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    500例不同年齡段慢性乙型肝炎病毒攜帶者中醫(yī)證候調(diào)查

    2010-06-02 08:36:08李知玉楊大國(guó)鄧欣何清敖飛健鐘旬華文彬段鋼吳其愷
    中醫(yī)藥信息 2010年3期
    關(guān)鍵詞:疫毒阻絡(luò)攜帶者

    李知玉,楊大國(guó),鄧欣,何清,敖飛健,鐘旬華,文彬,段鋼,吳其愷

    (深圳市第三人民醫(yī)院,廣東 深圳 518020)

    為明確不同年齡段慢性乙型肝炎病毒攜帶者的證候規(guī)律,我們選擇500例慢性乙型肝炎病毒攜帶者,分為五個(gè)年齡段進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

    1 資料與方法

    1.1 病例來(lái)源 500例患者均為2008年1月~2010年1月深圳市第三人民醫(yī)院門診和住院患者中確診為慢性乙型肝炎病毒攜帶者,其中男282例,女212例;年齡最小者7歲,最大者65歲,平均年齡(36.5±3.6)歲,其中HBeAg陽(yáng)性及HBeAg陰性各250例。

    1.2 慢性乙型肝炎病毒攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性乙肝病毒攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

    1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡7~65歲;②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性 HBV攜帶者:血清 HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性,HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性;③1年內(nèi)連續(xù)3次隨訪,ALT、AST 正常。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎,和/或感染HIV;②有除外病毒性肝炎的慢性肝病史或慢性肝病相關(guān)的臨床情況(如色素沉著病、自身免疫性肝炎、代謝性肝臟疾病、酒精性肝病、中毒性肝病、地中海貧血等);③在入選前的6個(gè)月內(nèi)有服用非法藥品史或?yàn)E用酒精史(每日飲酒超過(guò)30g的女性和男性);④有肝細(xì)胞癌、肝硬化或血清甲胎蛋白升高者;⑤有心腦血管等其他嚴(yán)重疾病的證據(jù)的,如惡性腫瘤等;⑥懷孕或哺乳期婦女。

    1.5 年齡分組 7~14歲組、15~20歲組、21~30歲組、31~40歲組、41~65歲共5組。

    1.6 中醫(yī)觀察指標(biāo) ①癥狀、體征:尿黃、倦怠乏力、食少納呆、脘腹脹滿、多夢(mèng)寐差、脅肋脹痛、脅肋刺痛、身目發(fā)黃、性欲減退、口干口苦、腰膝酸軟、惡心嘔吐、急躁易怒、心情抑郁、頭暈、下肢水腫、便秘、尿少、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、脅下積塊等癥狀、體征;②舌象:觀察舌質(zhì)、舌苔及舌下靜脈;③脈象。

    1.7 觀察方法 患者在中醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫癥狀觀察表。體征、舌象、脈象,由一名中醫(yī)主治醫(yī)師專職觀察并填寫調(diào)查表,一名中醫(yī)主任醫(yī)師指導(dǎo)。

    1.8 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[2,3]制訂的標(biāo)準(zhǔn)并作如下補(bǔ)充:中醫(yī)證候診斷符合文獻(xiàn)[2,3]制訂的標(biāo)準(zhǔn)中的主癥2項(xiàng)+次癥1項(xiàng),或主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng),即可診斷;若2個(gè)或2個(gè)以上證候相兼,則以主證診斷歸類,忽略次證;若不符合任一證候,則列入不典型證。

    1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料和率的比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性意義。

    2 結(jié)果

    2.1 各年齡段病例分布情況 HBeAg陽(yáng)性組以年齡30歲以下為主,占68%(170/250),而HBeAg陰性組以30歲以上為主,占86.4%(216/250),兩組相比,差異有非常顯著性意義(χ2=85,P<0.01),見(jiàn)表1。

    表1 各年齡段病例分布情況(n=250)[n%]

    2.2 不同年齡段的中醫(yī)分型分布 7~14歲,證型以不典型證為最常見(jiàn),脾氣虛證型虛次之;15~20歲,以脾氣虛證型為最常見(jiàn),濕熱中阻證型次之;21~30歲,以脾氣虛證型為最常見(jiàn),肝氣郁結(jié)及肝膽濕熱證型次之;31~40歲及41~65歲均以腎陰虛證型最常見(jiàn),血瘀阻絡(luò)證型次之,見(jiàn)表2。

    表2 不同年齡段的中醫(yī)分型分布(n=500)[n(%)]

    2.3 HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性患者的中醫(yī)證型分布

    HBeAg陽(yáng)性患者以脾虛證型最常見(jiàn),肝膽濕熱及濕熱中阻次之;HBeAg陰性患者的證型以血瘀阻絡(luò)最常見(jiàn),腎陰虛次之,見(jiàn)表3。

    表3 HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性患者的中醫(yī)證型分布(n=250)[n(%)]

    3 討論

    慢性乙型肝炎病毒感染是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題,是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌變的最主要原因。我國(guó)慢性乙肝病毒攜帶者已達(dá)1.2億左右,這是一個(gè)內(nèi)涵相當(dāng)復(fù)雜的群體,HBV感染后可引起機(jī)體對(duì)HBV無(wú)或低免疫應(yīng)答,造成HBV在體內(nèi)的持續(xù)存在和復(fù)制,可以導(dǎo)致肝組織正常至肝硬化的不同病變譜[4]。

    中醫(yī)學(xué)并無(wú)乙型肝炎病毒感染者病名,HBV是乙型肝炎的特異性病原體,具有傳染性、特異性及潛伏性等特征,可歸屬為吳又可《溫疫論》中所論之“疫毒”范疇。雖然乙肝病毒并不等同于疫毒,但兩者引發(fā)疾病的過(guò)程有很多相似之處。病毒性肝炎的基本病因是“毒”或“疫毒”[5]?!耙叨尽彪m是乙肝的致病因素,然而毒邪能否致病,在一定程度上取決于人體“正氣”的強(qiáng)弱。吳又可云:“本氣充滿,邪不易入,本氣適逢虧欠,呼吸之間,外邪因而乘之”,故人體感染病毒發(fā)病與否與病后轉(zhuǎn)歸,關(guān)鍵取決于人體“正氣”的強(qiáng)弱。人體感染HBV后,盡管正氣不足,但若毒邪未盛,可暫不發(fā)病,而成為慢性乙肝病毒攜帶者,此屬于中醫(yī)所謂正虛邪不盛。

    本病形成是由濕熱疫毒隱伏,正氣不能抗邪所致,其病變不僅涉及肝,且多乘胃、克脾、累腎。外因多為濕邪疫毒之實(shí)邪,內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?,主要表現(xiàn)為脾氣虛。其病理本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),即肝郁脾虛為本,濕熱疫毒羈留為標(biāo)。大量研究表明,HBV慢性攜帶者的發(fā)生機(jī)制主要是由于體內(nèi)TB細(xì)胞應(yīng)答能力不足,機(jī)體免疫能力低下,不能激起免疫反應(yīng)以清除病毒,從而導(dǎo)致病毒長(zhǎng)期攜帶。免疫功能低下,機(jī)體正氣不足,包括脾腎虧虛,中氣不足等。我們對(duì)500例慢乙肝攜帶者的證候調(diào)查發(fā)現(xiàn),7~14歲、15~20歲、21~30歲人群均以脾虛證最為常見(jiàn),而31~40歲,41~65歲組人群則以腎陰虛證為最常見(jiàn),也印證了慢乙肝攜帶者存在免疫功能低下,即機(jī)體正氣不足。

    張氏等[6]通過(guò)對(duì)260例慢乙肝肝穿刺病人進(jìn)行辨證分型發(fā)現(xiàn):慢性乙肝的肝組織病理改變與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性:隨著肝組織病理?yè)p害的加重,中醫(yī)證型由實(shí)至虛,由氣及血,瘀血阻絡(luò)以S4居多,是其最終的病理轉(zhuǎn)歸。有大量研究顯示:瘀血阻絡(luò)證型在一定程度反映上了肝纖維化的存在。

    Wang等[7]認(rèn)為,在亞洲,相當(dāng)一部分處于“免疫耐受期”的慢性HBV感染者,盡管ALT水平正常,但已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化。杭州第六人民醫(yī)院通過(guò)對(duì)115例慢乙肝攜帶者進(jìn)行肝活檢病理分析,結(jié)果顯示,僅8.7%無(wú)明顯病理變化;60%出現(xiàn)不典型病理變化;其余為慢性肝炎、肝硬化[8]。我們通過(guò)對(duì)500例慢性乙肝攜帶者的辨證分型發(fā)現(xiàn),15~20歲,以脾氣虛證型為最常見(jiàn),濕熱中阻次之;21~30歲,以脾氣虛證型為最常見(jiàn),肝氣郁結(jié)及肝膽濕熱次之;15~30歲,以脾氣虛證型為最常見(jiàn),肝膽濕熱及濕熱中阻、肝氣郁結(jié)次之;31~40歲組及41~65歲,以腎陰虛最常見(jiàn),瘀血阻絡(luò)次之。30歲以上人群出現(xiàn)相當(dāng)比例的瘀血阻絡(luò)證候,可能與該類患者存在一定程度的纖維化有關(guān)。

    HBeAg陰性患者以血瘀阻絡(luò)型最為常見(jiàn),占20%(50/250),提示HBeAg陰性患者可能更易發(fā)生肝纖維化,其原因考慮:HBeAg發(fā)生突變時(shí),血清HBeAg陰性,表達(dá)HBcAg的肝細(xì)胞失去血清中HBeAg的調(diào)節(jié),受增強(qiáng)的T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,肝細(xì)胞壞死增加,病情加重[9],病理變化明顯。

    由上可見(jiàn),對(duì)于慢性乙肝病毒攜帶者,并非真正意義上的健康攜帶者。單純依賴血清ALT水平來(lái)確定慢性HBV感染者是否需要治療,存在很大的局限性[10]。中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形于外”,按四診八綱從舌脈、面色等多方面仔細(xì)診察,便可收集慢乙肝攜帶者的辨證依據(jù),早做診斷及治療。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005(13):881-891.

    [2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:143-148.

    [3]張玉軒.肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,14(4):237-238.

    [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì),肝病學(xué)會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000(8):324-329.

    [5]薛博瑜.病毒性肝炎臨床研究思路與方法[J].江蘇中醫(yī),2001,22(5):2-4.

    [6]張國(guó)良,吳其愷,林巧,等.260例慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與肝組織病理改變的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(7):613-615.

    [7]Wang C,Deubner H,ShuhartM,et al.High prevalence of significant fibrosis in patients with immunotolerance to chronic hepatitisB infection[J].Hepatology,2005,42(11):537.

    [8]金巧菲,劉惠敏,李冰如.115例無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者肝活檢病理分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,7(1):15.

    [9]王建軍,成軍.乙型肝炎病毒HBeAg的生物學(xué)作用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2004,13(1):76-78.

    [10]頌鴻碩,石爽,莊輝.ALT水平正常的慢性乙型肝炎研究進(jìn)展[J].傳染病信息,2007,20(1):7-8.

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