《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任”之關(guān)鍵詞解讀

譚志學(xué)，賀光軍

《磁共振成像》編輯部，100061

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任”之關(guān)鍵詞解讀

譚志學(xué)，賀光軍

《磁共振成像》編輯部，100061

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)于2010年7月1日起正式施行。其中，第七章以單獨(dú)章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，首次為醫(yī)患雙方提供了全國(guó)人大常委會(huì)立法的法律依據(jù)。這不僅是我國(guó)社會(huì)主義法治建設(shè)中的一件大事，也是必將為醫(yī)療衛(wèi)生界帶來(lái)諸多影響和變化的大事，因而吸引了公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及法學(xué)界的廣泛關(guān)注。為此，本刊特別邀請(qǐng)醫(yī)政、法學(xué)專業(yè)人士和影像科室專家，結(jié)合具體案例對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)生日常工作密切相關(guān)的內(nèi)容——第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”部分進(jìn)行解讀，以期幫助醫(yī)生更深刻地理解并合理使用這一法律武器。

之一——過(guò)錯(cuò)責(zé)任與過(guò)錯(cuò)推定

案例：2003年，南京高淳縣一位俞姓農(nóng)民，身患嚴(yán)重的尿毒癥，曾在兩家醫(yī)院長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，高額的醫(yī)療費(fèi)用讓他和家人不堪重負(fù)。于是狠狠心決定做腎移植手術(shù)，但在手術(shù)前夕，這位患者卻意外地被查出患有丙肝，病毒性肝炎屬于腎移植手術(shù)的禁忌證，一旦染上就不能進(jìn)行移植手術(shù)，這對(duì)患者意味著要終身通過(guò)血液透析維持生命。患者認(rèn)為丙肝是在醫(yī)院做血透所致，而醫(yī)院認(rèn)為此事和他們無(wú)關(guān)。2004年患者將兩家醫(yī)院訴諸法院，一審敗訴；患者不服，遂上訴，二審法院提出“舉證責(zé)任倒置”，結(jié)果醫(yī)院因不能證明其血透醫(yī)療行為與感染丙肝這一損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，最后補(bǔ)償患者65000元。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)維權(quán)部副主任鄭雪倩：

《最高人法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(下稱《規(guī)定》)于2002年4月1日起正式實(shí)施，同年9月1日，修訂后的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》問(wèn)世?！兑?guī)定》中第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，被人們解釋為“舉證責(zé)任倒置”，并在實(shí)踐中廣泛適用。此案例中兩家醫(yī)院都不能證明患者感染丙肝和他們沒(méi)關(guān)系，所以敗訴。

“舉證責(zé)任倒置”原則更多地考慮了舉證能力相對(duì)處于弱勢(shì)的患者的利益，減輕了患者在醫(yī)療糾紛訴訟中的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了對(duì)患者的保護(hù)范圍，同時(shí)對(duì)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上發(fā)揮了積極作用。但不容忽視的是，“舉證責(zé)任倒置”由于過(guò)于強(qiáng)調(diào)患方的弱勢(shì)地位，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性缺乏充分的估計(jì)，對(duì)醫(yī)患雙方行為產(chǎn)生了一定的負(fù)性導(dǎo)向。

醫(yī)療行為本身就是一把雙刃劍，有相當(dāng)一部分屬于“缺陷服務(wù)”，醫(yī)生在治病救人過(guò)程所采取的醫(yī)療手段同時(shí)也會(huì)對(duì)患者造成一定的傷害。這正是醫(yī)療行業(yè)區(qū)別于其他行業(yè)的特殊性所在。

新近實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，并非采用過(guò)錯(cuò)推定原則，即“舉證責(zé)任倒置”。這對(duì)于減少過(guò)度檢查，緩解看病難、看病貴是有幫助的，也有利于公正解決醫(yī)療糾紛。既有利于患者的利益，又有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，患者可以通過(guò)申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的方式完成舉證責(zé)任。但這并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要舉證，也要針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的舉證。《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的過(guò)錯(cuò)責(zé)任規(guī)定是比較全面的，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過(guò)錯(cuò)，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過(guò)錯(cuò)之間存在因果關(guān)系才承擔(dān)賠償責(zé)任。明確醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中沒(méi)有為患者提供符合當(dāng)時(shí)的診療技術(shù)水平的診療服務(wù)，診療活動(dòng)中未履行告知義務(wù)和書(shū)面簽字而導(dǎo)致患者發(fā)生損害后果以及由于有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液而導(dǎo)致的患者受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即有過(guò)錯(cuò)才承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》同時(shí)還規(guī)定，對(duì)患者造成損害，有下列情況之一：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，但推定不是認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以反證自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，或者有免責(zé)事由。

關(guān)鍵詞之二——緊急救治權(quán)

案例：2007年11月21日，懷孕8個(gè)多月的李某因呼吸困難，在肖某(自稱李某丈夫)陪同下到北京某醫(yī)院就診。院方將李某轉(zhuǎn)到婦產(chǎn)科住院，準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。因肖某在手術(shù)同意書(shū)上簽字“拒絕手術(shù)”，手術(shù)未能進(jìn)行。當(dāng)晚，李某和腹中的孩子雙亡。事后，李某的父母認(rèn)為醫(yī)院對(duì)李某之死負(fù)有責(zé)任，向醫(yī)院索賠121萬(wàn)多元。醫(yī)院認(rèn)為，因肖某拒絕，手術(shù)未能進(jìn)行，李某的死與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒(méi)有因果關(guān)系。北京市朝陽(yáng)區(qū)法院一審認(rèn)定，該醫(yī)院不構(gòu)成侵權(quán)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。李某父母上訴，今年4月28日北京市第二中級(jí)人民法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

上海信冠律師事務(wù)所曾慶輝律師：

我國(guó)頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條文規(guī)定，患者有權(quán)知曉自己的病情的權(quán)利。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。這是對(duì)“患者知情同意權(quán)”的尊重，既體現(xiàn)了對(duì)患者身體健康的保護(hù)，也可避免不必要的醫(yī)療糾紛。然而，我國(guó)的醫(yī)療法規(guī)對(duì)知情同意權(quán)的相關(guān)規(guī)定并不完善，如遇患者意識(shí)喪失生命危急而其家屬又不同意接受醫(yī)療措施時(shí)，法律法規(guī)沒(méi)有規(guī)定該如何處理。

《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)一步完善了對(duì)“患者知情同意權(quán)”的立法，該法第七章第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。這一規(guī)定表明，患者的生命權(quán)高于一切，醫(yī)務(wù)人員在不能取得患者或者家屬同意的緊急情況下，為挽救患者生命實(shí)施醫(yī)療措施而造成患者難以避免的損害時(shí)，患者不能要求賠償。在緊急情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在患者知情權(quán)與生命權(quán)之間作出符合患者利益的選擇。這一規(guī)定的頒布實(shí)施有助于避免李麗云悲劇的重演，同時(shí)也真正體現(xiàn)了“以人為本，救死扶傷”的醫(yī)療理念。

關(guān)鍵詞之三——合理診療與過(guò)度檢查

案例：據(jù)2010年6月9日《重慶晚報(bào)》報(bào)道：今年5月8日，廣州龍先生的5歲女兒，誤吞一根3厘米長(zhǎng)的鐵制彎針，被送至廣州一家醫(yī)院治療。醫(yī)院對(duì)女孩進(jìn)行抽血化驗(yàn)、胃鏡檢查等救治措施，發(fā)現(xiàn)彎針已到達(dá)腸道。5月10日，女孩大便時(shí)將彎針排出。隨后，龍先生接女兒出院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)3366.30元，收費(fèi)清單上竟有217個(gè)檢查項(xiàng)目，包括梅毒、艾滋病、類(lèi)風(fēng)濕檢查等。

濰坊醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、影像中心主任王濱：

醫(yī)療過(guò)度檢查是每一位醫(yī)學(xué)影像科大夫都應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。從這起案例來(lái)看，醫(yī)院進(jìn)行如此繁多的檢查屬于防御性醫(yī)療行為，這也是“舉證責(zé)任倒置”對(duì)醫(yī)方造成的負(fù)面影響之一。醫(yī)療是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，由于行醫(yī)過(guò)程中不確定因素多而復(fù)雜，必然導(dǎo)致行醫(yī)后果的不確定性。為預(yù)防醫(yī)療訴訟舉證不力，醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)程中會(huì)采取防御性醫(yī)療行為，主要表現(xiàn)有：擴(kuò)大檢查范圍，甚至?xí)霈F(xiàn)“小病大檢，大病全檢”的現(xiàn)象。因此，在必要的檢查之外增加了很多不必要的檢查項(xiàng)目，許多原本特殊的檢查變作常規(guī)檢查，僅需初級(jí)篩查即可的卻選擇了更高級(jí)別或更高檔設(shè)備檢查。例如，患者術(shù)前除了要做血常規(guī)、凝血機(jī)制、肝功、腎功、心電圖等基本檢查外，還要做乙肝、丙肝、艾滋病檢查，如果不進(jìn)行檢查，患者出院幾個(gè)月后染上乙肝、丙肝、艾滋病，可能以手術(shù)、輸血感染為由起訴醫(yī)院并要求賠償，這時(shí)，醫(yī)院就需要舉證——術(shù)前檢查患者就已攜帶乙肝、丙肝或艾滋病病毒，如果院方不能證明這一點(diǎn)，就會(huì)因“發(fā)生醫(yī)療事故”而賠償患者。這無(wú)疑會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

《侵權(quán)責(zé)任法》的正式實(shí)施為醫(yī)療過(guò)度檢查套上了“緊箍咒”。該法第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。這一法律條文的規(guī)定，將對(duì)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施必要性檢查、提高醫(yī)療檢查的有效性起到積極的作用。但是，患者在就醫(yī)時(shí)，一般由院方確定患者應(yīng)該做哪些檢查，由于就診患者的體質(zhì)、病情等存在較大的個(gè)體差異，所以“合理診療”與“過(guò)度檢查”如何界定仍是一個(gè)難題，至少目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一和完善的診療規(guī)范可循，而且缺乏相關(guān)的司法解釋。現(xiàn)在臨床常用的《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》均由出版社出版發(fā)行，僅是參考性意見(jiàn)，并非官方文件，而且這些零散規(guī)范大多落后于現(xiàn)在的醫(yī)療水平。我國(guó)于2010年1月起，由衛(wèi)生部牽頭開(kāi)始在試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作?？茖W(xué)的臨床路徑的實(shí)施本身就是對(duì)“合理診療”的規(guī)范化過(guò)程，有利于糾正“過(guò)度檢查”現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞之四——禁止“醫(yī)鬧”

案例：據(jù)人民網(wǎng)-衛(wèi)生頻道報(bào)道，2009年6月，短短一個(gè)月里全國(guó)接連發(fā)生多起“血濺白衣”的事件，被稱為“黑色六月”。福建南平的“醫(yī)鬧”事件就是一個(gè)典型案例：一名患者在醫(yī)院死亡后，家屬拒絕依法解決，而是糾集數(shù)百人在醫(yī)院里設(shè)靈堂、擺花圈、堵大門(mén)，并打傷多名醫(yī)務(wù)人員。最終，以醫(yī)院賠償21萬(wàn)元平息此事。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)維權(quán)部副主任鄭雪倩：

隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，在面對(duì)醫(yī)療事故的時(shí)候，越來(lái)越多的患者及家屬開(kāi)始用法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。同時(shí)，也滋生了一些“醫(yī)鬧”，他們假借醫(yī)療糾紛名義，采取不正當(dāng)手段，擾亂正常的診療秩序，給醫(yī)院施壓，索要不合理的費(fèi)用；也有濫用訴訟權(quán)進(jìn)行惡意訴訟，借維權(quán)之名行牟利之實(shí)?？梢哉f(shuō)，暴力維權(quán)是解決醫(yī)療糾紛過(guò)程中出現(xiàn)的一種“畸態(tài)”，“醫(yī)鬧”橫行不僅有其深層次的社會(huì)原因，也拷問(wèn)著我國(guó)急需完善的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療糾紛處理制度。

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十四條強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

無(wú)論如何，醫(yī)患雙方是兩個(gè)緊密聯(lián)系的群體，雙方共同的敵人是疾病，雙方的利益關(guān)系是相互依存的。維護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán)與維護(hù)患者的合法權(quán)益同等重要?！肚謾?quán)責(zé)任法》體現(xiàn)法律對(duì)醫(yī)患權(quán)利的尊重和義務(wù)的規(guī)范，更體現(xiàn)了對(duì)社會(huì)大眾健康的關(guān)注，既是維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也是促進(jìn)醫(yī)患和諧和社會(huì)的穩(wěn)定。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)戴建平教授：

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布與實(shí)施，標(biāo)志著中國(guó)民法典體系更趨完善。這部法律必將在社會(huì)生活中產(chǎn)生重大影響，并發(fā)揮重要作用。《侵權(quán)責(zé)任法》通過(guò)對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、患者行為的規(guī)范，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)利義務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，為保護(hù)醫(yī)生和患者的合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系又增添一把利器，為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展起到積極的作用。醫(yī)生和患者都應(yīng)當(dāng)正確理解和合理使用《侵權(quán)責(zé)任法》，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)患和諧、社會(huì)和諧穩(wěn)定。

記者手記

本刊記者采訪不管是醫(yī)政界、法學(xué)界專業(yè)人士還是醫(yī)學(xué)界專家時(shí)，他們都不約而同地提及了“醫(yī)療糾紛”一詞。醫(yī)患關(guān)系之緊張局面“可見(jiàn)一斑”。也許上述事例過(guò)于片面和極端，但醫(yī)療糾紛日益增多確是不爭(zhēng)的事實(shí)。面對(duì)脆弱的醫(yī)患關(guān)系，唯有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為和患者的法律約束，減少“醫(yī)鬧”等不正常的社會(huì)現(xiàn)象，才能從源頭上避免或減少醫(yī)療悲劇的發(fā)生，使醫(yī)患矛盾得以緩解?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實(shí)施可謂大快人心，為醫(yī)患關(guān)系保駕護(hù)航。然而，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》賦予很高的期望值的同時(shí)，其中的部分條款還是讓醫(yī)患雙方充滿了迷茫，例如：“特殊檢查”都包括哪些檢查？如何評(píng)價(jià)“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”？如何界定“過(guò)度檢查”？在糾正“過(guò)度檢查”的同時(shí)又如何盡量避免“檢查不足”？怎么做才算是“盡到合理診療義務(wù)”？這些都屬于無(wú)法量化的概念性語(yǔ)言(至少目前還沒(méi)有相關(guān)的量化指標(biāo))。我們相信，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷推進(jìn)，以及衛(wèi)生部組織開(kāi)展的臨床路徑管理試點(diǎn)工作的不斷深入，以上這些問(wèn)題將會(huì)逐步得到解決。

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