64層螺旋CTA評(píng)價(jià)顱頸部動(dòng)脈狹窄的臨床研究

山東省煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)醫(yī)院

彭磊 崔巍 王玉東 王磊魯冰 孔麗麗 王金財(cái)

64層螺旋CTA評(píng)價(jià)顱頸部動(dòng)脈狹窄的臨床研究

山東省煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)醫(yī)院

彭磊 崔巍 王玉東 王磊魯冰 孔麗麗 王金財(cái)

目的 以DSA結(jié)果為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)64層螺旋頭頸血管CTA判斷不同程度狹窄的準(zhǔn)確性。 方法 搜集臨床懷疑顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變患者27例,均行頭頸血管CTA檢查，并在一周內(nèi)行DSA檢查，將CTA與DSA結(jié)果對(duì)照，評(píng)價(jià)64層CTA診斷頭頸部動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 以雙側(cè)頸、椎動(dòng)脈為觀察對(duì)象，共觀察108支血管。CTA顯示不同程度狹窄的血管段共115段； DSA顯示不同程度狹窄的血管段共108段。64層CTA對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄總的診斷敏感度分別為97.70%、93.75%，特異度分別為99.51%、99.57%。 結(jié)論 64層螺旋CT頭頸血管CTA無創(chuàng)，快捷，簡單易行，能夠清晰顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變，具有較高的敏感性與特異性。

64層CT；DSA；頸動(dòng)脈；椎動(dòng)脈

64層螺旋CT頭頸動(dòng)脈成像連續(xù)掃描頭頸部血管，便于系統(tǒng)了解整個(gè)顱、頸部的血管情況，避免了以往分段成像的遺漏或不必要的重復(fù)、追加掃描，另外，64層螺旋CT螺旋掃描速度快，時(shí)間分辨率顯著提高，掃描層厚可＜0.5mm，Z軸空間分辨率明顯提高，真正實(shí)現(xiàn)了多向同性[1],本研究對(duì)經(jīng)DSA證實(shí)的27例臨床懷疑顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討優(yōu)化后的64層螺旋CT頭頸血管CTA對(duì)檢查顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變的敏感性和特異性，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象 2006年8月～2009年5月期間共檢查27例臨床懷疑顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變的患者按A組匹配方案行頭頸血管CTA檢查，檢查后一周內(nèi)接受顱頸部DSA檢查。其中男性18例，女性9例，年齡35-78歲，平均62歲。

2.CTA及DSA檢查方法 CTA檢查 (1)檢查前準(zhǔn)備 受檢者取自然仰臥位，肩部盡量下垂，平靜呼吸。訓(xùn)練受檢者吸氣、屏氣，囑受檢者掃描時(shí)避免做吞咽動(dòng)作，有假牙者要取出假牙。(2)使用設(shè)備掃描設(shè)備為Philiphs brilliance 64排容積CT機(jī)。MEDRAO公司生產(chǎn)的STELLANT雙筒CT高壓注射器。Extended Brilliance Workspace Release 2.1.1 后處理工作站。先靈公司非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯,濃度為370mgI/ ml）。(3)掃描技術(shù) 探測(cè)器排列64×0.625mm，準(zhǔn)直0.625，層厚1.0mm，間距0.4mm，采集矩陣512×512，顯示矩陣1024×1024，電壓120KV，電流225mAs，觸發(fā)點(diǎn)FOV為5.0，閾值為120HU，使用370mgI/ml對(duì)比劑70ml，經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入，注射速度4ml/s，追加鹽水，觸發(fā)后延遲時(shí)間9秒。掃描范圍：從主動(dòng)脈弓下緣起，由足側(cè)向頭側(cè)掃描至頂骨內(nèi)板下2cm。(4)后處理過程 重建層厚1mm，內(nèi)插重建間隔0.5mm。采集數(shù)據(jù)輸入后Extended Brilliance Workspace Release 2.1.1 后處理工作站，利用CTVIEW軟件進(jìn)行重建取得最大密度投影（MIP）圖像，利用AVA（高級(jí)血管分析）軟件取得曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）圖像，并配合切割、旋轉(zhuǎn)、域值去除組織技術(shù)立體合成，使血管與周圍組織對(duì)應(yīng)解剖盡顯清晰。所有獲得頸動(dòng)脈通過橫斷面圖像尋找病變，然后通過不同后處理重建技術(shù)顯示病灶。頸總動(dòng)脈起始段至頸內(nèi)動(dòng)脈C5段（頸動(dòng)脈管段）和椎動(dòng)脈全程采用CPR圖像觀察和診斷；頸內(nèi)動(dòng)脈C5段以上及其個(gè)各級(jí)分支采用MIP圖像觀察和診斷。DSA檢查(1)術(shù)前準(zhǔn)備①常規(guī)術(shù)前檢查，包括血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖及胸片。②術(shù)前6小時(shí)禁飲食。③碘過敏試驗(yàn)。④雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮。⑤術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉。⑥酌情術(shù)前24小時(shí)靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑。(2)使用設(shè)備 Philips integris血管機(jī)和單筒高壓注射器。(3)操作過程 患者平臥檢查床，采用改良seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，先用豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，觀察頸、椎動(dòng)脈起始情況，后用5f單彎導(dǎo)管分別超選入兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈，分別行頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈造影，對(duì)比劑選用非離子型造影劑（碘海醇300mgI/ml），頸動(dòng)脈注射速度6m1/s，劑量8ml，椎動(dòng)脈注射速度4m1/s，劑量6ml。6幀/s，持續(xù)6秒，分別攝取正側(cè)位，必要時(shí)加攝斜位，部分病例行旋轉(zhuǎn)掃描，選最佳位置進(jìn)行攝片。

3.狹窄程度評(píng)價(jià) 由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常常是多發(fā)的，尤其是老年人，一個(gè)病人可以多只血管同時(shí)受累，同一支血管的不同節(jié)段也可同時(shí)受累，而且程度不一，因此，為便于分析觀察，觀察的范圍包括：雙側(cè)頸動(dòng)脈起始段、頸總動(dòng)脈段、頸動(dòng)脈分叉段、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸內(nèi)動(dòng)脈C1－C5段、大腦前動(dòng)脈A1、A2段、大腦中動(dòng)脈M1、M2段、椎動(dòng)脈V1－V5段，每例36段，共計(jì)918段。（說明：頸動(dòng)脈起始段為頸動(dòng)脈近段 2CM范圍內(nèi)；頸動(dòng)脈分叉段為分叉水平上下各 1CM 范圍內(nèi)；頸總動(dòng)脈段為上述頸動(dòng)脈起始段以上和分叉以下所屬范圍。）由一位CT診斷主治醫(yī)師和一位介入室主治醫(yī)師采用雙盲法分別測(cè)量同一患者的動(dòng)脈狹窄程度。CTA狹窄測(cè)量根據(jù)三維圖像，并結(jié)合原始軸位圖像，取管腔狹窄最嚴(yán)重處測(cè)量其直徑，作為a值，再測(cè)量血管近端正常直徑作為b值，按以下公式計(jì)算狹窄率，狹窄率=（b－a）/b×100%，頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估按照NASCET（the North American symptomatic Carotid endarterectomy Trail北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)）標(biāo)準(zhǔn)[2、3]：1輕度狹窄10%一20%；2中度狹窄30%-69%；3重度狹窄了70%－90%；4完全閉塞100%。DSA測(cè)量原理同上，采用手動(dòng)校正后計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量。以DSA結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”將同時(shí)行頸、椎動(dòng)脈血管造影檢查的27例MSCT診斷結(jié)果與血管造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

4.統(tǒng)計(jì)分析 分別由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師雙盲法閱片、評(píng)分，利用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與DSA比較，對(duì)不同狹窄程度分別計(jì)算CTA的敏感性、特異性，評(píng)價(jià)CTA對(duì)不同程度狹窄的診斷效能。

結(jié) 果

27例患者都順利經(jīng)受了64層螺旋CT顱頸聯(lián)合CTA檢查。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈都獲得了滿意的顯示，沒有因?yàn)閷?duì)比劑不足或掃描時(shí)機(jī)不對(duì)而影響觀察，但是，閉塞段以后的血管因側(cè)支循環(huán)的不同而顯示的節(jié)段數(shù)也不同，共計(jì)可觀察的頸動(dòng)脈節(jié)段為696段；椎動(dòng)脈節(jié)段為262段。CTA顯示：27例患者共115段血管狹窄，其中頸動(dòng)脈狹窄87段，輕度狹窄24段，中度狹窄46段，重度狹窄15段，閉塞2段，26處狹窄位于頸動(dòng)脈分叉段，19處狹窄位于頸動(dòng)脈起始段；椎動(dòng)脈狹窄31段，輕度狹窄9段，中度狹窄14段，重度狹窄6段，閉塞2段。17處狹窄位于椎動(dòng)脈V1段的起始部，8狹窄位于椎動(dòng)脈V5段；DSA共診斷108段頸/推動(dòng)脈狹窄，其中輕度狹窄23段，中度狹窄60段，重度狹窄21段，閉塞4段。（見表1）

CTA對(duì)不同程度狹窄的診斷效能。無異常的609段頸動(dòng)脈血管單位中CTA正確診斷608段，誤診為中度狹窄1段；輕度狹窄的25段血管正確診斷23段，1段漏診，1段高估為中度狹窄；45段中度狹窄的血管正確診斷44段，1段低估為輕度狹窄；重度狹窄/閉塞診斷吻合率100%；無異常的231段椎動(dòng)脈血管單位中CTA正確診斷230段，誤診為輕度狹窄1段；輕度狹窄的8段血管正確診斷7段，1段漏診；15段中度狹窄的血管正確診斷14段，1段低估為輕度狹窄；重度狹窄/閉塞診斷吻合率100%。（表 2）

表1 64層螺旋CTA與DSA顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄程度的比較

表2 64層螺旋CTA與DSA結(jié)果對(duì)照表

討 論

缺血性腦血管病的發(fā)病率正在逐年上升，其致殘率、致死率僅次于癌癥和心臟病。有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病之間有密切的相關(guān)性[4]。最新研究顯示，MDCTA與 DSA 對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷有很好的相關(guān)性[5]，而且隨著CT的升級(jí)換代，頸動(dòng)脈CTA的優(yōu)勢(shì)更顯著。本研究顯示，64層CTA對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄總的診斷敏感度分別為97.70%、93.75%，特異度分別為99.51%、99.57%，顯示64層CTA 有顯著的臨床價(jià)值。

1.64層螺旋顱頸聯(lián)合掃描CTA對(duì)頸、椎動(dòng)脈狹窄性病變的診斷價(jià)值：（1）64層CTA 對(duì)頸、椎動(dòng)脈起始段狹窄性病變的診斷價(jià)值：頸、椎動(dòng)脈起始段均為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，尤其是椎動(dòng)脈起始段。本組CTA對(duì)發(fā)生在頸、椎動(dòng)脈起始部的所有狹窄性病變均作出正確的診斷，分析原因：筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，追加鹽水和選擇恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)延遲時(shí)間可以避免注射側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)對(duì)比劑的充盈同時(shí)又防止了顱內(nèi)靜脈過度顯影，取得優(yōu)質(zhì)的顱頸部CTA圖像，能清晰、有效的顯示頸、椎動(dòng)脈起始部的狹窄性病變，另外，通過對(duì)重建后的CPR圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，也有利于狹窄病變的觀察。(圖1、2)（2）64層CTA 對(duì)頸、椎動(dòng)脈輕、中度狹窄的診斷價(jià)值：本組誤漏診都發(fā)生在頸、椎動(dòng)脈輕、中度狹窄的病例中，敏感度分別為 96%、97.78%和87.5%、93.33%，低于重度狹窄和閉塞的診斷敏感度100%，與 Randoux B[6]等研究結(jié)果類似。頸動(dòng)脈誤漏診的病例均發(fā)生在C1－5段，分析原因，我們認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈與顱底骨質(zhì)緊鄰，血管難以單獨(dú)凸顯， 徒手去骨過程繁復(fù)，在圖像質(zhì)量上難以保證，限制了其應(yīng)用，另外，C1－5段走行曲折，多角度旋轉(zhuǎn)觀察重疊較多，容易漏診輕度偏心型病變；而椎動(dòng)脈誤漏診的病例均發(fā)生在V5段，分析原因，我們認(rèn)為與雙側(cè)椎動(dòng)脈常常以一側(cè)為優(yōu)勢(shì)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)管腔較細(xì)，V5段管腔更細(xì)，對(duì)于輕度狹窄的病例測(cè)量時(shí)易產(chǎn)生誤差。但本組誤診病例數(shù)較少，有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步積累病例觀察。（3）64層CTA 對(duì)頸、椎動(dòng)脈重度狹窄和閉塞血管的診斷價(jià)值：本組病例顯示重度狹窄時(shí)，64層CTA與 DSA無明顯差異。分析原因，與輕、中度頸、椎動(dòng)脈狹窄不同，重度狹窄病灶隆起明顯，血管腔內(nèi)形態(tài)變化顯著，受CTA技術(shù)因素影響小。但是，與DSA比較，CTA不能動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的情況及周圍動(dòng)脈代償?shù)那闆r，不能為臨床醫(yī)師提供足夠的診療信息，若同期追加行腦血管彌散成像是不是可以彌補(bǔ)這方面的不足，還有待于進(jìn)一步研究。（圖3）（4）原始橫斷面圖像對(duì)狹窄病變的診斷價(jià)值：Estes等[7]和Oliver等[8]研究顯示：MDCT橫斷面圖像可以提供可靠的狹窄評(píng)估和病變預(yù)后，CT在顯示富含纖維組織斑塊和富脂斑塊方面有一定優(yōu)勢(shì)。Cinat等[9]認(rèn)為CT顯示斑塊的不規(guī)則和潰瘍有價(jià)值，與此形成對(duì)照，DSA顯示的敏感度為46%，特異度為74%[10]。DSA 對(duì)狹窄程度的判斷受到斑塊形態(tài)的影響[7]。DSA不易發(fā)現(xiàn)血管壁外的病變，對(duì)血管壁本身病變的定性有一定的困難，而64層CTA的CPR圖像在適當(dāng)?shù)拇皩?、窗位下也可以觀察管壁的情況，但須多角度、多方位觀察，易漏診輕度的偏心性斑塊，橫斷面圖像不僅可顯示血管壁和血管外的一些病變，而且可以部分顯示斑塊內(nèi)部分成分，區(qū)分出鈣化斑塊、混合性斑塊和軟斑塊，CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分的顯示及狹窄程度的評(píng)估與動(dòng)脈超聲和DSA有較好的一致性[11]，有利于支架置入擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估。DSA 從形態(tài)學(xué)方面觀察頸動(dòng)脈病變，一方面，對(duì)于輕度頸動(dòng)脈病變，觀察有一定的難度。另一方面，在血管病變呈連續(xù)分布時(shí)，尤其是兩側(cè)頸動(dòng)脈病變對(duì)稱時(shí)，判斷有一定困難。總結(jié)本組資料，我們認(rèn)為，DSA圖像反映的是血管腔內(nèi)的形態(tài)，對(duì)于一些表淺的、兩側(cè)對(duì)稱的、未引起血管腔內(nèi)形態(tài)變化的病變，DSA則難以顯示，CPR和 CT橫斷面圖象則有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。我們認(rèn)為，通過分辨率顯著改善的橫斷面圖像尋找血管壁病變，可以避免不必要的漏診。（圖1、4）

2.64層CTA顱頸聯(lián)合掃描，大范圍的CTA成像均衡顯示頸、椎動(dòng)脈任何區(qū)域的病變，反映頸、椎動(dòng)脈及其顱內(nèi)血管自然生理狀態(tài)下的血管形態(tài)。（1）DSA顯示頸動(dòng)脈病變受到病變部位的影響，容易漏診頸總動(dòng)脈近中段狹窄不顯著的病變：頸、椎動(dòng)脈造影一般為主動(dòng)脈造影顯示兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈，大體觀察后，然后將導(dǎo)管分別置入兩側(cè)頸、椎動(dòng)脈近段顯示血管的情況。弓上血管起始段以及頸總動(dòng)脈的近中段，DSA超選檢查較少，往往采取主動(dòng)脈造影檢查。而主動(dòng)脈造影顯示的頸動(dòng)脈對(duì)比劑濃度有限，血管邊緣欠清，觀察角度也有限。本組資料顯示，對(duì)這一血管段的表淺病變或Hirai T[11]等所敘述長徑/垂直徑比例較大的病變，主動(dòng)脈造影顯示受到限制，容易漏診。（2）DSA腦血管造影反映的是人工干預(yù)的、非自然狀態(tài)下、一側(cè)性的腦血流狀態(tài)。顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)及大腦動(dòng)脈主要分支的DSA造影檢查時(shí)，DSA導(dǎo)絲、導(dǎo)管及局部高壓注射引起的壓強(qiáng)變化可能誘發(fā)腦血管痙攣；DSA造影檢查反映的腦血管是一側(cè)性的非自然狀態(tài)下的血流狀態(tài)。另一方面，導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)過頸動(dòng)脈分叉時(shí)，可引起頸動(dòng)脈分叉內(nèi)膜損傷，而且可引起局部斑塊的脫落，誘發(fā)腦梗塞。ACASC報(bào)道的DSA神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)為1.2%,外科方面的風(fēng)險(xiǎn)為1.5%。NASCET報(bào)道的各種DSA風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.8%。（3）64層顱頸聯(lián)合CTA檢查受斑塊的部位和形態(tài)影響有限，反映了自然狀態(tài)下的腦功能性血液動(dòng)力學(xué)狀況。均衡顯示主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)腦血管的各段血管，各段血管內(nèi)造影劑密度基本均勻。對(duì)于頸總動(dòng)脈近中段，受顱骨影響小，血管暴露充分，而且任意角度、兩側(cè)對(duì)稱比較觀察，誤診和漏診的概率更低。此外，64層螺旋CT部分容積效應(yīng)顯著減低，橫斷面圖像密度分辨率高，通過橫斷面圖像首先尋找血管壁的病變，通過多種后處理顯現(xiàn)病變，漏診和誤診的概率大大減低。對(duì)于腦血管的顯示，CTA沒有上述各種風(fēng)險(xiǎn)，也沒有刺激引起腦血管痙攣的各種因素，最為重要的是反映了自然狀態(tài)下的、兩側(cè)頸動(dòng)脈同時(shí)參與造影的腦血管及其分支。64層CTA可以清晰地顯示椎動(dòng)脈血管的全程,達(dá)到血管造影的效果，還能區(qū)分椎動(dòng)脈管壁的鈣化及完全充盈造影劑的血管；同時(shí)，還能顯示頸椎小關(guān)節(jié)的增生及椎孔狹窄等病變。曲面重建可將血管全程重建在同一平面上，從多個(gè)方向觀察椎動(dòng)脈，更好地判斷血管的管徑。

綜上所述，優(yōu)化后64層螺旋CT顱頸聯(lián)合CTA檢查能準(zhǔn)確區(qū)別頸、椎動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄和阻塞，可以比較準(zhǔn)確地測(cè)量管腔的狹窄以及顯示斑塊的性質(zhì)，尤其是對(duì)軟斑塊的檢出具有重要的臨床價(jià)值。它還可以觀察狹窄部位與臨近血管壁的關(guān)系，特別是能觀察管腔外的組織、骨質(zhì)情況，可以更全面評(píng)估血管狀況。總之，64層螺旋CTA是一種快速、安全、方便、可靠的診斷技術(shù)，在頸、椎動(dòng)脈狹窄性疾病的診斷上具有肯定價(jià)值，發(fā)展前景極為廣闊。

結(jié) 論

64層螺旋CT頭頸血管CTA無創(chuàng)，快捷，簡單易行，能夠清晰顯示顱頸部動(dòng)脈狹窄性病變，具有較高的敏感性與特異性。

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Clinical research of evaluation of cerebral and carotid arterious stenosis with 64-slice spiral CTA

PENG Lei, CUI Wei, WANG Yu-dong, et al. Yantai Economic and Technological Development Hospital, Shandong 264006, China

ObjectiveCompared with DSA results, evaluation of the accuracy of the carotid arterious stenosal degree with 64-slice spiral CTA.MethodsCompile 27 borderline cases with cerebral and carotid arterious stenosis, which undergoing cerebral and carotid CTA examination and DSA examination in one week. Compared with DSA, appreciate accuracy of 64-slice CTA in diagnosis of cerebral and carotid arterious stenosis.ResultsBilateral carotid、vertebral artery were observation object, total 108 branches. Various arterious stenosis diagnosed by CTA were 115 segment, DSA 108 segment. Sensitivity of 64-slice CTA in diagnosis carotid and vertebral arterious stenosis is respectively 97.70%、93.75%, specialty is respectively 99.51%、99.57%.ConclusionAs a non-invasive and quick method, 64-slice CT angiography in cerebral and carotid arteries can display clearly cerebral and carotid arterious stenosis,which has a high sensitivity and specificity.

64-slice CT; DSA; carotid artery ; vertebral artery

R691.3;R814.42

A

(264006)山東省煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)醫(yī)院 彭磊

2009-11-16