間,還是不想去吃,感覺沒有什么(不舒服)反應(yīng)?！薄坝腥烁嬖V我,天天服藥藥物就沒有效果了,我就干脆停一段時間,擔(dān)心天天吃藥,血壓降得太低,沒有血壓了怎么辦?”“你們上午、下午測血壓數(shù)不一樣,你測他側(cè)血壓也不一樣,懶得管?！薄安幌氤运?也不愛吃藥,出院的時候開了幾盒藥回來,都過期了?！薄胺凑刻鞎涣＝祲核?時間我就沒有固定,有時候晚上睡在床上,想起今天沒有吃藥,就爬起來吃一粒?！薄八幊酝炅艘膊幌胭I,后來頭發(fā)暈了,又繼續(xù)買來吃。”“我的高血壓治好了,看,我把藥瓶子都扔了?！薄俺员＝∑方祲盒Ч€可以,我就停服降壓藥了。”“外出走親戚時服藥不方便,就停了幾天?！薄巴洺?藥)就算了,偶爾一兩次不吃(藥)也沒有影響?！?/p>

2.6 經(jīng)濟(jì)困難 高血壓病病人需要長期甚至終身服藥。訪談中,研究者多次聽到個案提及經(jīng)濟(jì)緊張帶來的巨大生活壓力。“我是吃低保的,兒女單位不好都下崗,各自保自己,沒有余錢給我,靠撿點破爛過日子,這點錢只夠吃飯,根本不敢進(jìn)醫(yī)院,吃不起藥啊?！?/p>

3 對策

3.1 提高老年高血壓病病人健康意識及健康素養(yǎng) 衛(wèi)生部首次公布的中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示,我國居民健康意識普遍偏低,健康意識的總體水平為6.48%;對于慢性病的預(yù)防,只有4.66%的人有正確的意識;在 55歲～69歲的人群中,健康意識水平尤其低[5]。健康教育是提高病人治療遵從性的基礎(chǔ)[6]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在采取干預(yù)措施的時候,需要考慮個體化的健康宣教方法,尤其是針對文化程度較低的老年女性,可采用如簡單語句強(qiáng)調(diào)重點、圖片形式及循環(huán)式教育等,逐步引導(dǎo)老年病人將服藥視為生活的一部分,在病人認(rèn)識服藥的必要性及對醫(yī)務(wù)人員取得信任之后,持續(xù)正性增強(qiáng)個案服藥的動機(jī),為習(xí)慣行為建立不可或缺的樞紐。在強(qiáng)化老年病人服藥自制力時,先評價病人的生活習(xí)慣及生活資源,使服藥活動盡可能配合原來的生活習(xí)慣與步調(diào),走向與疾病共生的理想狀態(tài)。

3.2 為老年高血壓病人提供社會支持,幫助其發(fā)掘生命意義社會支持是病人康復(fù)的重要資源,包括經(jīng)濟(jì)支助、幫助買藥、情感支持。有文獻(xiàn)報告,病人因為缺乏家庭支持變得意志消沉且不遵醫(yī)囑服藥[7]。本研究中的15例個案有3例是獨居老年女性,在訪談中發(fā)現(xiàn),獨居老人服藥遵醫(yī)行為相對較差,且在面對生命中的疾病等困境時,常常表現(xiàn)出悲觀與消極的負(fù)面情緒,喪失人生希望與生活意義,自我認(rèn)同與尊重感受到威脅。建議老年病人應(yīng)及早規(guī)劃與安排老年生活,醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其培養(yǎng)積極人生意義與目標(biāo),鼓勵其與家人、鄰居多溝通與交流,積極參加社區(qū)的團(tuán)體活動,使老年病人增加社會接觸,豐富情感聯(lián)系,從而在心理上找到歸屬感。

3.3 老年高血壓病人應(yīng)坦然面對身體功能的老化 隨著年齡的增長老年人生理功能逐漸退化,老化是人的一種正常生理過程。在研究過程中發(fā)現(xiàn),有的病人并未接受自己衰老的事實,一直沉浸在年輕的時候,害怕并否認(rèn)自己罹患高血壓。一方面,老年病人自身應(yīng)以更寬廣的觀點來看待老化的過程,轉(zhuǎn)變對老化的舊觀點,以良好的心態(tài)體驗生命過程[8]。另一方面,醫(yī)護(hù)人員針對每位病人具體情況,協(xié)助老年高血壓病病人提高服藥依從性,例如贈送提醒藥盒、在家中顯眼位置貼提醒標(biāo)識、經(jīng)常電話提醒等。

3.4 呼吁完善醫(yī)療保障體系,重點關(guān)注經(jīng)濟(jì)貧困的老年高血壓病人 由于高血壓需要長期甚至終身服藥,因此經(jīng)濟(jì)壓力是老年慢性病病人的沉重負(fù)擔(dān)。因此,急需完善社會醫(yī)療保險制度,對老年人常見的慢性病制定一些特殊方案,予以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用保障。老年高血壓病人也可以通過與醫(yī)生商議,選擇性價比較好的藥物堅持服用。

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