我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析

刁繼紅，廉美香

（1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，吉林 延吉 133000； 2.延邊大學(xué)藥學(xué)院，吉林 延吉 133000）

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用在控制術(shù)后感染方面占有重要地位，但使用過多、過濫會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加及藥物不良反應(yīng)等嚴(yán)重問題。如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地應(yīng)用抗菌藥物，有待社會(huì)、醫(yī)院共同努力。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院于2007年采取了處方點(diǎn)評(píng)、病歷點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥教育，并對(duì)濫用抗菌藥物、藥品比值超標(biāo)嚴(yán)重的科室和醫(yī)生采取扣發(fā)獎(jiǎng)金及停止3個(gè)月處方權(quán)等處罰措施。在病歷點(diǎn)評(píng)中，發(fā)現(xiàn)各手術(shù)科室在圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用中普遍存在不合理現(xiàn)象。為了解實(shí)施相關(guān)措施后圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況，筆者對(duì)2007年和2008年該院骨二科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行了調(diào)查，以下作詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2007年8月至12月和2008年1月至4月的骨二科全部手術(shù)患者出院病歷。其中2007年病歷83份，患者男65例，女18例；年齡最大73歲，最小4歲，平均40.77歲。2008年病歷64份，患者男46例，女18例；年齡最大74歲，最小14歲，平均43.23歲。手術(shù)包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定材料取出術(shù)、清創(chuàng)探查術(shù)、腰椎后路擴(kuò)大開窗術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)等。

1.2 方法

回顧性分析骨二科圍手術(shù)期使用抗菌藥物情況。記錄患者一般情況，包括病案號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱，以及所使用抗菌藥物名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間等。

1.3 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照有關(guān)文獻(xiàn)[1]制定圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)適應(yīng)證、用藥時(shí)間、配伍、劑量、給藥途徑及藥物不良反應(yīng)，將其分為合理、基本合理與不合理。合理：有絕對(duì)適應(yīng)證，藥物選擇恰當(dāng)，未應(yīng)用禁用、慎用藥物，劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌和不良反應(yīng)，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程恰當(dāng)（術(shù)前1 h至術(shù)后3 d），無用藥不當(dāng)所致的不良反應(yīng)。基本合理：有相對(duì)適應(yīng)證，藥物選擇基本恰當(dāng)，應(yīng)用慎用藥物未發(fā)生不良后果，劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌和不良反應(yīng)，預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)前1 d以內(nèi)，術(shù)后3～7 d，有用藥導(dǎo)致的輕度不良反應(yīng)。不合理：無適應(yīng)證，藥物選擇不恰當(dāng)，有用藥禁忌證或使用慎用藥物導(dǎo)致不良后果，劑量、給藥方法欠妥，有配伍禁忌，預(yù)防用藥為術(shù)前1 d及以上，術(shù)后7 d以上，有用藥導(dǎo)致的中度或嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥時(shí)間的合理性

2007年和2008年骨二科圍手術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率均為100%，術(shù)前使用率分別為37.35%和62.50%，術(shù)后使用率分別為98.80%和96.88%。2008年術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合理由2007年的0增加到6.25%，基本合理由2007年的8.43%增加到17.19%，有了很大的改善，但術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間基本沒有改善。具體見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間[例（%）]

2.2 抗菌藥物種類

2007年圍手術(shù)期使用的抗菌藥物共3類13種，其中頭孢菌素類8種，喹諾酮類4種，林可霉素類1種。2008年圍手術(shù)期使用的抗菌藥物為3類15種，其中頭孢菌素類9種，喹諾酮類5種，林可霉素類1種。各類抗菌藥物的使用情況見表2。

表2 使用抗菌藥物品種及使用率

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

2008年抗菌藥物單用率由2007年的26.51%（22/83）增加到70.31%（45/64），二聯(lián)用藥率由 2007年的 68.67%（57/83）減少到 28.12% （18/64），三 聯(lián) 用 藥 率 也 由 4.82% （4/83）減 少 到1.56%（1/64），合理用藥狀況明顯改善。聯(lián)合用藥品種多為頭孢菌素類與喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)用。

3 討論

3.1 合理用藥分析

抗菌藥物應(yīng)用范圍：近年來，圍手術(shù)期預(yù)防性用藥有范圍擴(kuò)大化的趨勢，不論手術(shù)的大小、部位、切口類型等，均普遍使用抗菌藥物，且認(rèn)為抗菌藥物使用越廣譜、越高檔，手術(shù)安全系數(shù)越高。其實(shí)不然，外科手術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔度有關(guān)，清潔手術(shù)后的感染發(fā)生率僅為2%，而污染（包括手術(shù)前已經(jīng)有污染）手術(shù)后感染的發(fā)生率可達(dá)40%[2]?？梢?，手術(shù)本身的清潔度比盲目使用抗菌藥物更能有效預(yù)防術(shù)后感染。臨床醫(yī)生圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，深入了解各類抗菌藥物的生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特征，與骨科手術(shù)的特點(diǎn)相結(jié)合，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證。合理選擇抗菌藥物，不僅可使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，降低術(shù)后感染率，也可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從調(diào)查結(jié)果看，我院骨科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物基本合理。

抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間：骨科圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物首先要考慮用藥時(shí)機(jī)。臨床藥理學(xué)的進(jìn)展，使傳統(tǒng)的手術(shù)前后長時(shí)間用藥逐漸被單劑量短程療法取代，而預(yù)防用藥主張術(shù)前、術(shù)中用藥，術(shù)后不用則可防止二重感染，且不影響傷口愈合。因此抗菌藥物預(yù)防性用藥時(shí)間，最好只在術(shù)前給藥1次，或最多持續(xù)至術(shù)后3 d。有學(xué)者認(rèn)為[3]，術(shù)前30～60 min靜脈給予有效抗菌藥物，數(shù)分鐘后血藥濃度即達(dá)高峰，手術(shù)時(shí)組織濃度亦達(dá)到高峰。若患者有明顯感染高危因素或應(yīng)用假體及植入時(shí)，可再用1次或數(shù)次，繼續(xù)用藥數(shù)天至拆線或更長時(shí)間是沒有必要的[4]。表1顯示，2008年術(shù)前0.5～2 h用藥率有所提高，24 h以內(nèi)給藥也由7例增加到11例，但還存在大于24 h給藥的病例。而術(shù)后使用抗菌藥物超過7 d的仍有35.94%，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時(shí)間偏長。已有文獻(xiàn)[5]證明，術(shù)后延長給藥時(shí)間可明顯改變感染菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，導(dǎo)致急性耐藥菌株的產(chǎn)生。

預(yù)防性抗菌藥物選擇原則：原則上應(yīng)選擇廣譜、有效、能覆蓋外科手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價(jià)廉。理想的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)符合高效殺菌力、抗菌譜廣、高度組織滲透力、維持組織內(nèi)有效濃度時(shí)間長、副作用少、價(jià)格/效益恰當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)[6]。對(duì)于骨科植入物或假體的手術(shù)，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌或凝固霉陰性表皮葡萄球菌的頭孢唑林或頭孢拉啶、頭孢呋辛[7]等。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，第3代頭孢菌素占預(yù)防用藥的44.22%，喹諾酮類占79.52%，甚至第4代頭孢菌素也占到了45.31%（見表2）。用藥起點(diǎn)高，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，易產(chǎn)生二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗。喹諾酮類藥物在醫(yī)院臨床應(yīng)用普遍，使用量大，故細(xì)菌耐藥率也高。2008年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

聯(lián)合用藥情況：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于病因未明的感染、嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者）、混合感染及特殊部位等的感染，并根據(jù)聯(lián)用藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)等選用，以確保抗菌藥物應(yīng)用的有效和安全性。該院骨科2008年抗菌藥物聯(lián)用情況比2007年有所減少，但仍存在沒做細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)的情況下，清潔手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，而且使用了三聯(lián)抗菌藥物；藥物的選擇也存在不合理現(xiàn)象，如頭孢匹羅+頭孢噻肟鈉+克林霉素。其中頭孢匹羅和頭孢噻肟鈉同屬頭孢菌素類，作用性質(zhì)相似，兩者聯(lián)用不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加了藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。

頻繁換藥問題：調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)用藥種類過多、頻繁換藥的問題。原則上使用抗菌藥物3～5 d無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的種類和劑量，但治療方案的調(diào)整不能過于頻繁[8]。而此次調(diào)查中2007年有10.84%、2008年有9.38%僅用1～2 d就換其他藥物。比如術(shù)后使用培氟沙星1 d后換用帕珠沙星。短時(shí)間換藥，極易引起細(xì)菌耐藥。

3.2 建議

我院采取措施后，圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況有一定改善，說明建立和完善圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的宏觀調(diào)控措施十分必要[9]。但仍存在一些不合理，需要進(jìn)一步改善。因此，醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合各方面力量并依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》做好幾方面工作。

1）培訓(xùn)：加強(qiáng)關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)的教育。定期組織臨床各科室相關(guān)人員接受抗菌藥物的知識(shí)講座和培訓(xùn)，特別是新進(jìn)職工和臨床第一線的職工，必要時(shí)進(jìn)行考核，以保證安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)用藥。

2）指導(dǎo)、檢查：建立抗菌藥物應(yīng)用制度；制作抗菌藥物應(yīng)用手冊(cè)，醫(yī)師人手一冊(cè)；定期發(fā)布醫(yī)院常見菌種和細(xì)菌耐藥檢測的分析報(bào)告；臨床藥師參加查房，針對(duì)存在的問題或不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)提供咨詢意見，以供臨床醫(yī)師參考。

3）考核：醫(yī)務(wù)處院內(nèi)感染控制辦公室將不合理應(yīng)用抗菌藥物的病例統(tǒng)計(jì)到每個(gè)手術(shù)組，每月在科主任例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重違反者記入醫(yī)師的個(gè)人考核檔案，與推薦讀學(xué)位、評(píng)先進(jìn)、競升、聘任等掛鉤。

總之，應(yīng)結(jié)合我國國情，通過在圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，減低手術(shù)后感染率，減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

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