細(xì)節(jié)化管理干預(yù)對神經(jīng)外科護理質(zhì)量的影響

王海英，李珍珍，譚 媛

（東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523018）

護理管理是現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分[1]，質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心和永恒課題，已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理工作者的共識[2]。隨著社會的進步，國家法制的不斷完善，市場經(jīng)濟對醫(yī)療市場產(chǎn)生的影響，人們素質(zhì)的提高，患者的法律意識以及對護理質(zhì)量要求提高的狀況下，質(zhì)量作為護理的核心顯得尤為重要。神經(jīng)外科患者發(fā)病突然，病情危重，變化迅速，護理工作量大，護理風(fēng)險高，極易引起患者家屬的不滿和出現(xiàn)護理差錯。為此，筆者收集2007~2008年患者護理質(zhì)量存在的問題進行分析其因素，制訂科室護理工作細(xì)節(jié)化管理措施，2009年1~12月組織實施后收到滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科設(shè)病床70張（平均每月住院人數(shù)230人），配備護士24人，收集2007年1月~2008年12月我科護理質(zhì)量缺陷原因分析，主要分類如下：①由于護士不認(rèn)真執(zhí)行三查七對制度引起的占75%。②護士盲目自信、受外界干擾、常常心理定勢。③專業(yè)知識不扎實，技術(shù)操作不熟練。④科室的管理要求不明確，工作指引模糊，忽略具體環(huán)節(jié)，不能體現(xiàn)做有所依，錯有所據(jù)，監(jiān)督監(jiān)管力度不夠。

1.2 方法

針對原因由科室護長和核心護士集中討論，從護士素質(zhì)、各環(huán)節(jié)的工作流程、指引、標(biāo)準(zhǔn)要求、行為規(guī)范的監(jiān)管等方面制訂細(xì)節(jié)化干預(yù)措施，并在病區(qū)組織實施，科室護長或護理組長檢查。

1.2.1 護士素質(zhì)管理 讓每位護士都明確職業(yè)的特殊性及對患者應(yīng)負(fù)的責(zé)任，制訂護理信念、護理座右銘、科訓(xùn)，并把護理目標(biāo)、要求、理念融入每名護士的頭腦中去。

1.2.1.1 職業(yè)認(rèn)識正確 針對科室問題分別召開每季度的新畢業(yè)護士會議、核心護士會議；每月的全體護士會議。進行護士思想教育及工作總結(jié)；每月針對護士的具體表現(xiàn)進行2~3個護士的個別教育與輔導(dǎo)并記錄。

1.2.1.2 承擔(dān)治療護理的責(zé)任 護理人員應(yīng)該以其所掌握的全部護理知識和護理手段，盡最大的努力為患者服務(wù)。

1.2.1.3 承擔(dān)解除痛苦的責(zé)任 患者的痛苦來自軀體和精神兩方面，護士不但要配合醫(yī)生通過藥物、手術(shù)等醫(yī)療手段，努力控制患者軀體上的痛苦，而且還要做好心理護理，避免不良刺激，解脫心理上的痛苦。

1.2.1.4 陳述、解釋的責(zé)任 護士有責(zé)任向患者說明病情、診斷、治療、預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療護理情況。

1.2.2 制訂程序化文件

1.2.2.1 科室的工作流程指引 根據(jù)科室工作特點分為一般護理工作流程指引（指平時職責(zé)工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求制成流程形式）43項、專科儀器流程指引10項、專科急救處理流程指引8項、專科技術(shù)流程指引4項，科室護長管理流程指引9項。每制訂一項都先放在最容易看到的地方進行解讀后再集中定位放置，方便需要時隨時享用。

1.2.2.2 制訂?？谱o理標(biāo)準(zhǔn)指引 以表格形式編寫神經(jīng)外科疾病的護理觀察項目、目標(biāo)、質(zhì)量要求、護理過程。編寫?？谱o理內(nèi)容的目的、適應(yīng)范圍、護理方法指引。編寫?？萍膊〉淖o理記錄樣本。

1.2.2.3 各種管理文件化 各類質(zhì)量管理從組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)權(quán)限分配、執(zhí)行人、責(zé)任人及工作要求等形成一套可讀性文件，并且文件層次清晰。

1.2.3 設(shè)立科室護理缺陷分享本

每天通過科室的三級監(jiān)控（一級監(jiān)控由護士執(zhí)行中自查，二級監(jiān)控由責(zé)任組長查房中檢查，三級監(jiān)控由護長質(zhì)量檢查）檢查指導(dǎo)護士是否按照各種規(guī)范要求進行工作，并將當(dāng)天的存在問題記錄在本，要求所有護士在上班后、下班前都要閱讀護理缺陷記錄本，進行缺陷分享，必要時進行當(dāng)天缺陷的分析學(xué)習(xí)，及時制訂措施共勉，將護理差錯防犯于未燃，提高質(zhì)量。

1.2.4 制訂神經(jīng)外科護士護理質(zhì)量量化積分表

扣分部分即每月統(tǒng)計護理缺陷登記本中各護士的發(fā)生頻率，全年再匯總。加分部分即論文、科研、創(chuàng)新建議、護理授課、查房、參加考核90分以上、參加醫(yī)院以上的競賽活動、獲取各種獎項等。否決部分即發(fā)生護理差錯事故、有效投訴。將三部分內(nèi)容按百分制評分，并制訂各級護士的合格分?jǐn)?shù)界限，直接與年度考評相關(guān)。

1.2.5 規(guī)范護士行為 對護理目標(biāo)、要求進行分解、解讀，與科室核心護士共同制作神經(jīng)外科護士須知手冊，凡是科室護士人手一冊，轉(zhuǎn)科時交回。手冊內(nèi)容規(guī)范了作為神經(jīng)外科護士從進入科室開始應(yīng)該明確自己每個階段和時期要知道和掌握的內(nèi)容（科室要求和?？萍寄芾碚摰龋鞔_所要定時完成的任務(wù)（考核培訓(xùn)任務(wù)、職稱要求等）及不明確、不完成的后果責(zé)任，使每位護士都知道自己所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和應(yīng)該作出的貢獻，達到雙向管理。

1.2.6 關(guān)愛護士 制訂科室管理工作調(diào)查表，每半年向護士對科室的管理進行無記名調(diào)查，了解護士的心理、生理需求和管理的滿意情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

按照護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求 （質(zhì)量分?jǐn)?shù)以≥90分為合格），以醫(yī)院質(zhì)控員在實施細(xì)節(jié)化干預(yù)前后的每季度質(zhì)量考評和科室護長每日對護理質(zhì)量檢查的記錄做比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將收集到的兩組資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

細(xì)節(jié)化管理干預(yù)后將2008年、2009年患者的護理質(zhì)量、患者滿意度調(diào)查、護理缺陷匯總數(shù)比較見表1，結(jié)果顯示，護理質(zhì)量在細(xì)節(jié)化管理的干預(yù)前后有顯著性差異。并且在醫(yī)院的護理質(zhì)量評比中神經(jīng)外科獲獎次數(shù)較2008年再增加1次；在各次市、省護理質(zhì)量檢查中受到好評；全年的住院患者較2008年增多208例。

表1 細(xì)節(jié)干預(yù)前、后護理質(zhì)量成績比較（x±s，分）

3 討論

隨著市場經(jīng)濟體制的導(dǎo)入，管理學(xué)的理念在不斷變化，醫(yī)院管理也不例外，越來越多地體現(xiàn)了“經(jīng)營理念”的概念與色彩[3]。細(xì)節(jié)對于企業(yè)就是創(chuàng)造機遇、財富，而細(xì)節(jié)對于護理就是無處不在的關(guān)注，從患者到護士，從工作到質(zhì)量，從流程到指引，從生理到心理。1%的錯可造成100%的失敗[4]。尤其是就目前我國醫(yī)院護理質(zhì)量管理的發(fā)展，質(zhì)量保證管理將是醫(yī)院護理的主旋律。

3.1 高素質(zhì)的臨床護理隊伍是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)

作為融自然科學(xué)和社會科學(xué)為一體的現(xiàn)代護理學(xué)，也逐步導(dǎo)入人文理念[5]，護士作為護理活動中的主體，在臨床工作中受到多種干擾因素的影響，如：自我認(rèn)知矛盾、社會活動的增加、情緒不愉快造成上班心不在焉，注意力不集中影響護理質(zhì)量；過于自信，導(dǎo)致思想上麻痹，工作馬馬虎虎，沒有責(zé)任心而影響護理質(zhì)量；心理定勢的影響，以特殊的心理狀態(tài)來放映刺激物[6]，把聽到的內(nèi)容變成自己想聽到的東西，把看的對象變成了自己想看的模樣，工作中對出錯的地方“視而不見，聽而不聞”而影響護理質(zhì)量；觀察病情不嚴(yán)密或處理問題猶豫不決影響護理質(zhì)量。沒有良好素養(yǎng)的護士難以養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，在神經(jīng)外科緊張、繁忙的護理工作中，注重護士的人文教育與關(guān)懷，組織學(xué)習(xí)專業(yè)知識與邊緣學(xué)科知識，培養(yǎng)良好的工作態(tài)度及人性修養(yǎng)，時刻保持鎮(zhèn)定的情緒、縝密的邏輯、敏銳的判斷，才能真正對患者的護理保證質(zhì)量和安全。

3.2 制訂程序化文件將質(zhì)量控制轉(zhuǎn)向保證

通過建立完善的質(zhì)量保證體系與臨床監(jiān)控方法，使全員都成為質(zhì)量管理的直接參與者與保證者。制訂明細(xì)的規(guī)章制度與管理要求是規(guī)范護士行為的根本；管理的規(guī)范化、細(xì)節(jié)化是效益的源泉。把每項工作都識別為路徑清晰、職責(zé)明確的流程[7]。進行工作流程指引、標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化規(guī)定：在細(xì)節(jié)化管理中對每項工作流程和管理要求都進行明確的識別和規(guī)定，具體到做什么、由誰做、什么時候做、什么地方做、怎么做、做到什么程度、達到什么標(biāo)準(zhǔn)、如何記錄、如何觀察、誰觀察、誰記錄、如何控制、為什么做以及不做會有什么后果等。實施有程序的細(xì)節(jié)化管理過程，使整個護理工作條理清晰，依據(jù)清晰，事事有人做、節(jié)節(jié)有人查、接口清楚，記錄清楚，大大減少了混亂現(xiàn)象，提高了工作效率和護理質(zhì)量。

3.3 護士對工作的滿意度直接影響到護理質(zhì)量

關(guān)注護士在工作中的心理變化，把護理工作中的缺陷收集起來通過缺陷記錄本，取消以往的經(jīng)濟懲罰式缺陷管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐窒硎饺毕莨芾?，取消以往的口頭教育轉(zhuǎn)變?yōu)闀娼逃?，使護士在缺陷、批評面前達到最佳心理接受狀態(tài)，減少抵觸情緒，督促護士對質(zhì)量的解讀及自我管理的能力，自我提高的積極性。同時通過科室工作調(diào)查表可以讓護士發(fā)表自己的工作意見，并達到改善的目的，這樣，護士對工作滿意了才能為患者做出滿意的護理。有了滿意的護理患者才會滿意，患者的滿意度是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)[8]。

[1]徐國勛,屠麗君.護理管理學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,1994:21.

[2]李樹貞.醫(yī)院管理培訓(xùn)教材[M].北京:解放軍出版社,2001:118-123.

[3]單世光.醫(yī)院實施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)實務(wù)[M].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2001:9.

[4]胡寶林.細(xì)節(jié)決定成敗[M].北京:中國商業(yè)出版社,2007:20.

[5]丁濱.芻議人文文化與護士素養(yǎng)[J].護理管理雜志,2003,3(3):47.

[6]李建華.護士出現(xiàn)差錯事故的心理分析[J].實用護理雜志,2001,17(5):39.

[7]楊瑞雪,李林.引入ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)加強護理質(zhì)量管理[J].護理管理雜志,2003,3(3):19.

[8]劉海萍.量化分級管理在護理臨床帶教中的實踐與探索[J].現(xiàn)代護理,2005,11(13):1070.