醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的影響因素與對(duì)策

陳楚雄，李國(guó)成，匡 莉

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念藥學(xué)部，廣東廣州 510120；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 510080）

自1990年Hepler等[1]在《美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》上比較系統(tǒng)地闡明了藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）的概念以來(lái)，藥學(xué)服務(wù)的理念很快受到世界各國(guó)藥學(xué)界人士的普遍認(rèn)同并得到大力推廣，他們一致認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)不僅需要提供優(yōu)良的藥品，還要提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)，以確保患者用藥安全有效，達(dá)到預(yù)期的治療效果。我國(guó)藥學(xué)服務(wù)工作雖然取得了一定成績(jī)，但與美國(guó)等藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的比較成功的國(guó)家相比，在實(shí)踐、教育內(nèi)容和模式、管理體制和服務(wù)模式等方面還存在很大差距[2]。為了解我國(guó)目前醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，探尋其原因并提出相應(yīng)對(duì)策，本研究選擇醫(yī)院藥學(xué)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查。由于藥學(xué)人員是醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主體，也是醫(yī)院成功實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵，藥學(xué)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)與理解要比其他人員更深刻，調(diào)查得到的結(jié)果更接近實(shí)際情況。

1 資料與方法

本調(diào)查時(shí)間由2008年6月開(kāi)始，為期4個(gè)月，共向4家三級(jí)甲等醫(yī)院185位醫(yī)院藥學(xué)人員發(fā)放調(diào)查表，回收180份，其中有效問(wèn)卷173份，問(wèn)卷有效回收率為93.5%。

2 結(jié)果

由表1可知，27.2%的被調(diào)查者認(rèn)為影響藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的最主要的障礙因素是法規(guī)方面的因素，其次是觀念上的因素，占24.9%，排在第3位的是專(zhuān)業(yè)方面的因素，占15.0%，排在第4、5、6位的分別是教育因素、行政領(lǐng)導(dǎo)方面的因素和藥學(xué)資源方面的因素，分別占13.9%、7.5%和6.4%，最后位的因素是公眾對(duì)藥師的態(tài)度因素，占5.2%。

表1 關(guān)于“你覺(jué)得哪個(gè)因素是阻礙藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的最主要因素”問(wèn)題調(diào)查結(jié)果

在本調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料、專(zhuān)家訪談結(jié)果，剖析上述各類(lèi)影響因素，探討目前阻礙我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的主要因素。

2.1 法規(guī)因素

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，最多藥學(xué)人員選擇法規(guī)因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素，說(shuō)明大部分藥學(xué)人員認(rèn)為法規(guī)因素是影響醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)順利開(kāi)展的最重要的因素。筆者認(rèn)為，法律法規(guī)的建立使醫(yī)院在開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)方面有法可依、有章可循，法規(guī)方面因素既是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)能夠得以順利開(kāi)展的前提，又是推動(dòng)力。

目前，藥學(xué)服務(wù)工作在我國(guó)還處于宣傳與探索階段，雖然《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法》分別規(guī)定了開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)和審核處方的內(nèi)容，但我國(guó)還沒(méi)有法規(guī)明確醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)范、程序，也沒(méi)有法規(guī)明確藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，并規(guī)范藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)行為。

2.2 藥師觀念上的因素

24.9 %的藥學(xué)人員選擇藥師觀念上的因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素，僅次于法規(guī)因素。藥師是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主體，藥師群體對(duì)藥學(xué)服務(wù)理念的認(rèn)知和接受程度對(duì)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施影響最大[3]，藥師觀念的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院成功實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的關(guān)健。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)模式也隨之從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要藥師轉(zhuǎn)變觀念，接受藥學(xué)服務(wù)的理念。藥師傳統(tǒng)工作是面對(duì)藥物，工作模式是供應(yīng)藥品和被動(dòng)服務(wù)，藥學(xué)模式的改變要求藥師要面對(duì)有感情的患者，以患者為中心主動(dòng)提供服務(wù)。因此，若醫(yī)院藥師難以適應(yīng)，則必然會(huì)影響醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展。

2.3 藥師專(zhuān)業(yè)方面因素

15%的藥學(xué)人員選擇藥師專(zhuān)業(yè)方面因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素。由于藥學(xué)教育模式陳舊、培養(yǎng)目標(biāo)不明確，直接導(dǎo)致了藥師的先天不足。藥師臨床知識(shí)的缺乏，也使其不敢與醫(yī)生和患者交流，難以適應(yīng)臨床工作。再加上受“藥師就是發(fā)藥的”觀念的影響，大量藥師僅滿(mǎn)足于在藥房的調(diào)配工作而不去接受知識(shí)的更新，藥師自身素質(zhì)低也導(dǎo)致了難以開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。

2.4 教育因素

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，13.9%的藥學(xué)人員選擇教育因素是阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素。

我國(guó)傳統(tǒng)藥學(xué)教育體系與國(guó)際藥學(xué)教育體系脫軌現(xiàn)象較為嚴(yán)重，與社會(huì)需求存在較大差距，主要表現(xiàn)在過(guò)度注重培養(yǎng)藥物研究型人才，輕視藥學(xué)服務(wù)型人才培養(yǎng)，在專(zhuān)業(yè)設(shè)置偏重于化學(xué)課程[4]，服務(wù)范圍過(guò)窄，只重視研制、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)藥品為主的藥學(xué)理科、藥學(xué)工科等工程技術(shù)類(lèi)和工商管理類(lèi)專(zhuān)業(yè)；臨床藥師幾乎沒(méi)有專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)，導(dǎo)致我國(guó)臨床藥師數(shù)量匱乏，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師嚴(yán)重不足，根本無(wú)法滿(mǎn)足藥學(xué)服務(wù)的需要。

2.5 行政領(lǐng)導(dǎo)方面因素

目前，由于國(guó)家醫(yī)療體制存在的種種弊端，國(guó)家和政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位投入不足，藥品收入長(zhǎng)期以來(lái)一直是醫(yī)院主要收入來(lái)源和補(bǔ)償渠道之一[5]，這種特殊的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主要關(guān)注的是臨床和收入，客觀上對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的重視程度不夠，沒(méi)有把藥學(xué)真正作為一個(gè)學(xué)科來(lái)對(duì)待。

醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)必然會(huì)增加基礎(chǔ)設(shè)施，人員、場(chǎng)所、儀器設(shè)備的投入，加上臨床藥學(xué)服務(wù)投入大、見(jiàn)效慢，造成醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)實(shí)施藥學(xué)服務(wù)重視不夠、投入不足。我們期待，隨著相關(guān)法規(guī)、制度的出臺(tái)，這些問(wèn)題會(huì)得到逐步解決。

2.6 藥學(xué)資源方面因素

我國(guó)規(guī)定醫(yī)院的藥學(xué)人員編制應(yīng)占醫(yī)院工作人員的8%，而在調(diào)查的幾家醫(yī)院中，藥學(xué)人員占醫(yī)院工作人員的比例僅為5%～6%，明顯低于國(guó)家有關(guān)規(guī)定。傳統(tǒng)的工作方式、工作內(nèi)容耗費(fèi)了藥師大量的時(shí)間和精力，從而限制了藥師開(kāi)拓新的服務(wù)領(lǐng)域；另外，藥房工作人員緊張，工作量大，藥師用在審核處方和用藥指導(dǎo)的時(shí)間不足，直接影響了藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的質(zhì)量。

臨床藥師人才的缺乏以及人員編制的限制等問(wèn)題，都使藥師無(wú)法大規(guī)模地深入臨床展開(kāi)工作。數(shù)量有限的專(zhuān)職臨床藥師只限于在個(gè)別病區(qū)工作，而且還不能把主要精力放在查房、查閱病歷、提供藥物咨詢(xún)等工作上，導(dǎo)致臨床藥學(xué)服務(wù)成效緩慢，不易得到更廣泛的臨床支持和關(guān)注。

2.7 公眾對(duì)藥師的態(tài)度因素

受我國(guó)傳統(tǒng)觀念影響，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)起步晚、服務(wù)水平低、管理不到位，人們習(xí)慣于把藥師同調(diào)劑、制劑等工作聯(lián)系在一起。臨床藥學(xué)工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有不同程度的開(kāi)展，但業(yè)務(wù)存在局限性，藥師的地位總體上沒(méi)有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、護(hù)師及患者的認(rèn)可。另外由于藥師缺乏醫(yī)學(xué)治療學(xué)知識(shí)和處理專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的能力，也造成患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師缺乏信任。

3 討論

結(jié)合上述分析，我們建議，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)針對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)和規(guī)章，明確藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、程序；改革藥學(xué)教育模式；完善醫(yī)院藥師繼續(xù)教育工作；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理，建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度；大力宣傳藥學(xué)服務(wù)。

3.1 建立藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)

國(guó)家權(quán)威部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)藥事法規(guī)的建設(shè)，盡快出臺(tái)針對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)和規(guī)章，明確藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、程序。藥師是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主體，政策的傾向和制度的建立對(duì)其發(fā)揮自身作用起著關(guān)鍵作用。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)加快“藥師法”的出臺(tái)，盡早確立藥師的地位，明確藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范藥師的開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)行為，“藥師法”要有專(zhuān)門(mén)的條文規(guī)定“藥師須具備開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的能力”[6]。

3.2 改革藥學(xué)教育

要使我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展跟上國(guó)際藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，就必須從藥學(xué)教育抓起，改變傳統(tǒng)的高等藥學(xué)教學(xué)模式，盡快建立一套能夠培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展所需人才的藥學(xué)教育體制[4]。目前高等藥學(xué)教育課程內(nèi)容不盡合理，應(yīng)調(diào)整專(zhuān)業(yè)設(shè)置、調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，將藥學(xué)教育的模式徹底轉(zhuǎn)變，改變偏重于化學(xué)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容，將藥學(xué)教育與生物醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合，藥學(xué)教育的服務(wù)面向應(yīng)從以研究和生產(chǎn)為主逐漸轉(zhuǎn)向研究生產(chǎn)與藥學(xué)服務(wù)并重。各藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床藥學(xué)教研室，設(shè)立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，大力培養(yǎng)臨床藥師，更好地執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)任務(wù)。

3.3 完善醫(yī)院藥師繼續(xù)教育工作

目前最迫切的就是加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院藥師在相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床藥物治療及藥學(xué)服務(wù)等方面的知識(shí)與技能的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，藥學(xué)學(xué)術(shù)組織應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化這方面的繼續(xù)教育，定期舉辦臨床藥學(xué)專(zhuān)題講座和藥學(xué)服務(wù)知識(shí)教育，向藥師傳達(dá)新知識(shí)、新觀念，傳授新技術(shù)、新方法。

目前，藥學(xué)學(xué)會(huì)組織的藥師繼續(xù)教育課程往往由于人員限制的原因而僅有少數(shù)人參加，各醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)根據(jù)自身的條件采取科內(nèi)自主開(kāi)展繼續(xù)教育的形式進(jìn)行教育培訓(xùn)。這種科內(nèi)繼續(xù)教育的形式基本上可以保證大部分在職人員參加學(xué)習(xí)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理，建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視合理用藥工作，盡快在藥學(xué)部門(mén)建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度，并通過(guò)藥事管理委員會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

建立合理用藥考評(píng)制度，對(duì)醫(yī)生的合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，將合理用藥列入到醫(yī)生工作質(zhì)量考評(píng)指標(biāo)中，每個(gè)月或每個(gè)季度由藥學(xué)部對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行考評(píng)?？荚u(píng)結(jié)果直接與科室薪金掛鉤。通過(guò)合理用藥考評(píng)制度，使臨床藥師對(duì)醫(yī)生的不合理用藥行為能進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，保證藥學(xué)服務(wù)工作順利開(kāi)展。

建立績(jī)效評(píng)估體系，醫(yī)院可根據(jù)自身情況將藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量效益考核指標(biāo)，逐月考核；藥學(xué)部門(mén)也可對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行量化管理，制訂藥學(xué)服務(wù)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，定期評(píng)價(jià)藥學(xué)人員開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量情況，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與崗位薪金掛鉤[7]，提高藥學(xué)人員的工作積極性，保證工作質(zhì)量，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

3.5 加強(qiáng)宣傳力度，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展

藥學(xué)服務(wù)的概念傳入我國(guó)已有十幾年時(shí)間，但尚未得到全社會(huì)的普遍認(rèn)識(shí)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)護(hù)人員和患者，甚至部分藥師。藥學(xué)學(xué)術(shù)組織應(yīng)有緊迫感，加大宣傳力度，通過(guò)各種途徑向全社會(huì)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的宣傳和對(duì)藥師工作內(nèi)容的介紹。此外，有關(guān)部門(mén)還可組織藥師深入社區(qū)開(kāi)展服務(wù)，擴(kuò)大社會(huì)影響，并通過(guò)發(fā)放藥學(xué)服務(wù)小冊(cè)子、介紹藥學(xué)知識(shí)等形式宣傳藥師的工作和服務(wù)目的，不斷擴(kuò)大藥師的影響，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展。

[1]Hepler CD,Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm,1990,(47):533.

[2]胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:101.

[3]胡晉紅,蔡溱,孫華君.藥學(xué)服務(wù)與全程化藥學(xué)服務(wù)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(3):161-165.

[4]胡明,蔣學(xué)華,張志榮.國(guó)外高等藥學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)及我國(guó)高等藥學(xué)教育發(fā)展及定位探討[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2007,42(21):1676-1678.

[5]黃峻.解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”要做好四件事[J].紅旗文稿,2005,(8):26.

[6]田云,楊世民.我國(guó)藥學(xué)服務(wù)研究文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)藥房,2006,17(14):1049-1051.

[7]胡晉紅,蔡溱.藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的量化指標(biāo)初探[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2001,1(1):6-10.