246例急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)后切口感染的相關(guān)因素調(diào)查

張 琛，李江濤

（玉溪市人民醫(yī)院急診外科，云南玉溪 653100）

胸腹部創(chuàng)傷手術(shù)后較易并發(fā)感染，尤其是腹部手術(shù)，因胃腸道、膽道等手術(shù)污染機(jī)會多，切口感染較為常見[1]。為了解我科胸腹創(chuàng)傷急診手術(shù)后切口感染率，查找切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，筆者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月1日～2008年8月31日在我科實(shí)行的急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)的246例出院患者的資料。其中，男198例，女48例；年齡最大76歲，最小9歲，平均36.9歲；住院天數(shù)最長63 d，最短3 d，平均18.9 d。

1.2 方法

以衛(wèi)生部醫(yī)改司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組擬定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對2003年1月1日～2008年8月31日在我科實(shí)行的246例急診胸腹部創(chuàng)傷手術(shù)病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，查找急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)切口感染主要的危險(xiǎn)因素，并對切口感染的相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)后發(fā)生切口感染13例，切口感染率為5.28%。13例切口感染均送檢標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，13例檢出12株感染菌，檢出陽性率為92.31%。手術(shù)后切口感染的相關(guān)因素見表1，各病原菌分布構(gòu)成及感染部位見表2。由表1可見手術(shù)后切口發(fā)生感染與手術(shù)切口類型、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后營養(yǎng)狀況、圍術(shù)期抗菌藥物使用、損傷類型及部位、有無其他部位損傷等因素有關(guān)。其中切口類型、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期抗菌藥物使用、損傷類型及部位、術(shù)后營養(yǎng)狀況等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 切口感染相關(guān)因素及感染率

3 討論

手術(shù)切口感染是外科最常見的并發(fā)癥之一，在醫(yī)院外科感染中居首位，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，而且還影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和聲譽(yù)[2]。有資料表明，急診手術(shù)較擇期手術(shù)感染率高[3]。

表2 感染切口分泌物培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比及部位

本組結(jié)果顯示，在我科急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)后切口感染病原菌中，以革蘭陰性菌為主，占58.33%；革蘭陽性菌占33.33%；真菌占8.33%。感染病原菌占首位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌各占16.67%，其次表皮葡萄球菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、腸球菌及沙門菌，各占8.33%。值得注意的是真菌感染亦在切口感染中占8.33%，也是術(shù)后切口感染的重要原因，應(yīng)引起臨床關(guān)注（表2）。切口感染部位腹部明顯多于胸部。同時(shí)可以看出，感染細(xì)菌的種類大多是條件致病菌，即絕大多數(shù)感染細(xì)菌是人體的正常寄生菌，這可能與創(chuàng)傷、特別是嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)后，人體抵抗力減弱與抗生素廣泛使用所致二重感染有關(guān)，與李恩全等[4]報(bào)道相一致。

本組結(jié)果顯示，術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)中失血量≥1 000 ml患者切口感染率明顯高于術(shù)后無低蛋白血癥及術(shù)中失血量＜1 000 ml患者（P＜0.05）。因?yàn)槭中g(shù)后營養(yǎng)差的患者，急診創(chuàng)傷手術(shù)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，營養(yǎng)需要量明顯增加，術(shù)后因禁食及手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)使其不能或不愿攝入食物，再加上術(shù)中出血過多，使機(jī)體營養(yǎng)狀況更加惡化。當(dāng)機(jī)體缺乏某些營養(yǎng)素時(shí)，脾臟等淋巴器官的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，免疫活性細(xì)胞的數(shù)量、分布、功能等都會發(fā)生不利正常免疫的改變，導(dǎo)致術(shù)后免疫力下降，易于發(fā)生切口感染[5]。

本組結(jié)果顯示，Ⅱ、Ⅲ類切口感染率明星高于Ⅰ類切口（P＜0.05）。開放性損傷切口感染率明星高于閉合性損傷（P＜0.05)。手術(shù)操作時(shí)間長短也能明顯影響切口感染率。本組調(diào)查結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間＜4 h者占3.06%，≥4 h者占6.76%（P＜0.05）。隨著手術(shù)時(shí)間增加，空氣中的細(xì)菌及切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌隨排汗而污染切口的機(jī)會增加，加之長時(shí)間的手術(shù)牽拉，使切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力[6]，且手術(shù)時(shí)間過長，切口術(shù)野暴露于空氣中的時(shí)間過長，術(shù)中鉗夾、擠壓等機(jī)械因素，易發(fā)生脂肪層氧化分解，引起無菌性炎癥而液化，影響切口愈合。感染機(jī)會也隨之增加[7]。因此凡是腹腔內(nèi)有感染的手術(shù)，腹壁切口不宜過小，手術(shù)人員要技術(shù)熟練，配合密切，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

本組結(jié)果顯示，圍術(shù)期抗菌藥物未使用者術(shù)后切口感染率明顯高于使用者（P＜0.05）。早期正確使用抗生素，特別是在術(shù)前全身使用，可明顯減少血液中的細(xì)菌濃度與生長速度，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低所有污染手術(shù)切口的感染率，術(shù)前30 min靜脈給藥在切開腹壁切口時(shí)，組織中已保持了較高的抗生素濃度，相反在術(shù)后，含有細(xì)菌的血液已滲入腹壁切口及術(shù)野中，再使用抗生素，對這部分細(xì)菌就沒有作用或作用不明顯。因此，盡早靜脈應(yīng)用有效的抗生素已達(dá)到共識[5]。

本組結(jié)果還顯示，腹部創(chuàng)傷、特別是胸腹聯(lián)合傷術(shù)后切口感染率明顯高于胸部。主要因?yàn)槲铱萍痹\胸腹部創(chuàng)傷主要以車禍、墜落、貫穿傷占多數(shù)，且多為開放性、污染性手術(shù)，如刀及其他銳器所致胸腹部貫穿傷后內(nèi)臟破裂、腸破裂、肺裂傷、心包心臟損傷等。術(shù)前傷口及損傷即造成術(shù)區(qū)嚴(yán)重污染，再加上此類患者往往合并其他部位損傷 （顱腦或四肢骨折等），術(shù)后病情危重，并發(fā)癥多、禁食時(shí)間長，低蛋白血癥等因素，極易使機(jī)體腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致腸道菌群紊亂、移位、易位生長[8]，造成手術(shù)切口條件致病菌感染。故創(chuàng)傷后早期應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，提高機(jī)體免疫功能[9]，是防治腸源性感染的重要措施。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)后切口感染與眾多因素相關(guān)。故在將來的急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格、規(guī)范、熟練地進(jìn)行外科手術(shù)操作和無菌技術(shù)，正確熟練地進(jìn)行切口及切開空腔時(shí)術(shù)野保護(hù)、腹腔和切口沖洗，及時(shí)更換污染器械、手套、敷料，選擇合適的切口縫線和縫合技術(shù)，盡量減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血。合理圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及術(shù)后合理使用抗生素，特別提倡根據(jù)切口感染的病原菌及耐藥性選用合理抗生素，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后感染的監(jiān)測與控制，早期給予腸內(nèi)、外內(nèi)營養(yǎng)支持，切實(shí)降低術(shù)后切口感染的發(fā)生及真菌所致二重感染，并且加強(qiáng)手術(shù)間空氣質(zhì)量控制，對急診患者術(shù)后手術(shù)間和所使用的物品嚴(yán)格終末消毒。通過采取以上預(yù)防控制措施，切實(shí)降低急診胸腹創(chuàng)傷手術(shù)切口感染率。另外醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)控，加大控感管理力度，完善控感各項(xiàng)規(guī)章制度和預(yù)防措施，進(jìn)而有效地控制和減少急診創(chuàng)傷手術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生。

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