臭氧注射聯(lián)合腰大肌間溝阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

冷思宏 張冬梅 羅瓊佳

臭氧治療腰椎間盤突出癥(LDH)是近年來開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。單純椎間盤內(nèi)注射雖然臨床中長期效果明顯，但治療后起效較慢，6個(gè)月效果最佳［1，2］。腰大肌間溝神經(jīng)阻滯是通過把得寶松復(fù)合液注入腰大肌間溝內(nèi)，藥物到達(dá)病變周圍，改善其炎性環(huán)境，起到止痛、消炎作用［3］。本文應(yīng)用椎間盤內(nèi)臭氧注射聯(lián)合腰大肌間溝阻滯治療LDH，并與單純臭氧治療進(jìn)行比較研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2009年10月收治的LDH患者68例，全部患者術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤突出或膨出，且與臨床癥狀、體征一致。排除骨性椎管狹窄、Ⅱ°椎體滑脫、較大突出物鈣化、髓核脫入椎管內(nèi)等改變。并以治療先后順序隨機(jī)表入組。分別進(jìn)入觀察組或?qū)φ战M，每組各34例。男45例，女23例，年齡最小21歲，最大64歲，平均40.5歲;病程最短3個(gè)月，最長10年。觀察組中，單純L4～5間盤突出13例，單純L5～S1間盤突出12例，L4～5間盤突出合并L5～S1間盤突出者9例;對照組中，單純L4～5間盤突出16例，單純L5～S1間盤突出11例，L4～5間盤突出合并L5～S1間盤突出者7例。兩組患者在性別、年齡、病程及椎間盤突出分布之間無顯著性差異。

1.2 材料與方法

1.2.1 器材 ①臭氧發(fā)生器:德國赫爾曼公司，MEDOZON型，以醫(yī)用純氧為原料。②GE公司生產(chǎn)NC100型C形臂X線機(jī);③多功能監(jiān)護(hù)儀中國邁瑞醫(yī)療器械公司，MEC-1000型;④國產(chǎn)的21 g穿刺針;⑤得寶松(比利時(shí)先靈葆雅制藥廠)。

1.2.2 操作方法 患者取腹下墊枕俯臥位，C型臂X線機(jī)定位病變椎間盤，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻。取患病椎間盤患側(cè)旁開6～8 cm，與皮膚呈45°，經(jīng)安全三角入路(L5/S1經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路)穿刺進(jìn)針至椎間盤，正位透視下針尖位于椎間盤中央或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視下，針尖位于椎間盤中后1/3交界處。兩組椎間盤內(nèi)注射臭氧濃度為60μg/ml，一般10～15 ml。觀察組另在正位透視引導(dǎo)下腰大肌間溝阻滯定位。在患側(cè)第4腰椎橫突尖下緣或第5腰椎橫突尖上緣作為穿刺點(diǎn)，在相應(yīng)體表處作好標(biāo)記。用腰穿針垂直刺入，直抵橫突尖，然后稍退針，將針干向下或向上傾斜，使針尖滑過橫突下緣或橫突上緣0.5～1.0 cm。當(dāng)有明顯落空感時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腰大肌間隙。實(shí)行抽吸試驗(yàn)，確認(rèn)未誤入血管或其他組織，抗阻試驗(yàn)陰性。首先注入2%利多卡因2 ml，觀察5 min后，排除誤入椎管內(nèi)或血管內(nèi)。緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液20 ml(藥物配制:2%利多卡因5 ml，得寶松1 ml，維生素B12 0.5 mg，生理鹽水13 ml)。兩組患者術(shù)后臥床休息2周，常規(guī)靜脈給予抗生素3 d。下地活動(dòng)時(shí)必須佩帶腰圍2個(gè)月，按計(jì)劃進(jìn)行腰背肌鍛煉，6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈的體育活動(dòng)。

1.3 療效評定

1.3.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行，兩組患者于治療前及治療后1周，1個(gè)月，6個(gè)月行VAS評分。VAS疼痛評分分為0～10分。0分，無痛;3分以下，有輕的疼痛，患者能忍受;4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 臨床療效評定 參照改良MacNab方法進(jìn)行評定。優(yōu):癥狀消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù);良:偶有腰部不適及下肢疼痛，工作無限制，一般不做特殊治療;可:仍有腰部不適及下肢疼痛，但癥狀明顯減輕，工作受限制;差:癥狀、體征無改變需要藥物治療或手術(shù)治療。兩組患者于治療后1周，1個(gè)月，6個(gè)月通過門診或電話提問方式隨訪，進(jìn)行療效評定并記錄病情變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)段VAS評分比較 對照組與觀察組治療前后各時(shí)段VAS評分比較見表1。對照組和觀察組治療后各時(shí)段VAS評分較術(shù)前均明顯下降。觀察組治療后1周、1個(gè)月VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表1 對照組與觀察組各時(shí)段VAS評分比較(x±s)

2.2 療效 對照組與觀察組治療后各時(shí)段療效見表2。觀察組治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的優(yōu)良率分別為分別為79.4%、85.3%、91.2%。對照組分別為分別為 58.8%、70.6%、88.2%。治療后1周、1個(gè)月，觀察組較對照組優(yōu)良率有明顯提高(P＜0.05)。兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 對照組與觀察組各時(shí)段療效比較(例，%)

2.3 不良反應(yīng) 多數(shù)患者在注射臭氧過程中有不同程度的脹痛或刺激性疼痛感覺，短暫休息后消失。兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組中有2例在術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)反跳癥狀，兩周后緩解。觀察組無反跳痛現(xiàn)象。所有病例均無椎間盤感染、神經(jīng)及大血管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

LDH是腰腿痛最常見的原因。但大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示除突出間盤對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，免疫、炎性反應(yīng)發(fā)揮了更加重要的作用［4，5］。本文主要觀察在控制注射臭氧濃度和量的前提下，單純臭氧注射與聯(lián)合腰大肌間溝阻滯的療效。臭氧治療腰椎間盤突出作用機(jī)制一般認(rèn)為有氧化作用、抗炎作用、抑制免疫作用和鎮(zhèn)痛作用［6，7］。臭氧對椎間盤髓核的氧化作用是一個(gè)緩慢的過程，其主要特征是椎間盤髓核中的蛋白多糖脫水，發(fā)生變性，干涸、壞死及萎縮。并有可能使突出的椎間盤組織回縮，從而減少甚至消除對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，緩解乃至消除痛感;另一方面，臭氧作用使椎間盤組織縮小乃至回縮也能幫助減少靜脈淤血，能夠改善局部微循環(huán)并增加供氧;另外臭氧能夠拮抗前列腺素或者緩激肽等疼痛因子的釋放，這將緩解間盤突出引起的疼痛，而且能夠拮抗炎性反應(yīng)中的免疫因子釋放，抑制免疫反應(yīng)表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)根無菌性炎癥的吸收，是機(jī)械減壓和化學(xué)方面的綜合作用，可明顯的鎮(zhèn)痛消炎。

傳統(tǒng)的腰大肌間溝阻滯是沒有影像學(xué)引導(dǎo)的盲法穿刺，療效依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。有一定的風(fēng)險(xiǎn)。本組采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺治療，增加了置針的準(zhǔn)確性和安全性。減少用藥量，療效更確切，起效更快，接受治療痛苦小。腰大肌肌溝是位于腰大肌后方與腰椎橫突之間的肌筋膜間隙，其前面是腰大肌及其筋膜，后面為腰椎橫突、橫突間肌及橫突間韌帶，外側(cè)為腰大肌及腰方肌。該肌溝上達(dá)12肋水平，下至盆腔的骶前間隙，從此溝注入阻滯藥物后，藥物沿該溝擴(kuò)散，可以阻滯腰骶叢。本研究觀察組的消炎鎮(zhèn)痛液由得寶松、利多卡因、維生素B12和生理鹽水組成。利多卡因?yàn)榫植柯樽硭?，可減少操作過程中患者的痛苦，降低神經(jīng)的敏感度;維生素B12有神經(jīng)營養(yǎng)作用，加快受損神經(jīng)的恢復(fù);得寶松含倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松，前者為可溶性，給藥后1 h可達(dá)血漿峰值濃度，后者為微溶的緩釋倍他米松，釋放緩慢，療效可維持3～4周。糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用，一方面減少炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放，從而減少對傷害感受器的刺激和致敏，另一方面減輕神經(jīng)根的充血、水腫，間接地機(jī)械減壓。研究表明，糖皮質(zhì)激素具有阻斷疼痛沖動(dòng)傳入背根神經(jīng)節(jié)，減少神經(jīng)源性多肽物質(zhì)的釋放，阻斷了感覺神經(jīng)元和炎性細(xì)胞之間的正反饋通路。從而達(dá)到治療根性神經(jīng)痛的目的［8］。

本文臨床觀察結(jié)果顯示，觀察組治療后1周、1個(gè)月VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。從臨床療效來看，治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的優(yōu)良率在對照組分別為58.8%、70.6%、88.2%;在觀察組分別為79.4%、85.3%、91.2%。兩組在治療后1周，1個(gè)月優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。盤內(nèi)臭氧注射聯(lián)合腰大肌間溝得寶松復(fù)合液注射后，術(shù)后1周、1個(gè)月的優(yōu)良率明顯提高，可以認(rèn)為得寶松與臭氧之間存在互補(bǔ)性，有一定的協(xié)同作用，兩者可以聯(lián)合使用。另外，在對照組中有2例在術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)反跳癥狀，兩周后緩解。觀察組無反跳現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，腰大肌間溝得寶松復(fù)合液注射可防止或減少術(shù)后反跳癥狀的發(fā)生。本研究表明:臭氧盤內(nèi)聯(lián)合腰大肌間溝阻滯是治療LDH的一種安全、有效的方法，可以加速腰腿疼痛癥狀的改善，提高LDH的近期療效。

［1］周伶，羅愛林，李榮春，等.經(jīng)皮椎間盤內(nèi)及椎間孔內(nèi)臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià).醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(2):259-262.

［2］冷思宏，秦?zé)睿瑥埿潞?三維牽引配合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析.頸腰痛雜志，2010，31(2):151-153.

［3］李慧，郭永清，牛鎮(zhèn)溢，等.腰大肌肌溝阻滯治療腰椎間盤突出癥.中國藥物與臨床，2004，4(11):877-878

［4］趙年，李春華，李德秀，等.椎間盤內(nèi)聯(lián)合神經(jīng)根周圍注射臭氧治療腰椎間盤突出癥.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(6):668-670.

［5］Alexandre A，Buric J.Intradiscal Injection of 02-03 to Treat Lumbar Disc Herniations Results at Five Years.Rivista Italian Diossigeno Ozonotherapia，2002，1(N2):165.

［6］俞志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響.介入放射學(xué)雜志，2001，10(3):161-163.

［7］Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of herniated lumdar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-Ozone(02-03).injection.J Neuroradio1.2004，31(3):182-l90.

［8］梁必如，肖格林.CT引導(dǎo)下選擇性脊神經(jīng)根周圍注射得保松復(fù)合液治療頸腰根性神經(jīng)痛.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4):312-313.