社區(qū)老人輕度認(rèn)知功能障礙早期干預(yù)前瞻性研究

李 彤,于月明

(1.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院,廣州深圳518000;2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣州深圳518000)

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì),老齡病防治已成為我國(guó)十分緊迫的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問題,老年期癡呆已成為繼心臟病、腫瘤和腦卒中之后的第四位死亡原因。對(duì)癡呆的防治和研究是當(dāng)前的一個(gè)重大課題[1]。對(duì)于癡呆的防治大多學(xué)者提出:從輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive irmpairment,MCI)開始。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段的認(rèn)知障礙。MCI者是癡呆的高危人群。開展MCI研究的意義在于:(1)MCI可干擾老年人的正常生活,如遺忘,輕度定向障礙,生活無序及迷路,國(guó)外尚有駕駛困難等,故積極尋求治療方法以改善生活質(zhì)量。(2)每年有10%～30%,每3～4年有20%～66%的MCI患者認(rèn)知功能持續(xù)惡化,最終導(dǎo)致癡呆發(fā)生[2]。中醫(yī)中藥及針刺在治療輕度認(rèn)知功能障礙方面有足夠的理論及實(shí)驗(yàn)研究,為此我們課題組從2006年10月份開始收集輕度認(rèn)知功能障礙患者,并立項(xiàng)“針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙早期干預(yù)的3年前瞻性研究”。此項(xiàng)研究的目的在于(1)探求自擬“補(bǔ)腎通絡(luò)湯”在對(duì)MCI的干預(yù)方面的研究。(2)頭針對(duì)MCI的干預(yù)。(3)中醫(yī)綜合療法干預(yù)后的MCI者3年內(nèi)癡呆的發(fā)病率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例選擇為社區(qū)老年人在門診治療的病人,病例數(shù)共120例,隨機(jī)分成4組:1組為為單純針灸組;2組為單純藥物組,3組為針?biāo)幗Y(jié)合組,4組為空白對(duì)照組,每組病例30例。4組患者的年齡、性別、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)參考DSM-IV中有關(guān)輕度認(rèn)知障礙及Petersen[3]的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn),自行擬定本研究老年MCI的入組診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以記憶障礙為主訴,且有知情者證實(shí);②其他認(rèn)知功能相對(duì)完好或輕度受損;③日常生活能力不受影響(ADL);④達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾病;⑥總體衰退量表(GDS)評(píng)分為2～3,臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分為0.5分,記憶測(cè)查分值在年齡和教育匹配對(duì)照組1.5SD以下,且MMSE至少24分。(2)年齡50～80歲。文化程度在中學(xué)以上(為了保證研究的告知性)。(3)無藥物過敏,無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的嚴(yán)重精神障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡范圍超出入選病例年齡范圍。(3)嚴(yán)重視力或聽力障礙者。(4)既往有精神病史。(5)臨床資料不全者。(6)嚴(yán)重心肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 給藥方法 中藥補(bǔ)腎通絡(luò)湯(自擬),2次/d,每次100 mL,飯前溫服,每15 d為1個(gè)療程。每2月服1療程。自擬補(bǔ)腎通絡(luò)湯處方組成及劑型:熟地黃12 g,山茱萸12 g,巴戟天 9 g,肉蓯蓉 9 g,石斛9 g,麥冬9 g,五味子 3 g,茯苓9 g,石菖蒲 4.5 g,遠(yuǎn)志4.5 g,川芎 9 g,大棗 3個(gè),生姜 4.5 g。

2.2 加減法 如陰虛而痰熱盛,應(yīng)去除肉桂、附子,加入天竺黃10 g,膽南星6 g,川貝母10 g;兼有氣虛,可加黨參18 g,黃芪18 g。

2.3 針刺 用針灸處方:四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神庭及百會(huì)。1次/d,每次20 min。每月10 d為1療程,每月1療程。

3 結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) 每4個(gè)月做1次評(píng)價(jià)?？傮w衰退量表(GDS),臨床癡呆量表(CDR),MMSE量表的評(píng)分變化。癡呆的年發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)得分作為主要參考指標(biāo),采用尼莫地平法計(jì)算公式:[(治療后積分-治療前)÷治療前積分]×100%,以百分?jǐn)?shù)表示。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效≥20%;有效≥10%;無效＜10%。

3.3 研究分組 本研究共有120例患者納入試驗(yàn),其中113例完成整個(gè)研究過程,7例未完成(包括突然死亡和剔出病例)。入選病例隨機(jī)分為4組,年齡(65.25±7.35)歲、性別等組間無顯著差異;MMSE量表得分,ADL得分見表 1,組間無顯著差異(P＞0.05);CDR≦0.5;GDS評(píng)分均在2～3。

表1 MMSE得分、ADL得分與分組情況

從表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出,病例完成情況良好,分組均衡,具有可比性。

3.4 治療結(jié)果 見表2～見表4。

表2 治療前后MMSE量表得分比較

從表2可知,針?biāo)幗Y(jié)合組治療前后明顯優(yōu)于針灸組及藥物組,與空白組有顯著差異。

表33 年后認(rèn)知療效評(píng)定比較(MMSE)

從表3可知,前3組治療的總有效率均明顯優(yōu)于空白組,但3組組間經(jīng)Ridit分析及率檢驗(yàn),無顯著性差異(P＞0.05)。

表4 治療過程中發(fā)展為癡呆的年發(fā)病情況比較 例

從表4可以看出,針?biāo)幗Y(jié)合組3年中無癡呆病例的發(fā)病,說明早期干預(yù)明顯優(yōu)于其它各組。

4 討論

自80年代以來國(guó)外對(duì)癡呆治療藥物的研究相當(dāng)活躍,報(bào)告的新藥層出不窮,但由于藥物作用的有效性和特異性不夠,毒副作用較多,或者使用不便,不易吸收或透過血腦屏障等,故臨床用藥受到限制,許多還處于實(shí)驗(yàn)研究階段。目前,在西醫(yī)尚未找到真正有效的化學(xué)合成藥物的情況下,中醫(yī)中藥無疑是一個(gè)值得考慮的選擇,尤其對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體與平衡,對(duì)于治療多因素相關(guān)的復(fù)雜病癥,中醫(yī)較西醫(yī)具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為老年癡呆的病因病機(jī)主要在于:年老臟腑疲憊,心血漸耗,腎精虧虛,以致心腎失養(yǎng),髓海空虛無以養(yǎng)腦守神;或脾氣虛弱,健運(yùn)失職,痰濁內(nèi)生,蒙蔽清竅;或氣虛血瘀,脈絡(luò)閉阻,腦髓失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,有虛有實(shí),虛實(shí)夾雜多見[4]。

通過對(duì)113例患者的辨證,筆者認(rèn)為,本證病因大多數(shù)是腎中陰陽俱虛,虛火夾痰濁上犯,阻塞竅道。本方中熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰;肉蓯蓉、巴戟溫補(bǔ)腎陽;川芎引諸藥上行,以達(dá)頭部;熟附子、肉桂補(bǔ)腎陽且吸納浮陽;麥冬、石斛、五味子滋陰斂液;石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎,開竅化痰;大棗、生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。四神聰為治療失眠的有效經(jīng)外奇穴,具有較好的鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心安眠的作用;風(fēng)池有通竅的作用;內(nèi)關(guān)穴是全身對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)的穴位之一;百會(huì)具有升陽,振奮全身陽氣,推動(dòng)血液運(yùn)行;神庭具有開竅醒神。故針?biāo)幗Y(jié)合達(dá)成了滋腎陰,補(bǔ)腎陽,開竅醒神的功效。通過對(duì)社區(qū)MCI老年人早期3年的有效干預(yù)明顯延緩了輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)展為癡呆。

[1]陳可冀.老年性癡呆基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展思考[D].香山科學(xué)會(huì)議第91次學(xué)術(shù)討論會(huì),1997:1-7.

[2]趙曉東,時(shí)晶.輕度認(rèn)知損害的診斷、轉(zhuǎn)歸及其與中醫(yī)證候的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(6):973-975.

[3]Ronald C P,Glenn E S,Stephen CW,et al.Mild cognitive impairment clinical characterization and outcome[J].Arch Neurol,1999,56(3):303.

[4]盛樹力.老年性癡呆:從分子生物學(xué)到臨床診治[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:117.