肺癌靶向藥物副反應(yīng)臨床治驗(yàn)3則

徐 婷 徐 力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

近年來分子靶向治療在肺癌治療方面得到飛速發(fā)展，其對(duì)特異分子變化能夠進(jìn)行有選擇性地靶向治療，同時(shí)也減少了對(duì)正常組織細(xì)胞的損害，常用的藥物有吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、安羅替尼、奧希替尼等。靶向治療能明顯改善患者的無進(jìn)展生存期，但也有一定的副作用，最常見的如腹瀉、皮疹、惡心和食欲減退等[1]，在一定程度上影響了患者的依從性。對(duì)靶向藥物不良反應(yīng)的干預(yù)，臨床常予蒙脫石散止瀉、氯雷他定抗過敏等對(duì)癥處理，但易反復(fù)，效果欠佳。因此，很多醫(yī)者尋求中藥干預(yù)，并獲得了較好的效果[2]。我們認(rèn)為，靶向藥物可歸屬中醫(yī)學(xué)“藥毒”范疇，因藥毒損害臟腑，致臟腑氣血陰陽失衡，治療當(dāng)以扶正固本為主?，F(xiàn)整理徐力教授臨床治療肺癌靶向藥物副反應(yīng)驗(yàn)案3則如下，供同道參考。

1 萆薢滲濕湯治療厄洛替尼靶向治療后赤疹

張某，男，53歲。2018年11月21日初診。

主訴：皮疹伴瘙癢1周余。2018年10月中旬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“肺腺癌（EGFR突變型）”，11月2日開始口服厄洛替尼靶向治療，服藥后1周余出現(xiàn)全身大量皮疹伴瘙癢，曾服用抗過敏藥物，但效果不佳?？滔拢侯^面、胸背部赤疹紅斑成片，遇熱加重，甚則糜爛滲液，瘙癢頻作，夜間尤甚，口干煩躁，納食不馨，夜寐欠安，小便偏黃，大便偏干，日行1次，舌暗紅、苔黃，脈細(xì)滑。證屬濕毒蘊(yùn)結(jié)。治當(dāng)：清熱利濕，解毒化瘀。方選萆薢滲濕湯加減，處方：

萆薢30 g，生薏苡仁30 g，茯苓10 g，黃柏10 g，丹皮15 g，澤瀉15 g，通草6 g，白蒺藜30 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，生甘草3 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，雞血藤30 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，紫草10 g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。另予黃芩油膏，外涂于赤疹面，每日3次。

11月28日二診：訴服藥后赤疹伴瘙癢減輕，但仍時(shí)有散發(fā)，納寐較前好轉(zhuǎn)，舌脈較前相似。初診方加僵蠶10 g、蟬衣6 g，續(xù)進(jìn)14劑，煎服法同前。

12月12日三診：訴瘙癢不顯，赤疹未再增多，諸癥情皆緩解。繼予二診方14劑鞏固療效，煎服法同前。

按：本案患者辨證屬濕毒蘊(yùn)結(jié)，肺經(jīng)風(fēng)熱，總由稟賦不耐、藥毒內(nèi)侵而致。濕熱毒邪蘊(yùn)蒸肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅斑赤疹，伴瘙癢，甚則糜爛滲液；濕熱毒邪內(nèi)擾則煩躁；熱毒之邪灼傷津液則口干，大便偏干，小便偏黃；日久氣血精虧，肌膚失去滋潤濡養(yǎng)，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，從而氣滯血瘀，出現(xiàn)陰不斂陽，動(dòng)生內(nèi)風(fēng)，故夜間瘙癢更甚[3]，舌質(zhì)暗紅。萆薢滲濕湯方中萆薢、生薏苡仁、通草、茯苓、澤瀉清熱滲濕利水為主，配以黃柏清熱燥濕、瀉火除煩、解毒療瘡，丹皮涼血活血、解濕毒、利水濕[4]。原方去滑石一味，蓋因其藥性對(duì)熱病津傷者不利。臨證循“癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)”，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨，加當(dāng)歸、炒白芍、雞血藤養(yǎng)血潤燥；配以防風(fēng)、荊芥辛溫發(fā)散、疏風(fēng)達(dá)表，祛全身上下之風(fēng)；白蒺藜活血祛風(fēng)；白鮮皮、地膚子、紫草清瀉肺熱、涼血消風(fēng)；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。肺癌實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故慎用過苦寒之品，方中茯苓、薏苡仁、當(dāng)歸、雞血藤等亦有健脾養(yǎng)血之效。全方標(biāo)本兼治，以達(dá)其效。二診時(shí)，患者癥情緩解，但赤疹仍有散發(fā)，故予僵蠶、蟬衣，加強(qiáng)疏散肺經(jīng)風(fēng)熱之力。三診時(shí)，繼予原方以固其效。

2 瀉心導(dǎo)赤散治療阿法替尼靶向治療后口糜泄

宋某，男，61歲。2018年9月12日初診。

主訴：口腔潰瘍2周余，伴腹瀉4日?；颊?018年7月于江蘇省中醫(yī)院確診為“肺鱗癌，表皮生長因子受體（EGFR）突變型”，8月4日開始口服阿法替尼進(jìn)行靶向治療，服藥后3周患者口腔黏膜出現(xiàn)少量潰瘍，口服黃連上清丸后潰瘍緩解，但大便次數(shù)增多，質(zhì)稀?？滔拢荷衿７αΓ噙吋邦a黏膜出現(xiàn)多處潰瘍，妨礙飲食，口干不欲飲，納食少，夜寐欠安，小便黃，大便溏薄，日行4～5次，舌稍紅、苔薄黃，脈細(xì)。證屬心脾濕熱，中氣虧虛。治當(dāng)清熱祛濕，健脾扶中。方選瀉心導(dǎo)赤散加減，處方：

生地黃15 g，黃連4 g，木通6 g，生甘草6 g，燈芯草6 g，炮姜炭3 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁30 g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。另予養(yǎng)陰生肌散，摻于潰瘍處，每日3～4次。

9月19日二診：訴服藥后口干、口腔潰瘍減輕，泄瀉較前稍好轉(zhuǎn)，日行2～3次，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)而弦。守原方加芡實(shí)10 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍10 g。續(xù)進(jìn)14劑，煎服法同前。

10月10日三診：訴口內(nèi)潰瘍?nèi)蟊愠尚?，質(zhì)偏軟，日行1～2次，諸癥情皆緩解。予二診方14劑鞏固療效，煎服法同前。

按：口腔潰瘍伴腹瀉當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“口糜泄”范疇，本案例證屬心脾濕熱，中氣虧虛?！夺t(yī)碥》有云：“口糜泄，其證上發(fā)則下止，下泄則上愈……有患口舌糜爛而瀉者，乃心脾二經(jīng)之熱。心開竅于舌，脾開竅于口，其熱上攻，故糜爛。若移其熱于胃與小腸，則運(yùn)化失職，故泄也。”患者肺癌本身正氣虧虛，加之藥毒內(nèi)侵，更易損脾氣，無力運(yùn)化水谷精微，不能布散，故口干而不欲飲，神疲乏力。瀉心導(dǎo)赤散方中生地甘寒，涼血滋陰降火；木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱。木通與生地配伍，滋陰制火，清熱利濕，共為君藥。黃連既能清心火，又能清腸止瀉；生甘草梢清熱解毒，防木通、生地之寒涼傷胃；加用燈芯草甘淡，清心除煩，淡滲利濕，合黃連引火下行。諸藥共奏清心瀉火、厚腸止瀉之功效。黨參、茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕，培土生金?！夺t(yī)學(xué)讀書記》中記載：“蓋土溫則火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，作為口瘡。”借鑒王肯堂善用干姜治療口糜的經(jīng)驗(yàn)[6]，加用干姜炒炭，既能輔參術(shù)苓健運(yùn)脾土，又守而不走，斂而能降，納脾經(jīng)上行之虛火，待濕熱一去，口瘡即愈。全方寒熱并用，標(biāo)本兼顧，以見其效。二診時(shí)，患者脈象按之弦細(xì)，其病雖中虛濕熱，但脈象蘊(yùn)藏血虛肝郁之象，故加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血疏肝，芡實(shí)健脾止瀉。三診時(shí)，患者病情平穩(wěn)，繼予此方堅(jiān)固。

3 知柏地黃丸治療安羅替尼靶向治療后鼻衄

許某，男，67歲。2019年2月13日初診。

主訴：鼻血時(shí)作時(shí)止10日?；颊?018年1月于江蘇省人民醫(yī)院確診為“肺腺癌（EGFR突變型）”，2018年2月7日開始口服?？颂婺岚邢蛑委?。近期復(fù)查胸部增強(qiáng)CT示右肺下葉腫瘤，病灶較前范圍增大，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移不能除外；骨ECT示全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。提示患者疾病進(jìn)展，考慮埃克替尼耐藥可能。再次行基因檢測，未見EGFR突變。于2018年12月26日開始口服安羅替尼靶向治療?？滔拢夯颊呖人耘甲?，口干少津，鼻血時(shí)作時(shí)止，色紅，量不多，頭暈眼花，耳鳴，胸悶心煩，腰膝酸痛，盜汗顴紅，納寐尚可，二便調(diào)，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬肝腎陰虛，虛火上炎。治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，涼血止血。方選知柏地黃丸加減，處方：

知母12 g，黃柏12 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，山萸肉30 g，熟地黃15 g，茯苓10 g，懷山藥30 g，墨旱蓮15 g，藕節(jié)炭10 g，茜草炭10 g，生甘草3 g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2月21日二診：患者訴服藥后鼻出血次數(shù)減少，盜汗、頭暈眼花等癥皆好轉(zhuǎn)，口干依舊，舌紅、苔薄，脈細(xì)。守原方加麥冬10 g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

2月28日三診：患者訴服藥后未再發(fā)生鼻出血，頭暈耳鳴緩解，口干少津好轉(zhuǎn)，余癥情皆有改善。予二診方14劑鞏固療效，煎服法同前。

按：肺癌治療后鼻出血當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“鼻衄”范疇。本案患者證屬肝腎陰虛，虛火上炎。《景岳全書·衄血論治》曰：“衄血雖多由火，而惟于陰虛者為尤多，正以勞損傷陰則水不制火，最能動(dòng)沖任陰分之血?！倍伟┍緸闅怅巸商撝?，藥毒內(nèi)侵，日久肝腎不足愈甚。肝腎陰虛，虛火上炎，傷及血絡(luò)，故鼻衄，時(shí)作時(shí)止；精血不足，則出血量不大；肝陰不足，不能上滋頭目，則頭暈耳鳴；虛火上炎，則顴部烘熱發(fā)紅；虛火內(nèi)灼，則見潮熱盜汗；陰液虧虛不能上潤，則見口干少津；舌紅少津脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象?！夺t(yī)方論》云：“六味地黃丸非但治肝腎不足。實(shí)三陰并治之劑。有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大合，三陰并治，洵補(bǔ)方之正鵠也?！敝氐攸S丸由六味地黃丸加黃柏、知母兩味而成，為滋陰降火之專用方，取“壯水之主，以制陽光”之義[7]。墨旱蓮補(bǔ)益肝腎、涼血止血，藕節(jié)炭、茜草炭止血，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者口干依舊，四診合參，仍為陰虛之象，故而加麥冬，以增養(yǎng)陰生津之效。三診時(shí)，患者癥情皆已緩解，故予原方續(xù)之。縱覽全方，藥病相當(dāng)，因得速愈。