公立醫(yī)院改革待破冰

楊 軍

和中國所有有待推進(jìn)的改革一樣，公立醫(yī)院改革難的不是合理方案的制定，而是利益的博弈和平衡。

早在2009年9月初，衛(wèi)生部部長陳竺在介紹新中國成立60年來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成就發(fā)布會(huì)上就表示，有關(guān)公立醫(yī)院改革的文件，正在制定的最后階段，不久就將頒布。按計(jì)劃，公立醫(yī)院改革方案應(yīng)該在去年年底前出臺(tái)，而在今年1月召開的全國衛(wèi)生系統(tǒng)工作會(huì)議上，各地方衛(wèi)生廳長也并沒有如預(yù)期的一樣等到公立醫(yī)院改革的明確思路與方案。各界盼望已久的公立醫(yī)院改革方案并沒有如期出臺(tái)。一時(shí)間，公立醫(yī)院改革擱淺的言論甚囂塵上。

雖然公立醫(yī)院改革方案出臺(tái)推遲被炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，但在業(yè)內(nèi)人士看來，這樣的結(jié)果似在意料之中。

推遲不是擱淺

這次公立醫(yī)院改革方案推遲，是因?yàn)椤耙恍┲卮蟮?、基本的問題沒有達(dá)成共識(shí)”。中國改革進(jìn)行到現(xiàn)在，很多領(lǐng)域都面臨難以達(dá)成共識(shí)的困境，不同利益集團(tuán)博弈激烈，這也是改革難以進(jìn)一步推進(jìn)的主要原因，因此，當(dāng)公立醫(yī)院改革同樣陷入這個(gè)困境時(shí)，悲觀論調(diào)自然出現(xiàn)。

在1月12日召開的衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華否認(rèn)了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案擱淺的報(bào)道，并稱試點(diǎn)方案已修改完畢、報(bào)送國務(wù)院審定，一旦國務(wù)院審定通過，就可以立即下發(fā)執(zhí)行。但是因?yàn)椴]有清晰地解釋人們最關(guān)注的問題，即公立醫(yī)院改革進(jìn)程為什么推遲，是否遇到了關(guān)鍵性的障礙，到底是什么障礙，也沒有給出試點(diǎn)方案出臺(tái)的時(shí)間表。鄧海華在公開否認(rèn)了關(guān)于公立醫(yī)院改革方案“擱淺”和“推遲”說法的同時(shí)，也坦言“這是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)”。所以輿論依然對公立醫(yī)院改革是否擱淺心存疑問。

和中國諸多領(lǐng)域都面臨進(jìn)一步改革難以推動(dòng)困境不同的是，新醫(yī)改方案是在中國陷入醫(yī)改不成功的泥淖4年多之后經(jīng)過多方博弈和討論才推出的，在新醫(yī)改3年規(guī)劃的五項(xiàng)任務(wù)中，建設(shè)國家基本藥物制度和推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革是公認(rèn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，而國家基本藥物制度的最終確立，有賴于公立醫(yī)院改革的推進(jìn)?；舅幬锬夸?擴(kuò)展版)也將配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)出臺(tái)。公立醫(yī)院改革的擱淺幾乎意味著新醫(yī)改的破產(chǎn)，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)劍拔弩張，百姓對醫(yī)療怨聲載道，作為新醫(yī)改的核心，公立醫(yī)院改革不可能停滯。

其實(shí)早在新醫(yī)改方案公布之初，已有業(yè)內(nèi)人士斷言，公立醫(yī)院改革將非常之難，很可能不會(huì)按時(shí)間表走，而是有所推遲。國家基本藥物目錄本來計(jì)劃和新醫(yī)改方案同時(shí)推出，但實(shí)際上晚出臺(tái)了一個(gè)半月。因?yàn)椴还苁腔舅幬锬夸浀闹贫ǎ€是公立醫(yī)院改革方案的確立，涉及的利益博弈都無比復(fù)雜，平衡各方利益困難重重，推遲應(yīng)在意料之中。和國家基本藥物目錄很快出臺(tái)一樣，公立醫(yī)院改革方案雖然推遲，但應(yīng)該也不會(huì)太久。因?yàn)楣⑨t(yī)院改革試點(diǎn)能否走出一條可持續(xù)發(fā)展的良性道路，將關(guān)系到整體方案何時(shí)才能全面推行。

在衛(wèi)生部公布的《2010年工作要點(diǎn)》中明確提出，今年要推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施和開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等九項(xiàng)重點(diǎn)工作，切實(shí)減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部表示，今年是全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之年。國家推進(jìn)新醫(yī)改的決心可見一斑。

公立醫(yī)院改革方案出臺(tái)推遲之所以引發(fā)諸多猜測，除了公立醫(yī)院改革的核心重要地位使人們格外關(guān)注之外，另一大原因則是因?yàn)楣妼Ω母锶狈ψ銐虻闹闄?quán)。據(jù)知情人士透露，在新醫(yī)改推出之前，有關(guān)討論特別是公立醫(yī)院改革的討論已經(jīng)持續(xù)有年，但這只是在一個(gè)小圈子內(nèi)，公眾并不知情。從新醫(yī)改方案的出臺(tái)，到國家基本藥物目錄制定，再到新醫(yī)改方案確定，所有新醫(yī)改中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公眾能看到的只能是最終出臺(tái)的方案，最多是對草案發(fā)表看法，而整個(gè)政策制定的過程，遠(yuǎn)沒有放在公眾的視野之下。正因?yàn)楣姴恢烙嘘P(guān)公立醫(yī)院改革方案到底是如何討論的，有關(guān)利益集團(tuán)到底持何種態(tài)度，博弈有多激烈，所以才會(huì)對方案出臺(tái)的推遲有諸多猜疑。

醫(yī)療體制改革和公立醫(yī)院改革都是專業(yè)性很強(qiáng)的宏大命題，由衛(wèi)生行政管理部門和專業(yè)人士進(jìn)行內(nèi)部斟酌當(dāng)然是必要的。但一項(xiàng)公共政策的制定只有以透明和公開的方式進(jìn)行，并放到全社會(huì)的視野下加以權(quán)衡，才能保證少走彎路。公立醫(yī)院改革遇到困難在意料之中，多方利益博弈可能面臨瓶頸，如果能夠把困難擺上桌面，讓利益博弈曝光在公眾視野中，讓公眾有暢通渠道發(fā)表意見，也許輿論壓力會(huì)促進(jìn)各方最終達(dá)成共識(shí)，解政府不能解之困。實(shí)際上，這也是一切公共政策出臺(tái)的最佳路線。

不同的嘗試

實(shí)際上，盡管中央層面的公立醫(yī)院改革方案并未出臺(tái)，各地方的醫(yī)改方案基本已經(jīng)到了收尾階段。鄧海華指出，公立醫(yī)院改革的原則，一是要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。二是公立醫(yī)院必須納入衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一監(jiān)管。三是要正確理解和實(shí)踐管辦分開的原則。全國大都已經(jīng)進(jìn)人公立醫(yī)院改革的實(shí)施階段，各地根據(jù)自己的不同理解和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選擇了認(rèn)為適合自己的不同改革方案。

一些地方成立了醫(yī)管局，醫(yī)管局和衛(wèi)生局彼此獨(dú)立，業(yè)務(wù)上前者負(fù)責(zé)醫(yī)院的人財(cái)物管理，而后者只從宏觀政策上予以調(diào)控。當(dāng)出現(xiàn)社會(huì)性公共衛(wèi)生問題時(shí)，衛(wèi)生局代表政府向醫(yī)管局“采購”醫(yī)療服務(wù)。從而真正保證公立醫(yī)院管辦分離的實(shí)現(xiàn)。管辦分離也是新醫(yī)改的要求。目前有不少地方實(shí)行了這種辦法。其中成都和上海類似組織歸屬地方國資委，而北京醫(yī)管局歸屬北京衛(wèi)生局，比后者低半級。一些城市為此專門成立了獨(dú)立的事業(yè)單位。

但在一些地方，對于醫(yī)管局的出現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院似乎并不十分歡迎。認(rèn)為是“又多了一個(gè)管事的婆婆”。而很大程度上，不管是成立醫(yī)管局，還是成立獨(dú)立的事業(yè)單位，都變相擴(kuò)張了政府規(guī)模，這和小政府大社會(huì)的改革方向相悖，如不是必須，實(shí)無必要。有些地方可能確實(shí)適合這種模式，但不排除一些地方不過是借機(jī)增加編制，安置富余人員。據(jù)專家介紹，“醫(yī)管局模式”出自香港，但香港的公立醫(yī)院完全由政府埋單，而內(nèi)地的公立醫(yī)院是需要通過競爭來爭取醫(yī)?！案顿~”的。

新醫(yī)改方案中說：“積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式”，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。這些被抽出來的話語合在一起，被一些地方解讀為公立醫(yī)院法人化，因而便有了類似于國企改革的公立醫(yī)院改革措施。而這顯然并不完全正確。鄧海華在新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，“公立醫(yī)院的資產(chǎn)不是經(jīng)營性資產(chǎn)，所以公立醫(yī)院不是國有企業(yè)。不能照搬、照抄國有企業(yè)改革的做法來進(jìn)行公立醫(yī)院的改革?！备母镩_放30多年的經(jīng)驗(yàn)表明，不能照搬、照抄國有企業(yè)改革的做法來進(jìn)行公立醫(yī)院的改革，這樣才能避免進(jìn)一步削弱公立醫(yī)院的公益性。雖然在一些地區(qū)“醫(yī)管局”的設(shè)置級別、名稱各不相同，但這并不是關(guān)鍵，最重要的是它代表誰來管理醫(yī)院。倘若歸屬國資委，

就意味著接下來很可能按照國企改革的路子走。醫(yī)管局建立后，各個(gè)院長職權(quán)大大增強(qiáng)，有獨(dú)立的人事權(quán)和財(cái)務(wù)權(quán)，會(huì)實(shí)行法人責(zé)任制，給醫(yī)院定目標(biāo)，定任務(wù)，和國有企業(yè)法人有點(diǎn)類似。

支持民營資本參與公立醫(yī)院改制是另一些地方的選擇，一些地方出臺(tái)了允許民間資本入股等一系列措施。廣東省就比較支持民營資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，并于日前出臺(tái)了《關(guān)于加快廣東省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》。但不同的是，廣東省計(jì)劃將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)資本以收購、兼并、托管等形式，參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制重組。

還有些地方實(shí)行委托大醫(yī)院管理中小醫(yī)院的模式等等。各地實(shí)行的公立醫(yī)院改革模式千差萬別。

各地實(shí)際情況不同，難以實(shí)行統(tǒng)一政策，大可以分類改革。中央層面沒必要出臺(tái)具體的實(shí)施細(xì)則，但大的框架還是要盡快出臺(tái)，雖然早已明確公立醫(yī)院改革“首先要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”，保障百姓利益，保證醫(yī)療公益性，但在中國現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，缺少明確的方案指導(dǎo)，各地難免各自為政，以至有些地方為了小集團(tuán)利益或?qū)︶t(yī)改解讀失誤而走入改革歧途。

補(bǔ)償機(jī)制不容回避

和中國所有有待推進(jìn)的改革一樣，公立醫(yī)院改革難的不是合理方案的制定，而是利益的博弈和平衡。公立醫(yī)院改革的最大目的是要實(shí)現(xiàn)其公益性，核心問題是解決財(cái)政補(bǔ)貼來源。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，全國不同地區(qū)的公立醫(yī)院復(fù)雜的權(quán)屬關(guān)系以及隨之而來的補(bǔ)償機(jī)制不到位，是令“方案”不得不向后延期的主要原因。各級各類醫(yī)院由誰來補(bǔ)償，補(bǔ)償能否到位，補(bǔ)償方案能否促進(jìn)醫(yī)療資源的最大效率發(fā)揮，都可能成為各方爭論的關(guān)鍵。

這些年中國醫(yī)療市場化的結(jié)果是，政府對公立醫(yī)院投入少，政府投入只占公立醫(yī)院成本的8％，大型三甲醫(yī)院可能只占6％。只夠發(fā)醫(yī)院的退休金。國家基本藥物制度的建立和藥品“三統(tǒng)一”的實(shí)行，使公立醫(yī)院藥品利潤加成被大幅壓縮，一些醫(yī)院因?yàn)槌杀究刂撇缓?，甚至虧本，公立醫(yī)院面臨巨大的財(cái)政壓力。如果不允許醫(yī)院像以前那樣通過經(jīng)營性運(yùn)營賺取利潤，那么必須由政府財(cái)政補(bǔ)上醫(yī)院的財(cái)政窟窿。

醫(yī)療轉(zhuǎn)向公益，首先是對政府財(cái)政的沖擊。當(dāng)時(shí)中國把醫(yī)療推向市場，正是因?yàn)檎?cái)力不足。雖然現(xiàn)在中國財(cái)政已經(jīng)比較充裕，但各項(xiàng)改革的推進(jìn)都需要大筆的財(cái)政支出，金球經(jīng)濟(jì)中中國為了應(yīng)對危機(jī)而采用的擴(kuò)張性財(cái)政政策，也使財(cái)政緊張。當(dāng)醫(yī)療轉(zhuǎn)向公益，所有的醫(yī)療支出都需要政府埋單。這就意味著不得不放棄大量可供選擇的經(jīng)營性策略，同時(shí)也意味著持久而高昂的財(cái)政支出。在現(xiàn)行財(cái)政體系下，維持一個(gè)龐大的公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際上意味著對社會(huì)資源和社會(huì)責(zé)任的重新分配。不同財(cái)政層級在醫(yī)療問題上所擔(dān)負(fù)的支出、所承擔(dān)的責(zé)任到底如何界定，是個(gè)難題。對北京、上海、浙江等大城市和富裕省份來說，這筆錢不成問題，剛剛出臺(tái)的《深圳市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》稱，深圳醫(yī)改3年將投人近196億元。但對中西部一些地方來說，這會(huì)是一個(gè)很大的難題。

部屬醫(yī)院中央財(cái)政出的錢比較多，市屬和區(qū)屬可能是同級財(cái)政出大頭。地級市的醫(yī)院根本拿不到充足的財(cái)政投入，怎么辦，只能自己想辦法，那就又回到了當(dāng)初醫(yī)療市場化的老路。有專家認(rèn)為地方不存在財(cái)政不足的問題，只是看把錢花在什么地方。問題是，如果把錢都花在醫(yī)療改革上，其它領(lǐng)域的改革怎么辦?對一些相對落后的地方來說，財(cái)力不足絕對是補(bǔ)償難以到位的原因之一。在這些地方，如果政府補(bǔ)貼始終不能明確，地方政府只有自謀出路，一些地方政府醫(yī)院的公益性將難以得到保證，甚至被迫再次走上市場化的道路。

補(bǔ)償機(jī)制是必須的，既然如此，那么晚出臺(tái)不如早出臺(tái)。

當(dāng)然，補(bǔ)償?shù)轿涣耍膊⒉痪湍芡耆ＷC公立醫(yī)院的公立性，補(bǔ)償?shù)膯栴}，還和制度與模式有關(guān)。如果不在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)改革扭曲的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，再多的投入都有可能被醫(yī)院吞掉。雖然財(cái)政投入是改革的核心問題，但并不是維持醫(yī)院公益性的唯一方式。許多公益行為不需要額外成本，如不濫用專業(yè)特權(quán)、合理檢查、合理用藥等。

醫(yī)改專家、北大教授李玲認(rèn)為，對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平要靠制度建設(shè)，但提高資金的使用效率則要靠公立醫(yī)院的改革，否則保險(xiǎn)方和醫(yī)院會(huì)為了各自的利益而不斷博弈，有限的資源不可能得到最佳利用，甚至形成保障水平越高、資金浪費(fèi)越嚴(yán)重的局面。