聯(lián)用美托洛爾和依那普利對(duì)擴(kuò)張型心肌病的療效觀察

吳榮輝

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種以左心室或雙心室內(nèi)徑增大、心肌收縮力明顯降低(收縮性功能障礙)為特征，可伴不同程度的心肌舒張性或順應(yīng)性下降(舒張性心功能障礙)的原因不明的心肌疾病。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、甚至猝死為基本特征，可見于病程中任何階段，至今尚無特異性治療方法。近幾年來，我們聯(lián)用依那普利和美托洛爾治療擴(kuò)張心臟病心力衰竭的患者取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年7月至2009年6月在我院住院的擴(kuò)張型心肌病患都者，全部病例均符合WHO對(duì)擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)即“以左心室或雙心室擴(kuò)張并伴收縮功能受損”。X線心臟三位片檢查心胸比率＞0.6。超聲心動(dòng)圖入選標(biāo)準(zhǔn)是:左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)＞55 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%。通過詳細(xì)的體格檢查、超聲心動(dòng)圖和心電圖及心血管造影等方法排除病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟改變及心包疾病。按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。100例中男78例，女22例，年齡42～76歲，平均年齡48歲。入選時(shí)心功能Ⅳ級(jí)者9例，心功能Ⅲ級(jí)者47例，心功能Ⅱ級(jí)者44例。兩組患者性別、年齡及心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0105)。對(duì)已長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑和或依那普利者，合并冠心病、活動(dòng)性心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯者，收縮期血壓低于90 mm Hg及心率＜50次/min者不入選此研究。治療組無卡托普利和倍他樂克的禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均接受擴(kuò)張型心肌病的常規(guī)治療，給予利尿劑、強(qiáng)心劑、硝酸酯類及營(yíng)養(yǎng)心臟等藥物。治療組給予口服依那普利，初始劑量為晨服2.5 mg，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加劑量至20 mg/d，在無鈉水潴留及心功能控制的情況下，再加用美托洛爾，初始劑量為6.25 mg，2次/d，每2周將劑量加倍，直至達(dá)到最大耐受量(清晨靜息時(shí)心率55～60次/min，若前1劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失，當(dāng)心率＜55次/min或出現(xiàn)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)減量或暫停用。對(duì)照組給予利尿劑、強(qiáng)心劑、硝酸酯類擴(kuò)血管藥物常規(guī)治療。每逢 1、3、6、12、24、36、48 月時(shí)進(jìn)行隨訪一次。主要記錄心率、血壓、心功能分級(jí)、生活質(zhì)量問卷及服藥順從性。每個(gè)病例隨訪滿1年后均復(fù)查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察方法 隨訪觀察一年，比較兩種方法治療前后，6 min內(nèi)步行距離、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESDD)、左房?jī)?nèi)徑(LADD)差異及治療效果，用Teichholz法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:癥狀體征基本消失，心功能改善2級(jí)，擴(kuò)大的心臟明顯回縮，一年內(nèi)病情穩(wěn)定;②有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí)，擴(kuò)大的心臟無變化或輕度回縮;③無效:癥狀體征無改善、或加重、死亡。病死率指隨訪1年中的死亡事件。惡化指心衰癥狀不斷加重，如坐位咳嗽、休息時(shí)氣短、肺部濕音增加、需反復(fù)連續(xù)住院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 1115統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用()表示，組間資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后，以心率，收縮壓，6 min步行試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESDD)、左房?jī)?nèi)徑(LADD)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各50例治療前、后臨床資料與超聲心動(dòng)圖變化對(duì)比()

表1 兩組各50例治療前、后臨床資料與超聲心動(dòng)圖變化對(duì)比()

注:與治療前比較，※P＜0.05

2.2 兩組治療效果比較，見表2。

表2 兩組治療效果比較(例，%)

3 討論

DCM患者，由于心肌彌漫性病變和心臟明顯擴(kuò)大，本病最突出的表現(xiàn)是充血性心力衰竭，應(yīng)用強(qiáng)心劑洋地黃類極易引起不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用使心肌β受體密度下降，心肌儲(chǔ)備能力下降，藥效降低或無效。隨著人們大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，在初始心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高，有多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)［1］。目前已明確，導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑，因此，當(dāng)代治療的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑［2］。經(jīng)過近30年的臨床研究，β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在慢性心力衰竭中的重要作用已達(dá)到共識(shí)。目前，已經(jīng)被確認(rèn)為各種心力衰竭患者規(guī)范化治療的一個(gè)主要組成部分，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和2006年加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)已將其列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭的主要治療藥物［3-4］。而依那普利和美托洛爾聯(lián)用可同時(shí)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)。

依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈小靜脈作用，從而減輕心臟前負(fù)荷，作用于RAAS，阻斷血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化，作用于激肽酶Ⅱ，抑制激肽酶的降解，升高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路發(fā)揮作用。減少醛固酮生成，延緩心室重構(gòu)，改善心肌反應(yīng)性，防止心臟進(jìn)一步擴(kuò)大，預(yù)防各種心律失常發(fā)生。

美托洛爾作為臨床應(yīng)用最廣泛的β受體阻滯劑，其通過干預(yù)內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)發(fā)揮作用，作為選擇性β1受體阻滯劑，抑制AngⅡ的升高，阻滯去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經(jīng)，降低血液中兒茶酚胺水平［5］，減少對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性作用?？商岣咝募ˇ率荏w密度，恢復(fù)心肌的正性肌力效應(yīng)，心肌收縮力加強(qiáng)，改善心肌反應(yīng)性。降低心室壁張力，改善心肌的順應(yīng)性及心臟舒張功能。長(zhǎng)期應(yīng)用可改善血液動(dòng)力學(xué)，并能減慢心率，預(yù)防惡性心律失常作用。還可減輕因交感神經(jīng)興奮性增高所引起的水鈉潴留，改善充血性心力衰竭。

治療組50例DCM經(jīng)依那普利和美托洛爾聯(lián)合治療后，患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)增加，心功能改善，長(zhǎng)期應(yīng)用能逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌，改善擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后總有效率92%。β受體阻滯劑在心衰患者中應(yīng)用的劑量調(diào)整必須個(gè)性化，要根據(jù)個(gè)體的耐受性和心率反應(yīng)來確定，不能耐受高劑量，低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)［6］。經(jīng)臨床觀察依那普利和美托洛爾聯(lián)用治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉、藥源廣，無明顯不良反應(yīng)，且有預(yù)防洋地黃中毒，防治猝死(惡性心律失常)的作用。且有預(yù)防洋地黃中毒的作用，對(duì)依賴洋地黃的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者非常有益。同時(shí)降低入院率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。需注意的是停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量不可突然停用，二者同屬抗高血壓藥物，合用時(shí)要注意血壓不可降的過低，以確保冠脈灌注壓，同時(shí)要注意血鉀和血容量問題。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］高潤(rùn)霖，吳寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議.人民軍醫(yī)出版社，2005:141-143.

［3］Swedlberg K，Cleland J，Dargie H，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary(update 2005):The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26(11):1115-1140.

［4］Arnold JM，Liu P，Demers C，et al.Canadian cardiovascular society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diag2 nosis and management.Can J Cardiol，2006，22(1):23-45.

［5］MathiasWJ r，Tsutsui JM，Andrade JL，et al.Value of rap id betalocker injection at peak dobutam ine2atrop ine stress echocar2 diography for de2 tection of coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，2003，41(7):1583-1589.

［6］趙水平，胡大一.心血管和診療指南解讀.人民衛(wèi)生出版社，2004:138.