多層螺旋CT雙期掃描在結腸癌中的應用

袁漢強 崔冰 區(qū)尚之

結腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌及食道癌[1]。隨著我國人民生活方式的改變，結腸癌的發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢。B超、X線稀鋇灌腸以及纖維結腸鏡檢查可以診斷，但有其限度，尤其對腸外浸潤、淋巴結及遠處轉移缺乏敏感性。隨著螺旋CT的普及應用，MSCT對消化道檢查越來越多，在結腸癌的應用越來越廣泛。本文回顧性分析我院經手術病理及內鏡活檢證實的38例結腸癌的雙期CT表現(xiàn)，探討其對結腸癌的診斷及分期價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本院由2006～2007年經纖維鏡和(或)手術病理證實為結腸癌的病例38例進行回顧分析，年齡32～78歲，平均年齡53歲；男22例，女16例，臨床癥狀：腹痛25例，腹脹14例；血便12例；大便習慣改變8例；發(fā)熱3例，貧血6例；腹部包塊24例；乏力消瘦8例。結腸內窺鏡檢查：38例中，36例診斷為結腸癌(93.3%)；2例漏診。手術：38例行手術探查，術中發(fā)現(xiàn)腫塊位于升結腸15例、肝曲7例、橫結腸3例、脾曲2例、降結腸3例、乙狀結腸8例。腸管受侵長度5～15.4cm，平均7.1cm。根據Dukes改良分期法，分為Ⅱ期13例，腫瘤浸潤肌層，無淋巴結轉移；Ⅲ期17例，腫瘤限于穿過腸壁伴淋巴結轉移；Ⅳ期8例，伴遠處轉移，未見Ⅰ期病例(腫瘤限于黏膜層)。病理結果：38例均為腺癌，其中管狀腺癌23例(60.5%)、絨毛狀腺癌5例(13.2%)、黏液腺癌4例(10.5%)、混合型腺癌6例(15.8%)。

1.2 方法 MSCT機為日本Toshiba公司Aquiliom 4排螺旋CT機，CT檢查前1天晚上開始禁食，掃描前半小時開始前口服500m L清水一次，自膈頂至恥骨聯(lián)合進行容積掃描，每例患者均行平掃及增強(動脈期及靜脈期)掃描，選用非離子型增強對比劑碘比醇，總量1.5m L/kg體重計算。注射流率3.0m L/s，經肘靜脈注射，動脈期25s，靜脈期60s。部份患者增強掃描完成后，行多平面重建(MPR)。

2 結果

2.1 CT表現(xiàn) 部位分布：升結腸15例(39.5%)，肝曲7例(18.4%)，橫結腸3例(7.9%)，脾曲2例(5.2%)，降結腸3例(7.9%)，乙狀結腸8例(21%)。腸管病變長度3～13cm，平均7cm。腸管浸潤情況：①腸壁不規(guī)則或半環(huán)形非均勻增厚20例(53%)，厚約1.2～2.2cm，平均1.8cm，密度均勻，CT值18～38HU。增強均勻或不均勻明顯強化，CT值25～88HU。②腸壁同心圓狀或分葉狀包塊18例(47%)，顯示為腸腔內外不規(guī)則的軟組織腫塊或較局限性結節(jié)影，腫塊厚約2～6cm，平均4cm，密度不均勻，CT值20～43HU，增強不均勻明顯強化，CT值26～98HU。③腸壁局部或廣泛僵硬9例(24%)。④腸壁漿膜面毛糙伴斑片狀、大片狀、條紋狀影25例(75%)。腸腔狹窄：部分病例見腸腔不同程度的狹窄(96%)。鄰近腸管情況：病變近端腸管擴張、積氣、積液等腸梗阻征象(36.1%)。與鄰近臟器關系：侵犯鄰近組織、器官18例(47%)，其中侵犯胃1例、肝1例、脾1例、小腸8例、網膜1例、胰腺1例、腹壁4例、腰大肌2例、膀胱2例、前列腺1例、子宮2例。同時侵犯2個以上臟器8例。淋巴結腫大7例(18%)，其中腹腔淋巴結腫大2例、腹膜后淋巴結腫大5例。遠處轉移6例(16%)；肝轉移5例，其中合并肺轉移1例；腦轉移1例。

2.2 CT分析 據Thoen i，M bss等制定的CT分期方案分為：Ⅱ期8例，腸壁增厚大于1cm，局部周圍組織無侵犯；Ⅲ期18例，腸壁增厚，并局部向外侵犯，但無遠處轉移；Ⅳ期12例，腫瘤侵犯周圍組織和鄰近器官，伴或不伴遠處轉移。未見Ⅰ期病例(腔內腫塊，壁無增厚)。

3 討論

3.1 結腸癌的診斷 本組病例顯示結腸癌的發(fā)病率男性略高于女性，與有關文獻相符。發(fā)病部位多位于升結腸及乙狀結腸。右半結腸癌多以不明原因的腹部包塊、腹痛、腹脹、貧血、消瘦等癥狀為主，左半結腸癌則多為腹部包塊、大便習慣改變及黏液性血便等。鋇劑灌腸、結腸內窺鏡檢查在診斷中占有重要地位，它們能明確顯示病變及其部位。鋇劑灌腸造影檢查能清晰顯示結腸受累長度及腫瘤向腔內的生長情況。內窺鏡檢查能獲得明確的病理結果。但它們對于腫瘤突破漿膜向外的直接侵犯情況、有無淋巴結轉移及有關臟器的轉移情況均不能很好顯示。MSCT在結腸癌的診斷中占有獨特的地位，它掃描速度快、時間分辨率高，一次屏氣可完成全結腸掃描并克服腸道蠕動的影響，能夠真正顯示腫瘤動、靜脈期的強化情況，動脈期可顯示腫瘤強化明顯，是診斷早期結腸癌的關鍵，對漿膜層是否侵犯及突破易于顯示，靜脈期對腸系膜及腸周脂肪密度有否增高、模糊，可確定有否肝、腹部其它轉移和門脈有否癌栓形成。MSCT能對結腸癌的部位、大小、形態(tài)直接顯示，還能顯示繼發(fā)征象(腸梗阻、淋巴結轉移、局部網膜增厚、腰大肌受侵、肝轉移等)，CT對腫塊以上局部結腸或小腸不完全腸梗阻顯示較清晰，從而全面觀察病變的侵犯范圍及轉移情況，對腫瘤進行術前分期，為臨床確定治療及判斷預后提供重要依據。但CT對結腸癌局部淋巴結轉移的顯示率較低[2]，不易檢出小的但已轉移的淋巴結。由于淋巴結轉移時，腫瘤多已突破漿膜侵犯周圍組織和器官，因此，CT分期與手術分期的符合率仍較高(本組為86%)。通常腫瘤浸潤腸壁越深，環(huán)繞腸管越廣，淋巴轉移的發(fā)生愈高。但早期結腸癌的CT較難以診斷[3]。

圖1 平掃升結腸呈環(huán)形增厚，外周脂肪間隙清晰。

圖2 動脈期，腫塊明顯不均勻強化。

圖3 靜脈期腫塊不均勻強化，外周脂肪間隙模糊，漿膜下受侵犯。

圖4 平掃乙狀結腸偏心性腫塊。

圖5 動脈期腫塊明顯均勻強化。

圖6 腫塊靜脈期持續(xù)均勻強化，降結腸見擴張。

3.2 結腸癌的CT表現(xiàn) 本組38例結腸癌均為中晚期，CT表現(xiàn)呈一定的特征。主要為：①腸壁增厚，呈環(huán)形半環(huán)形增厚或偏心性分葉狀腫塊，壁厚大于1cm，長度大于3cm。②腸腔狹窄呈線狀、裂隙狀、條帶狀或小圓形，廣泛浸潤者腸腔狹窄如革袋胃。③腫瘤穿透腸壁達漿膜層和向外擴展時腸壁顯得模糊、毛糙，見長短不一的條索狀影，腸周脂肪線消失。④增強掃描腸壁明顯強化，腫塊較大并壞死時，可出現(xiàn)水樣密度影，呈現(xiàn)不均勻強化。⑤結腸癌可以出現(xiàn)“靶征”，是由于管腔狹窄、黏膜增生、管外浸潤所致。⑥有時腫塊較大，難以確定病變來源，此時發(fā)現(xiàn)腫塊內或鄰近處有小氣泡或液體，近端鄰近腸管擴張，結合臨床，仍可做出結腸癌的診斷。⑦直接侵犯周圍臟器，如胃、脾臟、胰腺、膽囊、腹壁、直腸和子宮等，乙狀結腸癌則侵犯膀胱。腹腔及腹膜后淋巴結腫大及肝臟轉移等。

3.3 結腸癌的CT漏診、誤診原因分析 本組CT漏診2例，1例部位在橫結腸，該例患者主訴為上腹部疼痛，臨床疑有膽囊炎、膽結石病患者，行上腹部CT掃描實質性器官，閱片時診斷醫(yī)師僅注意觀察實質性器官，而忽略了對腸管的觀察，術后讀片時，發(fā)現(xiàn)片中顯示橫結腸段局部腸壁增厚呈半環(huán)形，為Ⅱ期結腸癌。因此，我們在閱讀腹部CT片時，除對實質器官的詳細觀察外，還應該同時注意對空腔臟器的密切觀察，并結合臨床及其他資料。1例誤診為闌尾周圍膿腫病例，CT有時兩者較難鑒別，但對局限性、偏心性腫塊，增強掃描明顯強化，CT應高度提示腫瘤性病變。有文獻報道用低張水灌腸作為結腸癌的檢查前準備，能減少結腸蠕動并使結腸充盈，腸壁結構顯示清楚[4-5]。

總之，多層螺旋CT作為一種檢查手段，創(chuàng)傷小，掃描速度快，圖像質量好，可以有效地顯示腫瘤的形態(tài)、大小和部位，確定腫瘤的侵犯范圍、淋巴結轉移和遠處轉移等，采用動、靜脈期掃描和容積掃描技術，可以更準確地進行術前分期。特別是對有腸梗阻、腹壓較大、肛門松弛的老人(對腸鏡及稀鋇灌腸受限)檢查尤為明顯。但CT對早期結腸癌患者的檢查，因為征象表現(xiàn)不明顯，會有漏診情況，因此對臨床懷疑結腸早期病變，而CT檢查不明確時，仍需做結腸鋇劑造影及內窺鏡檢查。

[1]李果珍.臨床CT診斷[M].北京:中國科學技術出版社,1991:496-497.

[2]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1993:150.

[3]周述嶺,王中秋,李蘇建.34例盲、升結腸癌的CT分期[J].實用放射學雜志,2001,17(3):197-199.

[4]劉靜,馮美意,周志娟,等.結腸低張灌注法提高結腸癌CT成像質量的臨床研究[J].護理研究,2004,18(5):800-801.

[5]劉玉金,陳克敏,劉林祥,等.低張水灌腸多層螺旋CT對大腸癌的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2006,25(1):54-58.