綜合護理在預(yù)防抽取鼻腔填塞物時發(fā)生暈厥臨床療效觀察

吳曉春 趙妙鳳 張馨予

鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)是當(dāng)前治療鼻腔疾病的最主要的技術(shù)，近年來得到了廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡術(shù)后為防止患者出血，術(shù)后臨床上常規(guī)行鼻腔填塞。一般術(shù)后2～3 d內(nèi)抽除鼻腔填塞。抽取鼻腔填塞物時，暈厥的發(fā)生率較高，發(fā)生率3.02% ～11.1%［1，2］。暈厥是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地［3］。

循證護理，是一種以真實、可靠的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法［4］。我們科采用偱證護理的方法，總結(jié)出一套綜合護理的方法，有效的預(yù)防患者抽取棉條時發(fā)生暈厥，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2007年5月至2009年7月入住我科，符合慢性鼻竇炎診斷，有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證的患者，共計180例。所有患者均隨機分為非干預(yù)組和干預(yù)組，常規(guī)護理組90例，52例，女38例;非干預(yù)組90例，男55例，女35例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均由同一位高年資醫(yī)生主刀，采用Messerklinger術(shù)式，以清理不可逆的病變組織，開放鼻竇引流通道為原則，術(shù)中摘除息肉，切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇自然開口。術(shù)后用膨脹海綿壓迫術(shù)腔止血，并于48 h內(nèi)抽出鼻腔填塞物。術(shù)后常規(guī)輸液治療，包括抗生素、激素、止血劑等藥物靜脈點滴等治療。

1.2.2 (1)非干預(yù)組患者的護理采用常規(guī)的慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)期護理，術(shù)后采取半臥位，觀察傷口滲血情況，進溫軟食物，手術(shù)第二天抽出鼻腔膨脹海綿。

(2)干預(yù)組患者手術(shù)期護理采用比內(nèi)鏡術(shù)后患者綜合護理:①心理護理:術(shù)前護士與患者、家屬交談，了解患者的思想顧慮及性格特點以及有無暈厥家族史等，加以安慰，疏導(dǎo)。改善醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的恐懼、焦慮、緊張心理。對于高度緊張的患者，在進行各項治療前可適當(dāng)給予地西泮片5mg口服;②環(huán)境護理:環(huán)境設(shè)置保持環(huán)境整齊清潔，空氣清新，溫度適宜，光線柔和，減少不必要的刺激，征求患者意見，適當(dāng)放些悠揚舒緩的音樂來轉(zhuǎn)移患者的注意力;③飲食護理:鼻腔填塞產(chǎn)生疼痛，引起食欲降低，并且鼻腔術(shù)后發(fā)熱，導(dǎo)致能量丟失，糖類攝入不足。指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、高碳水化合物的溫軟食，還有新鮮瓜果蔬菜，以預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者改變平時的進食方法，要少量多餐;④促進睡眠護理:鼻腔術(shù)后患者睡眠普遍較差，造成精神緊張，耐受力下降，易發(fā)生暈厥。予以緊張患者睡前口服舒樂安定1片，促進睡眠;⑤術(shù)后體位的指導(dǎo)護理:鼻腔術(shù)后患者持續(xù)處于半臥位(床頭抬高45°)，有利于鼻腔分泌物引流及減輕鼻部水腫。但持續(xù)長時間處于半臥位，使下肢靜脈回流受阻，血氧供給大腦相對減少，囑患者間隔一段時間改變一下體位;⑥疼痛護理:鼻腔填塞后給患者帶來劇烈的疼痛，疼痛刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫性全身血管擴張，外周血管阻力降低，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，導(dǎo)致暫時性廣泛性血流量減少，易發(fā)生暈厥［2］。積極的予以止痛治療;⑦活動護理:對于術(shù)后長時間臥床的體弱患者，一般患者術(shù)后都會感到頭暈、頭悶?；颊咂鹕頃r，應(yīng)讓其靜臥幾分鐘后再床邊坐起，雙腿下垂幾分鐘后緩慢站起，并予以攙扶，即俗稱“三步起床法”。高?；颊呖捎诖采吓疟?、排尿;⑧抽取鼻腔填塞物前的護理:囑患者可進食甜性食物，開通靜脈通路，點滴10%葡萄糖液注射液500 m l，給予雙氯芬酸鈉一顆塞肛，肌肉注射魯米那0.1 g;⑨抽取鼻腔填塞物時護理:抽出膨脹海綿時要有護士陪伴，用溫和的語言，給予安撫、鼓勵和分散注意力，并病情觀察。

1.2.3 換藥過程中，如出現(xiàn)惡心、心里難受感、嘔吐、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀為暈厥驅(qū)癥狀，應(yīng)立即停止治療，將患者平臥或頭部放低，抬高下肢15～20°，休息片刻往往緩解。如患者出現(xiàn)跌倒、血壓下降、意識喪失等癥狀為暈厥。出現(xiàn)暈厥時，指導(dǎo)患者深呼吸并握住患者的手使其放松，口服熱糖水，適當(dāng)保暖，同時解開患者衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并給予指壓或針刺人中，數(shù)分鐘即可緩解。若久不緩解，必要時皮下注射尼可剎米或靜脈推注50%葡萄糖注射液。若血壓降低，恢復(fù)遲緩，可皮下注射腎上腺素0.3～0.5mg，經(jīng)上述處理仍不恢復(fù)，應(yīng)考慮立即抗休克治療。抽膨脹海綿后立即記錄患者有無出現(xiàn)暈厥前兆、暈厥。采用視覺模擬量表(VAS)讓患者對操作的疼痛程度評分，0分代表無痛苦，10代表最嚴重的痛苦。記錄患者出血量，采用紗塊、棉片估算，濕透一塊紗塊出血5 ml，濕透一塊棉片約1 ml。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部統(tǒng)計分析用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行，分別采用χ2檢驗、方差分析。

2 結(jié)果

護理干預(yù)前出現(xiàn)暈厥先兆癥狀15例，發(fā)生暈厥3例;干預(yù)后出現(xiàn)暈厥先兆癥狀2例，沒有發(fā)生暈厥患者。疼痛的評價是采用VAS量表評分，干預(yù)前疼痛的數(shù)字評分平均為7分;干預(yù)后疼痛的數(shù)字評分平均為4分;出血量干預(yù)前出血量平均為10 ml，干預(yù)后出血量平均為6 ml。

干預(yù)組出現(xiàn)暈厥先兆及暈厥例數(shù)顯著低于非干預(yù)組(P＜0.01)，患者疼痛評分及出血量也明顯下降，差異有顯著性(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者抽取鼻腔填塞物時暈厥前兆及暈厥人數(shù)(例，%)、疼痛評分、出血量(ml)比較

3 討論

耳鼻喉科患者治療時出現(xiàn)的暈厥是反射性暈厥中常見的血管迷走神經(jīng)性暈厥，又稱血管抑制型暈厥、單純性暈厥。鼻部手術(shù)或治療時由于精神高度緊張、恐懼、饑餓、疼痛等原因引起的暈厥屬于反射性暈厥，以神經(jīng)性原因為主。通過神經(jīng)反射，造成血管舒縮功能障礙，引起全身血管擴張，血壓急劇下降，心臟抑制，心輸出量減少，不能維持正常腦灌注而致腦供血不足［5］。這種發(fā)射性暈厥在耳鼻喉科治療中極為常見，不僅發(fā)生在抽取鼻腔填塞物時，也發(fā)生于鼻腔換藥、檢查時，一般發(fā)病急，病情重，雖然一般不會危及生命，給患者增加痛苦，并延誤了治療，給治療造成困難，而且容易造成摔傷，患者家屬往往不能理解，容易造成醫(yī)患矛盾，已成為一個不容忽視的問題。

我們采用系統(tǒng)的綜合護理能夠明顯的降低慢性鼻竇炎患者抽取填塞物時暈厥前兆及暈厥的發(fā)生率，且用國內(nèi)其他干預(yù)后數(shù)據(jù)相比［1，2］，發(fā)生率也低。此外，綜合護理能夠明顯減少抽取鼻腔填塞物時出血量，國內(nèi)外尚未有相似文獻報道，考慮其原因主要是綜合護理有效的緩解了患者的焦慮、疼痛，減少對機體刺激，避免血壓過高有關(guān)。綜合護理能夠有效的減少或者避免暈厥的發(fā)生，使暈厥發(fā)生率減到最低，需要我們在臨床治療及護理工作中大力的推廣。

［1］何敏琴，孫敏華.鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鼻腔換藥時暈厥的原因分析及護理.中國實用護理雜志，2007，23，10:36.

［2］徐瑞蕓.鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者暈厥的相關(guān)因素分析及護理對策.護理學(xué)雜志，2006，21(18):45-46.

［3］劉運生，歐陽珊.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2002:31.

［4］李小寒.循證護理資源的獲取方法.中華護理雜志，2003，38(1):65-67.

［5］于吉人，張大成.人體生理學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000:93.