64層螺旋CT尿路成像對(duì)輸尿管病變的診斷價(jià)值

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 江門市中心醫(yī)院 放射科

麥栩榆 胡茂清 龍昉 龍晚生張朝桐 梁?jiǎn)⑻?龐健

64層螺旋CT尿路成像對(duì)輸尿管病變的診斷價(jià)值

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 江門市中心醫(yī)院 放射科

麥栩榆 胡茂清 龍昉 龍晚生張朝桐 梁?jiǎn)⑻?龐健

目的 探討64層螺旋CT尿路成像技術(shù)對(duì)輸尿管疾病的診斷價(jià)值。方法對(duì)126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進(jìn)行64層螺旋CT容積掃描，將原始數(shù)據(jù)傳至工作站，應(yīng)用MPR、CPR、MIP、VR進(jìn)行圖像后處理。結(jié)果輸尿管結(jié)石67例，輸尿管先天性變異及畸形26例，輸尿管炎性狹窄6例，腎輸尿管結(jié)核2例，輸尿管癌4例，副腎動(dòng)脈壓迫輸尿管1例，膀胱疾病累及輸尿管8例，鄰近器官病變累及輸尿管致輸尿管梗阻6例，盆腔疾病術(shù)后粘連致輸尿管梗阻5例，直腸癌術(shù)后輸尿管瘺1例，以上病例均得到手術(shù)、輸尿管鏡檢查和臨床證實(shí)。結(jié)論MSCTU通過(guò)MPR、CPR、MIP、VR技術(shù)能清楚輸尿管疾病的位置和形態(tài)，在輸尿管疾病的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

輸尿管疾??；多層螺旋CT尿路成像；三維重建

輸尿管位于腹膜后，行程長(zhǎng)，走行迂曲，與周圍組織缺乏天然對(duì)比，傳統(tǒng)的靜脈尿路造影（IVU）和超聲檢查診斷價(jià)值有限，隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，CT尿路成像（MSCTU）這一新技術(shù)也日趨成熟，為輸尿管疾病的診斷提供了豐富的信息和可靠的依據(jù)。作者通過(guò)對(duì)本院126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進(jìn)行64層螺旋CT尿路成像檢查，評(píng)價(jià)其在輸尿管病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.臨床資料 我院2007年11月至2009年9月共126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進(jìn)行了MSCTU檢查，男性66例，女性60例，年齡24天～78歲，平均39.5歲。臨床癥狀有不同程度腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

2.檢查方法 采用TOSHIBA公司Aquillion 64層螺旋CT掃描儀，先行全尿路平掃，然后腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期（30秒）掃描、全尿路靜脈期（70秒）掃描，掃描完后囑病人下地走動(dòng)，半小時(shí)后行排泄期全尿路掃描，尿路不顯影者延遲至1小時(shí)再掃描一次。主要掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s／圈，準(zhǔn)直32×1.0mm，螺距0.906，F(xiàn)OV 330mm，矩陣512×512，原始渦輪數(shù)據(jù)重建層厚1.0mm，間隔0.5mm，掃描范圍包括腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，增強(qiáng)用Medred 雙筒高壓注射器、19號(hào)密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇（300mgI／ml）10～100ml(1.5ml／Kg) 和生理鹽水30ml，注射流率2～4ml／s。常規(guī)進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），層厚5mm，間距5mm。

3.圖像后處理 渦輪數(shù)據(jù)傳至Vitrea 2工作站進(jìn)行圖像重建，重建方法包括輸尿管曲面重建（curved planar reconstruction，CPR），全尿路最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR），在MIP、VR圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，去除尿路周圍骨骼及軟組織，獲得全尿路容積重建圖像。

結(jié) 果

126例輸尿管梗阻及擴(kuò)張病例中，輸尿管結(jié)石67例，先天性變異及畸形26例，輸尿管癌4例，輸尿管炎性狹窄6例，輸尿管結(jié)核2例，副腎動(dòng)脈壓迫輸尿管1例，膀胱病變累及輸尿管8例，鄰近器官疾病壓迫及粘連致輸尿管梗阻6例，盆腔病變術(shù)后致輸尿管下段粘連性梗阻5例，直腸癌術(shù)后輸尿管瘺1例。所有患者均有輸尿管鏡、手術(shù)病理或臨床證實(shí)。

輸尿管結(jié)石：67例，其中18例同時(shí)有腎結(jié)石，結(jié)石位于輸尿管上段39例，中段 2例，下段26例，輸尿管單發(fā)結(jié)石61例，多發(fā)結(jié)石6例，5例并發(fā)輸尿管炎。MPR結(jié)合CPR表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)見(jiàn)低密度尿液襯托下的高密度結(jié)石影，梗阻上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張（圖1），并發(fā)輸尿管炎者見(jiàn)管壁增厚。MIP及VR立體顯示梗阻部位，梗阻上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張形態(tài)（圖2）。MSCTU所示結(jié)石數(shù)量與梗阻部位與手術(shù)及輸尿管鏡結(jié)果一致。

輸尿管先天性變異及畸形：26例，包括先天性輸尿管狹窄13例，均位于腎盂輸尿管連接部，其中1例同時(shí)伴有短輸尿管畸形，短輸尿管的下端開(kāi)口于膀胱頂；雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形7例，其中2例為雙側(cè)畸形，2例伴輸尿管結(jié)石（圖3），1例伴輸尿管異位開(kāi)口于膀胱頸；右側(cè)下腔靜脈后輸尿管2例，輸尿管中上段呈S狀繞過(guò)下腔靜脈后方再下行進(jìn)入膀胱，腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張（圖4）；輸尿管囊腫2例，輸尿管末端膨大從膀胱底突入膀胱，輸尿管全程擴(kuò)張迂曲（圖5）；先天性巨輸尿管2例，表現(xiàn)輸尿管全程明顯迂曲擴(kuò)張，壁內(nèi)段狹窄（圖6）。MIP、VR重建清晰顯立體顯示輸尿管先天性畸形的形態(tài)及梗阻部位。

輸尿管炎性狹窄：6例，表現(xiàn)輸尿管壁增厚，管腔漸行性狹窄，范圍較廣，上方輸尿管不同程度擴(kuò)張，增強(qiáng)后管壁明顯強(qiáng)化（圖7），平掃及增強(qiáng)CPR顯示清楚，排泄期MIP、VR成像輸尿管壁不光滑。

輸尿管結(jié)核：2例，1例表現(xiàn)輸尿管增粗，壁增厚，管腔狹窄與擴(kuò)張交替，呈串珠樣改變；1例病變局限于輸尿管中下段，管壁增厚伴有多發(fā)小鈣化，管腔狹窄，增強(qiáng)輸尿管壁輕度強(qiáng)化（圖8），增強(qiáng)CPR顯示效果較MIP、VR好。2例患者腎實(shí)質(zhì)均見(jiàn)多個(gè)小圓形低密度影。

輸尿管移行細(xì)胞癌：4例，均位于輸尿管下段，輸尿管腔內(nèi)見(jiàn)軟組織影，邊緣不整齊，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，病變上方輸尿管擴(kuò)張，CPR清晰顯示輸尿管內(nèi)腫塊的縱向范圍及梗阻上方輸尿管擴(kuò)張（圖9）。

副腎動(dòng)脈壓迫輸尿管：1例，副腎動(dòng)脈壓迫輸尿管上段，導(dǎo)致輸尿管上段及腎盂擴(kuò)張積水，在腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期、全尿路靜脈期的血管CPR、MIP成像顯示清晰（圖10）。

膀胱病變累及輸尿管：8例。膀胱癌累2例，神經(jīng)源性膀胱4例，腺性膀胱炎2例，病變累及輸尿管下端，引起梗阻或輸尿管返流，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張積水（圖11）。

鄰近器官疾病致輸尿管梗阻：6例。前列腺癌累及膀胱三角區(qū)及輸尿管下段2例，腹腔巨大間質(zhì)瘤壓迫輸尿管1例，右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位粘連輸尿管1例，右側(cè)附件炎粘連輸尿管1例，腰大肌膿腫粘連輸尿管1例。

盆腔病變術(shù)后致輸尿管下段粘連：5例，包括子宮內(nèi)膜癌術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移灶粘連輸尿管1例，子宮頸癌術(shù)后2例，先天性巨結(jié)腸癌術(shù)后1例，直腸癌術(shù)后1例.

輸尿管瘺：1例，1例直腸癌術(shù)后并發(fā)輸尿管瘺，輸尿管內(nèi)見(jiàn)少量氣體，排泄期可見(jiàn)輸尿管下段與直腸相通，對(duì)比劑進(jìn)入直腸（圖 12）。

討 論

泌尿系統(tǒng)疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超、普通CT和MRU檢查，均有不足之處[1]。隨著多層螺旋CT的廣泛使用，在泌尿系疾病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮了重要的作用[2]。MSCTU是利用對(duì)比劑經(jīng)尿路排泄的原理，與螺旋CT容積掃描相結(jié)合，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行圖像后處理，獲得泌尿系統(tǒng)立體圖像。MSCTU能從不同角度顯示病變位置、大小、范圍以及周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，彌補(bǔ)各種影像檢查的不足[1]。64層螺旋CT具有亞秒級(jí)的掃描速度，圖像層厚更薄，計(jì)算機(jī)后處理功能更完善更豐富，在泌尿系統(tǒng)疾病診斷方面更具優(yōu)勢(shì)，且患者不需要進(jìn)行腸道清潔、不需要進(jìn)行腹部加壓和逆行插管，短時(shí)間內(nèi)就能完成檢查，患者更容易接受。

MSCTU常用的圖像后處理方法主要有MPR、CPR、MIP、VR，MPR操作簡(jiǎn)單、快捷，可根據(jù)診斷需要做冠狀位、矢狀位和任意角度縱面的圖像重建，圖像客觀反映解剖關(guān)系，無(wú)人為因素影響，缺點(diǎn)是不能在同一層面顯示輸尿管全程。CPR技術(shù)是在MPR基礎(chǔ)上的延伸和發(fā)展，在MPR基礎(chǔ)上沿輸尿管劃線，在同一層面顯示輸尿管全程，圖像簡(jiǎn)潔直觀，可以很好顯示輸尿管病變的縱向范圍，但其真實(shí)性依賴于操作者劃線的準(zhǔn)確性。MIP和VR是增強(qiáng)排泄期在尿路對(duì)比劑充盈高峰時(shí)期進(jìn)行的連續(xù)容積掃描，經(jīng)圖像后處理獲得的三維圖像，經(jīng)去骨處理后無(wú)骨骼遮擋，圖像立體感強(qiáng)，三維旋轉(zhuǎn)可更好顯示病變，也可以將CPR技術(shù)與MIP技術(shù)融合，重建出單側(cè)輸尿管排泄期曲面MIP像，缺點(diǎn)是腎功能差時(shí)尿路顯影不良[3,4]。

本組病例對(duì)輸尿管的觀察采用多種重建方法相結(jié)合，針對(duì)不同疾病選擇最佳的圖像后處理方法，從最佳的角度觀察病變。輸尿管結(jié)石是上尿路梗阻和血尿最常見(jiàn)原因，鑒于螺旋CT對(duì)結(jié)石診斷高敏感性，目前普遍主張將其作為結(jié)石的首選檢查方法[5]。本組對(duì)輸尿管結(jié)石病例主要采用非增強(qiáng)掃描序列進(jìn)行輸尿管CPR重建，能更直觀、準(zhǔn)確顯示結(jié)石的大小和梗阻部位，VR和MIP顯示梗阻上方輸尿管腎盂擴(kuò)張形態(tài)及積水程度，本組67例輸尿管結(jié)石均與輸尿管鏡及手術(shù)結(jié)果一致。采用排泄期MIP和VR可清晰顯示26例輸尿管先天性畸形的立體形態(tài)改變、輸尿管異位開(kāi)口及短輸尿管的注入膀胱的部位。以往文獻(xiàn)報(bào)道CTU掃描協(xié)議是先進(jìn)行全尿路平掃，再行腎實(shí)質(zhì)雙期掃描以及排泄期全尿路掃描[1]，本組針對(duì)輸尿管疾病將腎實(shí)質(zhì)期掃描改為全尿路靜脈期掃描，通過(guò)觀察輸尿管壁及管腔內(nèi)病變的形態(tài)及強(qiáng)化程度鑒別輸尿管梗阻原因，研究發(fā)現(xiàn)，13例輸尿管先天性狹窄不伴有輸尿管壁增厚，而6例炎性狹窄的輸尿管壁增厚且明顯強(qiáng)化；炎性狹窄的輸尿管壁增厚廣泛，不伴有管腔內(nèi)腫塊，而輸尿管移行細(xì)胞癌的腔內(nèi)腫塊范圍局限，且梗阻性輸尿管積水更明顯。2例輸尿管結(jié)核除表現(xiàn)輸尿管增粗、壁不均勻增厚外，腎實(shí)質(zhì)可見(jiàn)多個(gè)圓形低密度影，1例輸尿管壁伴有鈣化。對(duì)于膀胱癌累及輸尿管下段、腹盆腔疾病壓迫或術(shù)后粘連輸尿管的病例，利用增強(qiáng)靜脈期和排泄期MPR、CPR顯示輸尿管與病變的關(guān)系，VR、MIP顯示梗阻以上腎盂輸尿管積水形態(tài)及程度。神經(jīng)源性膀胱和腺性膀胱炎常引起雙側(cè)輸尿管腎盂擴(kuò)張而腎功能正常，本組6例患者排泄期VR、MIP除觀察到膀胱形態(tài)異常和小憩室外，也清晰顯示雙側(cè)輸尿管腎盂的對(duì)稱性擴(kuò)張。1例副腎動(dòng)脈壓迫輸尿管病例采用CPR、MIP技術(shù)顯示腎副動(dòng)脈與輸尿管、主動(dòng)脈的關(guān)系。由于輸尿管梗阻可繼發(fā)不同程度腎功能減退或喪失，影響到腎臟對(duì)對(duì)比劑的分泌、排泄，因此排泄期全尿路掃描需要個(gè)性化選擇掃描時(shí)間[6,7]，本組對(duì)30分鐘尿路不顯影者，延遲至1小時(shí)再掃描一次，增加輸尿管的可視性，如果還沒(méi)有充盈對(duì)比劑，結(jié)合輸尿管CPR進(jìn)行觀察。

通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn)，MSCTU能夠清晰顯示走形迂曲的尿路全程及其周圍組織結(jié)構(gòu)，清楚地顯示輸尿管的病變及先天性變異或畸形，明確輸尿管梗阻部位及腎盂輸尿管擴(kuò)張積水程度，并在一定程度上反映腎臟分泌、排泄功能，對(duì)輸尿管疾病的診斷及臨床手術(shù)治療有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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Evaluation of 64-slice spiral CT urography in the diagnosis of ureter diseases

MAI Xu-yu, HU Mao-qing, LONG Fang, et al. Department of Radiology,Jiangmen Hospital, Zhongshan University, Jiangmen, Guangdong 529030, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography urography(MSCTU) in ureter diseases.MethodsMSCTU was performed in 126 patients with ureter obstruction suspicious clinically, the volume data of all patients were reconstructed on work station(Vitrea 2) with the techniques of multiple plane reformation(MPR), curved planar reconstruction(CPR), maximum intensity projection (MIP) and volume rendering(VR).ResultsAmong the 126 cases, there were 67 cases of ureteral calculus, 26 cases of congenital variation and deformity, 6 cases of inflammatory stenosis, 2 cases of ureter and kidney tuberculosis, 4 cases of primary ureteral cancer, 1 case of accessory renal artery compression at right ureter, 8 cases of secondary ureter dilatation involved by bladder diseases, 11 cases of ureter obstruction involved by the diseases of adjacent organs and post-operative adhesion, 1 cases of uretero-rectal fistula. All cases were confirmed by surgery, ureteroscopy and clinic.ConclusionsWith 3D reconstruction techniques(MPR, CPR, MIP and VR), MSCTU can clearly demonstrate the locations and shape of ureter diseases, which has obvious advantage in the diagnosis of ureter diseases.

Ureter diseases; Multi-slice CT urography; Three-dimension reconstruction

R693;R814.42

A

(529030）中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院放射科 麥栩榆

2009-10-16