踝關(guān)節(jié)MR斷層解剖、解剖變異和病理——第一部分：斷層解剖

Yuming Yin，潘詩農(nóng)

1 MR矢狀位像(圖1～7)：重點(diǎn)描述骨骼和肌腱

1.1 骨骼

MR矢狀位：踝關(guān)節(jié)MR矢狀位由內(nèi)側(cè)向外側(cè)觀察，首先看到的是脛骨的內(nèi)踝和脛距關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，然后是中距下關(guān)節(jié)和跟骨載距突。與距骨前面相接的是舟骨，與舟骨前面相接的是三個(gè)楔骨，由內(nèi)向外依次為：內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨和外側(cè)楔骨。前面與內(nèi)側(cè)楔骨相接的是第一跖骨；與中間楔骨相接的是第二跖骨；與外側(cè)楔骨相接的是第三跖骨；與跟骨前面相接的是骰骨；與骰骨前相接的是第四、第五跖骨。在中線位置有跗骨竇。跗骨竇位于前距下關(guān)節(jié)和后中距下關(guān)節(jié)之間，是一個(gè)圓錐形結(jié)構(gòu)，開口向外。正常應(yīng)該是以脂肪信號(hào)為主。跗骨竇內(nèi)有血管、神經(jīng)和兩個(gè)韌帶，最內(nèi)側(cè)有跟距骨間韌帶，外側(cè)有頸韌帶。踝關(guān)節(jié)最外側(cè)為腓骨下端，即外踝。

1.2 肌腱

踝關(guān)節(jié)的肌腱包括后面的屈肌腱和前面的伸肌腱。

踝關(guān)節(jié)MR矢狀位掃描：后面從內(nèi)側(cè)開始，首先看到的是內(nèi)踝。緊貼內(nèi)踝骨后側(cè)的是脛后肌腱。脛后肌起于脛骨外側(cè)面、腓骨內(nèi)側(cè)面、骨間膜的后面和深筋膜，走行于小腿后肌間隔內(nèi)，在內(nèi)踝上面成為肌腱向下走行，在內(nèi)踝下方變成水平方向，位于跟骨載距突的外上方，向前走行。脛后肌腱主要附著點(diǎn)是舟骨粗隆，并且分出肌腱束，分別止于三個(gè)楔骨、骰骨和第二、三、四跖骨底。由于脛后肌腱相對(duì)較粗，一般可以在兩個(gè)相鄰的層面上看到。趾長屈肌腱緊貼著脛后肌腱后下外側(cè)。趾長屈肌起于脛骨后方，走行于脛后肌腱外側(cè)，在踝關(guān)節(jié)水平變成肌腱，位于內(nèi)踝的后方，與脛后肌腱有纖維間隔。趾長屈肌腱由三角韌帶的下方轉(zhuǎn)向前行，在足底與拇長屈肌腱交叉走向前外側(cè)，止于遠(yuǎn)端趾骨底。在矢狀位像，趾長屈肌腱一般只能在一個(gè)層面上看到，位于跟骨載距突的下外方，由此再向外側(cè)可以看到脛后動(dòng)脈、靜脈以及神經(jīng)。再向外開始看到跟骨載距突，緊貼在跟骨載距突后下面的是拇長屈肌腱。 拇長屈肌腱起于腓骨后面及骨間膜，走行于距骨后面及跟骨載距突的下方，在足底向前內(nèi)走行，與趾長屈肌腱交叉，并位于其上方，止于拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底。在中線的位置可看到跟腱和足底腱膜。跟腱是由腓腸肌和比目魚肌匯合而成，是身體中最粗大、最強(qiáng)的肌腱。是由致密纖維組成，在T1WI和T2WI上都呈黑色，粗細(xì)均勻，邊緣銳利，橫斷面呈半月形，前面是凹陷的或平的。跟腱沒有滑膜囊，由腱周組織包裹，止于跟骨，在與跟骨止點(diǎn)處可有一個(gè)滑囊，其內(nèi)側(cè)有時(shí)可見到一條非常細(xì)的1～2 mm粗的跖長肌腱。跟腱前方是一個(gè)三角形的脂肪墊(Kager's 脂肪墊)。

足底腱膜位于足底，分內(nèi)、外兩束，起于跟骨結(jié)節(jié)前下方，向前延伸。足底腱膜上方是足底肌肉，由內(nèi)向外依次是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。

最外側(cè)有腓骨長肌腱和腓骨短肌腱。腓骨長肌腱 起于腓骨上2/3外側(cè)面，位于小腿外側(cè)肌間隔，沿腓骨向下走行于 外踝后方，由腓側(cè)副韌帶固定于跟骨滑車突的下外方，然后在足底與腓骨短肌腱交叉轉(zhuǎn)到內(nèi)側(cè)，向前走行，由外向內(nèi)，緊貼于跟骨、跖骨、骰骨，止于第一跖骨底內(nèi)側(cè)和骰骨的外側(cè)。腓骨短肌腱起于腓骨下2/3外側(cè)面，沿腓骨長肌內(nèi)側(cè)下行。在外踝后面位于腓骨長肌腱的前方，前面緊貼外踝后面，向前走行于腓骨長肌腱的上方，止于第五跖骨底的外側(cè)即第五跖骨粗隆。在矢狀位圖像上，應(yīng)該能沿著腓骨長、短肌腱的近端向前看到止點(diǎn)處。

圖5 踝關(guān)節(jié)矢狀位像解剖：在中線的位置，可以看到后方的跟腱及其前方的Kager's脂肪墊,、距骨后突、跟骨前突和跗骨竇。跗骨竇內(nèi)有頸韌帶。足的背側(cè)有脛前肌腱和拇長伸肌腱

圖6 踝關(guān)節(jié)矢狀位像解剖：顯示跗骨竇內(nèi)主要含有脂肪。前外方有頸韌帶。距骨后方有踝間后韌帶(intermalleolus ligament)又稱脛腓后韌帶。腓骨長、短肌和比目魚肌。足底開始看到小趾展肌。腓骨長肌腱位于骰骨的下方。足的背側(cè)有脛前肌腱和拇長伸肌腱，并開始看到趾短伸肌

圖7 踝關(guān)節(jié)矢狀位像解剖：外踝水平看到腓長、短肌腱。腓骨長肌腱位于腓骨短肌腱的后外方及下方。外踝下端的前方有脛腓前韌帶及其下方的距腓前韌帶。足背后可以看到趾短伸肌

踝關(guān)節(jié)前面的肌腱由內(nèi)向外依次是脛前肌腱、拇長屈肌腱、脛動(dòng)脈、脛靜脈、腓深神經(jīng)、趾長屈肌腱。脛前肌腱起于脛骨上2/3外側(cè)和內(nèi)側(cè)骨間膜，走行于前側(cè)肌間隔內(nèi)側(cè)，通過踝前下韌帶，止于內(nèi)側(cè)楔骨的下面和第一跖骨底。其外側(cè)是拇長伸肌腱，起于腓骨前內(nèi)側(cè)，止于拇趾末節(jié)趾骨的背面。在拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間是脛前動(dòng)脈、靜脈和腓深神經(jīng)。 最外面是趾長伸肌腱。起于脛骨外踝和腓骨的前面，常與第三腓骨肌一起走行于脛腓橫韌帶的下方，前行分成四束纖維，分別止于第2～5趾骨的中節(jié)和末節(jié)趾骨底。

2 MR軸位像(圖8～12)：重點(diǎn)描述側(cè)副韌帶和肌腱

MR軸位像按照從上到下斷層的順序描述。

在下脛腓關(guān)節(jié)的水平將看到下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶，均由外踝向內(nèi)上走行，止于脛骨前外和后外側(cè)，軸位比較容易看到。由于這兩個(gè)韌帶比較小，而且斜向走行，需要在相鄰的幾個(gè)層面看其連續(xù)性，而且要結(jié)合冠狀位像和矢狀位像觀察。踝關(guān)節(jié)后面正中是跟腱，跟腱位于后面皮下，橫斷面呈半月狀，前面是平的或向內(nèi)凹陷。跟腱的前面是拇長屈肌和拇長屈肌腱。肌肉位于外側(cè)，肌腱位于內(nèi)側(cè)。拇長屈肌腱內(nèi)側(cè)是脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)，再向內(nèi)側(cè)是趾長屈肌腱。趾長屈肌腱的前內(nèi)側(cè)是脛后肌腱，在此水平，脛后肌腱較粗，一般是趾長屈肌腱的2倍。拇長屈肌肉的外側(cè)是腓長短肌腱。在此層面，腓骨長肌已經(jīng)完全變成肌腱，而腓骨短肌的遠(yuǎn)端肌肉仍可見到。在跟腱與拇長屈肌腱之間有一層相對(duì)較厚的脂肪，稱Kager's脂肪墊。

圖8 踝關(guān)節(jié)軸位像解剖：在下脛腓關(guān)節(jié)的水平將看到下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶，均由外踝向內(nèi)上走行，止于脛骨前外和后外側(cè)，由于這兩個(gè)韌帶比較小，而且斜向走行，需要在相鄰的幾個(gè)層面看其連續(xù)性。踝關(guān)節(jié)后面正中是跟腱，跟腱位于后面皮下，橫斷面呈半月狀，前面是平或內(nèi)凹陷。跟腱的前面是拇長屈肌和拇長屈肌腱，其前內(nèi)側(cè)是脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)。再向內(nèi)側(cè)是趾長屈肌腱和脛后肌腱。在此水平，脛后肌腱較粗，一般是趾長屈肌腱的兩倍。在跟腱與拇長屈肌腱之間有一層相對(duì)較厚的脂肪，稱Kager's 脂肪墊。拇長屈肌腱的外側(cè)是腓長、短肌腱。在此層面，腓骨長肌已經(jīng)完全變成肌腱，而腓骨短肌的遠(yuǎn)端肌肉仍可見到。踝關(guān)節(jié)前面由內(nèi)向外是脛前肌腱、拇長伸肌腱、脛前動(dòng)、靜脈和腓深神經(jīng)。最外側(cè)為趾長屈肌腱

圖9 踝關(guān)節(jié)軸位像解剖：在內(nèi)踝下端水平將看到后面內(nèi)外踝之間的脛腓后韌帶又稱踝間后韌帶。腓骨短肌腱位于外踝的后方。拇長屈肌腱開始轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)位于脛后肌腱和趾長屈肌腱之間。踝關(guān)節(jié)前面由內(nèi)向外是脛前肌腱、拇長伸肌腱、脛前動(dòng)、靜脈和腓深神經(jīng)。最外側(cè)為趾長屈肌腱

圖10 踝關(guān)節(jié)軸位像解剖：在外踝下端水平可見到距腓前韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶相對(duì)較長、較細(xì)，外側(cè)緊鄰皮下脂肪，內(nèi)側(cè)可與關(guān)節(jié)液相鄰。距腓后韌帶相對(duì)較短、較粗。腓骨短肌腱緊貼外踝骨的后面，位于腓骨長肌腱的內(nèi)側(cè)。在此水平可看到跟腱在跟骨的附著點(diǎn)。緊貼跟腱內(nèi)側(cè)經(jīng)?？梢钥吹揭粋€(gè)非常細(xì)的1～2 mm粗跖長肌腱。由此向前依次有拇長屈肌腱(緊貼距骨載距突下方)、脛后血管神經(jīng)、趾長屈肌腱和脛后肌腱

圖11 踝關(guān)節(jié)軸位像解剖：在舟骨粗隆水平，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可以看到脛后肌腱的止點(diǎn)。趾長屈肌轉(zhuǎn)向內(nèi)行，拇長屈肌直向前行。踝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓骨短肌腱在前，腓骨長肌腱在后。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)跟骨前端與舟骨之間有跟舟跖側(cè)韌帶，又稱彈簧韌帶，成扇形從跟骨前下面延伸到舟骨內(nèi)下面。前內(nèi)側(cè)可以看到脛前肌腱的止點(diǎn)

圖12 踝關(guān)節(jié)軸位像解剖：再向下層在跟骨結(jié)節(jié)水平，將看到拇長屈肌與趾長屈肌交叉轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，趾長屈肌與腓骨長肌交叉轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓骨短肌腱在前，已接近其止點(diǎn)。腓骨長肌腱在后并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。LisFranc韌帶是由內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)遠(yuǎn)端向外遠(yuǎn)端走行，止于第二跖骨的內(nèi)側(cè)基底

圖13 踝關(guān)節(jié)冠狀位像解剖：在后踝水平，可見位于中間的拇長屈肌，內(nèi)側(cè)是趾長屈肌腱和脛后肌腱，外側(cè)是腓骨長肌和腓骨短肌腱。位于內(nèi)外踝后方有踝間韌帶。下方可見到足底肌肉，從內(nèi)到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。拇展肌起于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)。趾短屈肌起于跟骨結(jié)節(jié)，緊貼足底腱膜的上面。小趾展肌起于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突，位于足底的外緣

圖14 踝關(guān)節(jié)冠狀位像解剖：在內(nèi)踝下端將看到內(nèi)側(cè)附韌帶又稱三角韌帶。淺層由內(nèi)踝到舟骨稱脛舟韌帶，由內(nèi)踝到跟骨稱脛跟韌帶。深層由內(nèi)踝到距骨內(nèi)面，分為脛距前后韌帶。屈拇長肌緊貼距骨載距突下方，趾長屈肌腱和脛后肌腱則位于距骨載距突的內(nèi)上方。在外踝下端可見到距腓前韌帶。腓骨短肌腱位于腓骨長肌腱的上面。足底肌肉從內(nèi)到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。位于趾短屈肌下方的是足底腱膜

圖15 踝關(guān)節(jié)冠狀位像解剖：在舟骨粗隆水平，內(nèi)側(cè)可以看到脛后肌腱接近其止點(diǎn)。趾長屈肌轉(zhuǎn)向內(nèi)走行于拇長屈肌鍵的上方。外側(cè)有腓骨短肌腱接近止點(diǎn)，腓骨長肌腱轉(zhuǎn)向內(nèi)則位于骰骨的下方。踝關(guān)節(jié)背側(cè)由內(nèi)向外依次是脛前肌腱、拇長屈肌腱、脛動(dòng)脈、脛靜脈、腓深神經(jīng)、趾長屈肌腱。這時(shí)可以看到足背側(cè)的趾短伸肌

踝關(guān)節(jié)前面由內(nèi)向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腱、脛前動(dòng)、靜脈和腓深神經(jīng)。最外側(cè)為趾長伸肌腱。 在內(nèi)踝下端水平將看到內(nèi)側(cè)副韌帶也稱三角韌帶。其分為深層和淺層。淺層由內(nèi)踝到舟骨稱脛舟韌帶，由內(nèi)踝到跟骨稱脛跟韌帶；深層由內(nèi)踝到距骨內(nèi)面，分為脛距前韌帶和脛距后韌帶。后面內(nèi)外踝之間有脛腓后韌帶又稱踝間后韌帶。 在外踝下端水平可見到距腓前韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶相對(duì)較長、較細(xì)，外側(cè)緊鄰皮下脂肪，內(nèi)側(cè)可與關(guān)節(jié)液相鄰。距腓后韌帶相對(duì)較短、較粗，其上方有脛腓后韌帶，下方有跟腓韌帶。在此水平，腓骨短肌變成為腓骨短肌腱，并緊貼外踝骨的后面，位于腓骨長肌腱的前面。此水平亦可看到跟腱在跟骨的附著點(diǎn)。緊貼跟腱內(nèi)側(cè)經(jīng)?？梢钥吹揭粋€(gè)非常小的1～2 mm粗的跖長肌腱。由此向前依次有拇長屈肌腱(緊貼距骨載距突下方)、脛后血管神經(jīng)、趾長屈肌腱和脛后肌腱。

圖16 踝關(guān)節(jié)冠狀位像解剖：在舟骨水平，將看到拇長屈肌與趾長屈肌交叉轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，趾長屈肌與腓骨長肌交叉轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。足底肌肉從內(nèi)到外是拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌。位于趾短屈肌下方的是足底腱膜。足底方肌位于趾短屈肌的上方，有一層脂肪與趾短伸肌相隔

圖17 踝關(guān)節(jié)冠狀位像解剖：在跖楔關(guān)節(jié)水平，楔骨和跖骨排列成弓形，腓骨長肌腱已經(jīng)接近其止點(diǎn)，位于內(nèi)側(cè)楔骨的下方。在足底，趾短屈肌已經(jīng)部分變成肌腱，其上方是足底方肌，仍可見拇展肌和小趾展肌。足背側(cè)可以看到拇短伸肌和趾短伸肌

在舟骨粗隆水平，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可以看到脛后肌腱的止點(diǎn)。趾長屈肌腱轉(zhuǎn)向內(nèi)行，拇長屈肌腱直向前行。踝關(guān)節(jié)外側(cè)有腓骨短肌腱在前，腓骨長肌腱在后。跖側(cè)跟骨前端與舟骨之間有跟舟跖側(cè)韌帶，又稱彈簧韌帶，呈扇形從跟骨前下面延伸到舟骨內(nèi)下面。這條韌帶是位于舟骨和拇長屈肌腱、趾長屈肌腱之間。脛前肌腱轉(zhuǎn)向楔骨的內(nèi)側(cè)。LisFranc韌帶是由內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)遠(yuǎn)端向前外方走行，止于第二跖骨的內(nèi)側(cè)基底。跟腓韌帶位于腓骨長、短肌腱與跟骨外側(cè)之間。由腓骨下端向后走行，與跟骨外側(cè)骨皮平行，有時(shí)很難與跟骨外側(cè)骨皮分開，可以是索狀或扁平狀。再向下層，在跟骨結(jié)節(jié)水平，將看到拇長屈肌腱與趾長屈肌腱交叉，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)；趾長屈肌腱與腓骨長肌交叉轉(zhuǎn)向外側(cè)。腓骨短肌腱止于第五跖骨外側(cè)基底。

3 MR冠狀位像(圖13～17)：重點(diǎn)描述足部的肌肉

MR冠狀位像主要看下面一些結(jié)構(gòu)，足底的肌肉、跟腓韌帶、 三角韌帶、距下關(guān)節(jié)、腓骨長、短肌腱的附著點(diǎn)、 脛前、脛后肌鍵的附著點(diǎn)、跖骨間韌帶、足底腱膜的起點(diǎn)及終點(diǎn)。

內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶，淺層由內(nèi)踝到舟骨稱脛舟韌帶，由內(nèi)踝到跟骨稱脛跟韌帶；深層由內(nèi)踝到距骨內(nèi)面，分為脛距前后韌帶 。

外側(cè)有五條韌帶：距腓前韌帶、距腓后韌帶、下脛腓前韌帶和后韌帶以及跟腓韌帶。外側(cè)還有兩條肌腱：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱。踝間后韌帶位于外踝和后踝之間，前面由內(nèi)向外依次是脛前肌腱、拇長伸肌腱、脛前動(dòng)脈和靜脈、腓深神經(jīng)及趾長伸肌腱。 跟腓韌帶是位于腓骨長、短肌腱與跟骨外側(cè)之間。由腓骨下端向后行，與跟骨外側(cè)骨皮平行，有時(shí)很難與跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)分開。

肌肉分為背側(cè)肌肉和跖側(cè)肌肉。跖側(cè)肌肉即足底肌肉分4層。在踝關(guān)節(jié)MRI通常應(yīng)該看到1～3層。

第一層即最淺層，從內(nèi)到外是拇趾肌、趾短屈肌和小趾展肌。拇展肌起于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，止于拇趾趾骨底。趾短屈肌起于跟骨結(jié)節(jié)，緊貼足底腱膜的上面遠(yuǎn)端，分成四束分別止于第2～5趾骨近端趾骨底。小趾展肌起于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突，位于足底的外緣，止于第五趾骨近節(jié)趾骨底的外側(cè)。第二層有足底方肌、蚓狀肌、趾長屈肌腱、拇長屈肌腱及外側(cè)足底血管。 足底方肌近端分內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭，起于跟骨的下面，跟骨結(jié)節(jié)的前方，止于趾長伸肌腱的舒張部。蚓狀肌起源于趾長屈肌腱內(nèi)側(cè)，止于近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)。

第三層有拇短屈肌、拇收肌。拇短屈肌起于骰骨的下面，分兩部分止于拇趾近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)。拇收肌有兩個(gè)頭，斜頭起于第二、三、四跖骨，止于拇趾近節(jié)趾骨外側(cè)； 橫頭起源于第二、三、四跖骨，止于拇趾近節(jié)趾骨外側(cè)。

第四層有骨間肌，分背側(cè)骨間肌和跖側(cè)骨間肌。這些肌肉是遠(yuǎn)端的肌肉，在踝關(guān)節(jié)MIR上經(jīng)?？床坏剑瑢⒃谧愕腗IR上描述。足背側(cè)的肌肉主要是拇短伸肌和趾短伸肌，這兩個(gè)肌肉均起于跟骨的背側(cè)。拇短伸肌止于拇趾的近節(jié)趾骨的近端；趾短伸肌止于第第二、三、四趾的中節(jié)趾骨。背側(cè)肌肉相對(duì)簡(jiǎn)單，只有內(nèi)側(cè)的拇短伸肌和外側(cè)的趾短伸肌。

（未完待續(xù)）