迎接11月2日

劉琳

執(zhí)著于“世界肺炎日”的人們正迎“難”而上,以各種方式敦促聯(lián)合國盡早地在世界艾滋病日、世界防治結(jié)核病日等寥寥五六個(gè)涉及健康醫(yī)療的紀(jì)念日中再添上一個(gè)新的公共衛(wèi)生日。

11月2日,此時(shí)此刻提起這個(gè)半年后的日子,大概普通人都不會(huì)有閑心關(guān)注那是什么特別的日子,會(huì)有什么特別的意義。但對另一些人來說,多年來他們一直為這個(gè)日子及其所代表的意義奔忙著。這些人包括醫(yī)生、科學(xué)家、藥物研發(fā)生產(chǎn)機(jī)構(gòu)、相關(guān)組織的工作人員、志愿者……

2010年11月2日,是第二個(gè)“世界肺炎日”。在去年首個(gè)“世界肺炎日”,由全球近百個(gè)組織和機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)盟——全球消滅兒童肺炎聯(lián)盟(The GlobalCoalition Against ChildPneumonia)以各種方式向聯(lián)合國提議將每年11月2日列為”世界肺炎日“,以號召更多人們關(guān)注肺炎——兒童健康的頭號殺手。

確實(shí),聯(lián)合國的日歷看上去已經(jīng)過于繁忙——為了提升人們對某一問題關(guān)注度的紀(jì)念日把聯(lián)合國日歷填得滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)摹Ｔ缭?年前,由聯(lián)合國確定的國際日、國際周乃至國際年就達(dá)到了60個(gè),平均每6天一個(gè),其內(nèi)容可謂包羅萬象,有涉及面廣泛的世界氣象日、世界衛(wèi)生日、世界電信日、世界郵政日、世界糧食日甚至世界電視日等,也有針對性較強(qiáng)的消除種族歧視國際日、受侵略戕害無辜兒童國際日、保護(hù)臭氧層國際日、根除貧困國際日等。聯(lián)合國每年究竟有多少個(gè)紀(jì)念日,幾乎沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。從2月2日世界濕地日一直到12月29日生物多樣化國際日,聯(lián)合國及其下屬機(jī)構(gòu)看上去一整年都在忙于安排配合這些紀(jì)念日宣傳的媒體活動(dòng)。大概有鑒于此,近年來,聯(lián)合國似乎有意無意地對紀(jì)念日的確定實(shí)行了“收緊”政策。

但執(zhí)著于“世界肺炎日”的人們打算迎“難”而上。今年3月中旬,在以色列特拉維夫舉行的第七屆國際肺炎鏈球菌及肺炎鏈球菌性疾病研討會(huì)(InternationalSymposiumonPneumococciand PneumococcalDiseases,以下簡稱ISPPD)上,來自全球20多個(gè)國家的800多名專家、學(xué)者及肺炎相關(guān)工作者,在進(jìn)入會(huì)場前必須路過的第一個(gè)攤點(diǎn)就是全球消滅兒童肺炎聯(lián)盟。那里的工作人員積極地發(fā)放資料、徽章及特制T恤,廣泛征集簽名,并招募志愿者參加11月舉行的比以往更為浩大的請?jiān)赣涡谢顒?dòng),以敦促聯(lián)合國盡早地在世界艾滋病日、世界防治結(jié)核病日等寥寥五六個(gè)涉及健康醫(yī)療的紀(jì)念日中再添上一個(gè)新的公共衛(wèi)生日。

“三高”頭號兒童殺手

在這個(gè)千頭萬緒的紛亂世界,確實(shí)有著太多社會(huì)問題需要引起各國政府和普通人群的關(guān)注。但是又有哪個(gè)問題的輕重緩急程度能超過消滅“頭號兒童殺手”呢?這是為“世界肺炎日”奮戰(zhàn)的人們之所以有如此堅(jiān)定決心的背景原因。

事實(shí)上,與11月2日這個(gè)日子更切身相關(guān)的是數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“肺炎工作者”的普通人群。中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光教授在特拉維夫ISPPD現(xiàn)場接受《新民周刊》采訪時(shí)首先詳細(xì)介紹了肺炎這種病及其目前的危害程度。曾光教授說,肺炎是肺炎鏈球菌性疾病中發(fā)病率最高的一種疾病。而所謂肺炎鏈球菌性疾病是由肺炎鏈球菌引起的一系列可引發(fā)嚴(yán)重后果的感染性疾病。肺炎鏈球菌是一種定植于人體上呼吸道的致病細(xì)菌,它不僅可以由鼻咽部直接入侵中耳、鼻竇、氣管支氣管、肺部等,引起黏膜性疾病,還可能經(jīng)血流播散入侵原本無菌的、與外環(huán)境無直接相通的器官組織,引起菌血癥、膿毒癥、腦膜炎、菌血癥性肺炎以及膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、腹膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等侵襲性肺炎鏈球菌性疾病。

肺炎鏈球菌通常藏匿在健康成人或兒童的鼻咽部,可以通過咳嗽、打噴嚏、說話時(shí)釋放的飛沫傳染給其他人,所以幾乎所有人都存在被感染的可能,但最容易患上肺炎鏈球菌性疾病的人群還是低齡兒童和老年人。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告,肺炎鏈球菌性疾病在整體人群中的發(fā)病率為24/10萬,而在1歲以下和2歲以下嬰兒中發(fā)病率卻分別高達(dá)165/10萬和203/10萬;全球每年約有160萬人死于肺炎鏈球菌性疾病,令人揪心的是其中5歲以下兒童高達(dá)100萬;而且有資料顯示,肺炎鏈球菌也是出生20天后的嬰兒罹患社區(qū)獲得性肺炎的首位細(xì)菌病原,在重癥肺炎中其比例達(dá)50%,致死肺炎中可能更高。

因此,在全球所有可通過接種疫苗預(yù)防的疾病中,肺炎鏈球菌性疾病是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的頭號殺手,它不但比B型流感嗜血桿菌疾病造成的發(fā)病和死亡都要嚴(yán)重得多,而且它引起兒童死亡的人數(shù)超過了因艾滋病、麻疹和瘧疾死亡的兒童總和。

在全球,平均每38秒鐘就有一名5歲以下兒童死于肺炎鏈球菌性疾病,每年至少有1100萬名兒童因肺炎住院接受治療,而這些兒童幾乎全部集中在發(fā)展中國家,且90%以上的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家。

在中國,英國愛丁堡大學(xué)和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究小組今年3月發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的研究數(shù)據(jù)顯示,在對1990年到2008年中國5歲以下幼兒的死亡原因進(jìn)行系統(tǒng)分析調(diào)查后發(fā)現(xiàn),肺炎在中國同樣是最恐怖的兒童殺手,而在1到11個(gè)月的中國新生兒的死亡病例中,有46.8%是死于肺炎,取代了原先曾列于榜首的腹瀉,如今腹瀉只占8.5%。

另據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù),中國的兒童肺炎鏈球菌性疾病死亡數(shù)占世界衛(wèi)生組織所覆蓋的西太平洋區(qū)的近70%。

肺炎鏈球菌性疾病不僅高發(fā)病、高死亡,還是一個(gè)高致殘的殺手。對此,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童呼吸學(xué)科專家陸權(quán)教授報(bào)告說,以肺炎鏈球菌致化膿性腦膜炎為例,其幸存者中智力低下、癲癇的發(fā)生率為17%,耳聾比例更可高達(dá)27.7%。

《指南》,縮短國際差距第一步

如此一組組數(shù)據(jù)無不有力地說明了肺炎鏈球菌性疾病已成為全球最重要的公共衛(wèi)生問題。但在“肺炎工作者”們看來,也正是這一組組數(shù)據(jù)同時(shí)表明了一個(gè)更殘酷的現(xiàn)實(shí)——這個(gè)世界對籠罩在孩子們頭上的巨大的死亡陰影竟是如此忽視:不少國家對肺炎防治的政府資金投入依然不足,媒體對肺炎的關(guān)注度和宣傳力度不夠高,很多父母對肺炎危害性的認(rèn)知水平很低,甚至不少醫(yī)生對肺炎的認(rèn)識和重視程度也停留在淺表——要知道,肺炎鏈球菌性疾病并非不治之癥,這個(gè)張狂地四處橫行“綁架”兒童并時(shí)不時(shí)下殺手的“頭號罪犯”,是可預(yù)防、可治療的!

這是全球“肺炎工作者”積極行動(dòng)不放棄不拋棄的重要理由。

盡管聯(lián)合國至今還沒下決心把“世界肺炎日”正式列入官方紀(jì)念日,但他們也并不是“無所作為”。去年11月2日,世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《肺炎預(yù)防和控制全球行動(dòng)計(jì)劃》,這個(gè)6年計(jì)劃希望通過在世界范圍內(nèi)擴(kuò)大對肺炎的綜合干預(yù),以控制這種疾病的蔓延。行動(dòng)計(jì)劃鼓勵(lì)各國采取三方面行動(dòng):通過提倡純母乳喂養(yǎng)、預(yù)防低出生體重兒等措施保護(hù)每個(gè)兒童,為他們創(chuàng)造不易罹患肺炎的環(huán)境;通過接種疫苗預(yù)防兒童肺炎;在社區(qū)、衛(wèi)生中心和醫(yī)院等機(jī)構(gòu)通過正確護(hù)理和利用抗生素等藥物治療肺炎患兒。這個(gè)計(jì)劃指出,這些措施并不昂貴,卻能讓兒童得到有效的預(yù)防和救治。

如今,中國的肺炎專家們已經(jīng)以更強(qiáng)有力的姿態(tài)加入了全球行動(dòng)行列。今年4月25日全國第25個(gè)預(yù)防接種日前夕,由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)共同發(fā)起并組織編寫的《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南》(以下簡稱為《指南》)正式發(fā)布。這部《指南》的誕生對國內(nèi)的“肺炎工作者”來說,意義不同尋常。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、《指南》編撰者之一王擷秀女士在接受《新民周刊》采訪時(shí)說,這部中國首次針對一種細(xì)菌所引起的兒童感染性疾病所發(fā)布的《指南》,是跨領(lǐng)域、跨學(xué)科合作的成果。它是微生物學(xué)家、免疫學(xué)家、臨床學(xué)家和公共衛(wèi)生專家緊密協(xié)作,共同思考所形成的共識,用于指導(dǎo)全國各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同攜手預(yù)防、診斷、治療肺炎鏈球菌性疾病的規(guī)范化手冊。“這部《指南》的最大特點(diǎn)是彌合了存在已久的預(yù)防與治療之間的空隙”,王擷秀說。事實(shí)上,在此之前,國內(nèi)衛(wèi)生界的“疾病指南”在治療和預(yù)防上向來都是各自為政,用于臨床的一般稱為“診治指南”,另則稱為“預(yù)防指南”,而《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南》堪稱預(yù)防和治療兩相結(jié)合的典范,也將是今后公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療兩大領(lǐng)域之間消除屏障真正做到醫(yī)防結(jié)合聯(lián)手控制感染性疾病的良好示范。

王擷秀教授對《指南》予以高度評價(jià),她說:我堅(jiān)信防治結(jié)合的模式將在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療兩大體系中日益顯現(xiàn)出巨大的推動(dòng)力?！?/p>

曾光教授認(rèn)為,這部《指南》的誕生意味著我國的疾病預(yù)控工作跨上了一個(gè)更高的平臺,“我認(rèn)為‘治療+預(yù)防的公共衛(wèi)生整體布局在我國已經(jīng)開始形成”。

而作為臨床專家,陸權(quán)教授對《指南》的評論是,它將縮短我國在肺炎鏈球菌性疾病防治上與發(fā)達(dá)國家之間的差距。陸權(quán)教授指出,目前中國在肺炎鏈球菌性疾病的監(jiān)測、疾病負(fù)擔(dān)研究、實(shí)驗(yàn)室診斷,以及基于診斷指導(dǎo)臨床治療等許多方面與發(fā)達(dá)國家有著較大差距,疫苗預(yù)防也剛剛起步,而這部防治結(jié)合突出預(yù)防的《指南》邁出了縮短差距的第一步。

預(yù)防是最有回報(bào)的投資

雖說肺炎鏈球菌性疾病可防可治,但那些看似簡單的防治措施在中國卻存在著不小的尷尬現(xiàn)實(shí)。

占據(jù)首位的就是肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象。曾光教授告訴《新民周刊》,直到目前為止,抗生素還是人類治療肺炎鏈球菌性疾病的唯一方法。但有關(guān)抗生素的報(bào)道不斷傳來令人沮喪的壞消息:上個(gè)世紀(jì)60年代,對于肺炎鏈球菌幾乎全部類型的菌株,青霉素還是戰(zhàn)無不勝攻無不克的特效藥,但50年后的今天,青霉素對肺炎鏈球菌的失效率已經(jīng)接近90%;盡管抗生素新發(fā)明層出不窮,但在道高一尺魔高一丈的你變我也變的拉鋸戰(zhàn)中,人類的制藥業(yè)似乎已經(jīng)現(xiàn)出疲態(tài),截至2000年的40年里,全球藥物研發(fā)在抗生素領(lǐng)域的創(chuàng)新為零;不斷上市的所謂抗生素“新藥”,究其本質(zhì)不過是以往某類抗生素的衍生物,隨著病菌變異,耐藥性產(chǎn)生,其最終命運(yùn)往往是整個(gè)大類宣告全軍覆沒。

這種泛濫于全球的棘手狀況,令一度濫用抗生素的中國成為重災(zāi)區(qū)。在中國,肺炎鏈球菌的耐藥性,使得許多常用抗生素對肺炎鏈球菌的療效越來越弱,甚至同時(shí)使用多種抗生素也產(chǎn)生了耐藥性。對此,曾光教授列舉了肺炎鏈球菌對常用抗生素的不敏感率:以2000年-2002年與2006年-2007年的兩組臨床數(shù)據(jù)比較,在前后5年時(shí)間內(nèi),中國兒童對紅霉素的不敏感率從85%上升到幾乎100%,青霉素的不敏感率從34%上升到86%,而對頭孢呋辛的不敏感率從26%上升到81%;而肺炎鏈球菌的多重耐藥率更可高達(dá)88%以上。換言之,對于肺炎鏈球菌性疾病的治療由于抗生素耐藥性的增加,已經(jīng)變得越來越棘手。

此外,曾光教授還指出,肺炎鏈球菌是一種頑固的細(xì)菌,健康帶菌現(xiàn)象十分普遍,通過勤洗手、多通風(fēng)等一般衛(wèi)生習(xí)慣根本無法徹底預(yù)防它。

所幸天無絕人之路,“上帝關(guān)上一扇門又打開了一面窗”——肺炎鏈球菌疫苗出現(xiàn)了。“疫苗的出現(xiàn)使人類在與病原微生物的斗爭中取得了相對主動(dòng)的地位,肺炎鏈球菌性疾病也是可防又可控的?！标憴?quán)教授說。據(jù)陸教授介紹,肺炎鏈球菌共有46群,92個(gè)血清型,莢膜多糖是此菌毒力的必需條件,也是構(gòu)成分群和分型的基礎(chǔ)。雖然引起人類疾病的主要血清型因地區(qū)、年代、人群等不同而異,但引起肺炎鏈球菌性疾病的肺炎鏈球菌80%以上局限在其中20-30個(gè)血清型中,這就為開發(fā)肺炎鏈球菌疫苗提供了可能性。終于,1983年,23價(jià)肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗(PPV23)誕生,它覆蓋了90%以上引起肺炎鏈球菌性疾病的血清型,健康成人接種23價(jià)疫苗可產(chǎn)生良好免疫應(yīng)答。

新問題接踵而來,不幸的是,23價(jià)疫苗對2歲以下嬰幼兒無效的。

但那些柔弱的小小孩卻是罹患肺炎鏈球菌性疾病的高危人群,在我國約有1/4的健康兒童攜帶肺炎鏈球菌,因此有研究顯示集體看護(hù)的兒童患上肺炎的風(fēng)險(xiǎn)比未入園入托的兒童高1.2倍;而早產(chǎn)兒感染肺炎鏈球菌的風(fēng)險(xiǎn)比足月兒高1.6倍,低體重兒則高2.6倍;另外,先天性心臟病、先天性糖尿病或其他存在免疫缺陷的孩子都比健康孩子更容易染上肺炎。

又過了17年,2000年,目前全球唯一可針對2歲以下嬰幼兒肺炎鏈球菌性疾病的疫苗——7價(jià)肺炎鏈球菌蛋白結(jié)合疫苗(PCV7)上市。它的效果可謂驚人——

美國一項(xiàng)5年包括3.7萬多名兒童的大型臨床實(shí)驗(yàn)表明,在2歲以下完成全部接種程序的嬰幼兒中,侵襲性肺炎鏈球菌疾病發(fā)病率降低了98%;歐洲的最新臨床試驗(yàn)表明,對7價(jià)疫苗所覆蓋的肺炎鏈球菌血清類型所導(dǎo)致的中耳炎,發(fā)病率降低57%,而對于所有肺炎鏈球菌中耳炎的發(fā)病率,則可降低34%。另據(jù)2006年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道:在美國,自接種7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗以來,在65歲以上的成人未接種人群中,抗生素耐藥性的侵襲性肺炎鏈球菌疾病也有明顯下降,這說明此疫苗對非接種人群也具有間接效果。

如今,7價(jià)肺炎鏈球菌蛋白結(jié)合疫苗已經(jīng)被全世界100多個(gè)國家采用,甚至從2000年7月開始在美國進(jìn)入國家免疫規(guī)劃,2003年開始逐一進(jìn)入法國、澳大利亞、英國、中國香港、新加坡等在內(nèi)的42個(gè)國家和地區(qū)的強(qiáng)制免疫接種程序。

尤其值得關(guān)注的是,2006年至今,7價(jià)肺炎鏈球菌蛋白結(jié)合疫苗也在墨西哥、烏拉圭、斯洛伐克、秘魯?shù)缺姸喟l(fā)展中國家被納入國家埋單的兒童強(qiáng)制免疫接種程序。

據(jù)悉,目前,這款名為“沛兒”的疫苗已在全球安全接種超過3億劑,成為全世界第一大單個(gè)疫苗。2007年它為惠氏公司創(chuàng)造了近25億美元的全球銷售額,而這正是輝瑞公司2009年大手筆并購惠氏的最關(guān)鍵因素。2008年,姍姍來遲的“沛兒”終于出現(xiàn)在中國眾多城市自費(fèi)接種疫苗列表上。但首先引起人們熱議的不單單是它的“輝煌戰(zhàn)績”,而是在蕓蕓免費(fèi)疫苗中顯得格外扎眼的不菲價(jià)格。那么,該如何看待這支疫苗的價(jià)格呢?它是否有可能將來被列入免費(fèi)的國家兒童強(qiáng)制免疫接種疫苗名單中呢?

輝瑞公司向《新民周刊》表示,肺炎鏈球菌被發(fā)現(xiàn)至今已超過100年,但時(shí)至今日才發(fā)現(xiàn)這么一個(gè)真正安全有效可大規(guī)模使用,并可用于2歲以下嬰幼兒的疫苗,這說明它的誕生和普及來之不易。事實(shí)上,它的制造工藝也確實(shí)非常復(fù)雜,整個(gè)制作過程約需一年左右?！芭鎯骸卑?種不同血清類型的抗體用蛋白結(jié)合在一起制成疫苗,其生產(chǎn)過程相當(dāng)于7種疫苗同時(shí)生產(chǎn),最后結(jié)合在一起,這也正是它被稱為7價(jià)的原因。

“沛兒”的研發(fā)曾被授予了醫(yī)藥研發(fā)領(lǐng)域的最高榮譽(yù)——蓋倫獎(jiǎng)。目前制造“沛兒”的工廠在全世界只有兩家,一家在愛爾蘭,一家在美國,全球所有的供應(yīng)都來自這兩個(gè)國家。

中國專家們一致認(rèn)為,中國作為一個(gè)年出生人口逾千萬級的發(fā)展中國家,就當(dāng)前國家實(shí)力來說,把“沛兒”納入國家免疫規(guī)劃還有待時(shí)日,但無論如何,為孩子接種有效的疫苗無疑是值得的。據(jù)統(tǒng)計(jì),通過接種疫苗,全球每年可挽救300萬兒童的生命,每年可避免75萬兒童因疾病導(dǎo)致的殘疾。疫苗不僅保障了兒童的健康,還避免了因兒童疾病造成的對整個(gè)家庭的影響。以肺炎球菌疾病為例,寶寶一旦得了肺炎球菌引起的肺炎,其治療費(fèi)用一般不會(huì)太低;若病情嚴(yán)重,花費(fèi)還可能高于接種疫苗的費(fèi)用,而如果留下后遺癥就更得不償失;同時(shí),對工作繁忙的年輕父母而言,用在寶寶治療上的時(shí)間和精力也不是一項(xiàng)輕松的負(fù)擔(dān)。另外,如果肺炎鏈球菌在托兒所、幼兒園等集體看護(hù)的場所交叉?zhèn)魅?又將禍及更多兒童和家庭。可見,接種疫苗不僅是對兒童健康的投資,也是減輕整個(gè)社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的良方。曾光教授還認(rèn)為,預(yù)防重于治療理念的普及和疫苗接種意識的提高,還可大大緩和大城市中兒科醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)實(shí)。