老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的臨床研究

姜 昕，張艷春，韓香淑

（北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132021）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium）是術(shù)后急性的認(rèn)知及注意力障礙，是術(shù)后老年患者最常見(jiàn)、危害很大的精神并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)是：急性起病，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)突然發(fā)生；病情波動(dòng)，癥狀常在24 h內(nèi)出現(xiàn)，消失、加重或減輕，有明顯的波動(dòng)性，住院老年患者譫妄的發(fā)生率很高，在綜合醫(yī)院中，住院期間譫妄的發(fā)生率升高，為6%～56%。譫妄的發(fā)生是多因素的，高齡、藥物、低氧、缺血都可以引起譫妄，也有研究發(fā)現(xiàn)，暴露于高濃度的糖皮質(zhì)激素下，對(duì)于老年人的海馬回有明顯的損害作用，而該結(jié)構(gòu)又與人的學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能有關(guān)，糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)影響海馬結(jié)構(gòu)影響譫妄的發(fā)生[1]。筆者對(duì)老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的原因及處理作一綜述。

1 危險(xiǎn)因素

易感染患者與各種危險(xiǎn)因素相互作用，則很容易使老年患者發(fā)生譫妄。即使是相對(duì)良性的因素，對(duì)于易感染患者來(lái)說(shuō)，也很可能引起譫妄。然而，非易感染患者只有在多種危險(xiǎn)因素作用下才會(huì)引起譫妄[2]。易感染因素有：①65歲以上的老年男性——人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素；②癡呆、認(rèn)識(shí)損害、抑郁、譫妄病史——認(rèn)知狀態(tài)；③制動(dòng)、活動(dòng)水平低，肢體運(yùn)動(dòng)功能依賴——功能狀態(tài)；④視力及聽(tīng)力受損——感覺(jué)損害；⑤脫水、營(yíng)養(yǎng)不良——納差；⑥精神藥物的攝取及酗酒——藥物影響；⑦并存的醫(yī)原性影響。分析誘發(fā)因素，總結(jié)有如下幾點(diǎn)：①震驚催眠、麻醉鎮(zhèn)痛、抗膽堿等藥物的使用；②腦卒中、顱內(nèi)出血、腦膜炎等神經(jīng)性疾病的影響；③感染、貧血、低氧、休克、發(fā)熱或低體溫、脫水及電解質(zhì)、糖、酸堿代謝紊亂等疾病并存；④手術(shù)等原因迫使長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)；⑤環(huán)境的影響，如入住ICU及使用尿管；⑥各種原因引起的睡眠不足。

2 發(fā)病機(jī)制

目前對(duì)于譫妄病理生理方面的了解還不是很全面。在神經(jīng)遞質(zhì)及慢性應(yīng)激方面的假設(shè)，認(rèn)為毒扁豆堿可以逆轉(zhuǎn)抗膽堿藥物引起的譫妄，對(duì)于即使是非抗膽堿能藥物引起的譫妄，膽堿酯酶抑制劑也能有一定的作用[3]。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體受到各種應(yīng)激刺激時(shí)由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種重要應(yīng)激激素，對(duì)于應(yīng)激情況下維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要作用，但過(guò)高濃度的糖皮質(zhì)激素也會(huì)對(duì)情緒、記憶產(chǎn)生有害作用。

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

譫妄的主要致病基礎(chǔ)可能是腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙，尤以膽堿能系統(tǒng)為主。不同部位膽堿能通道受損可導(dǎo)致癥狀不同。故影響中樞膽堿能系統(tǒng)功能的藥物有可能引起譫妄。另一個(gè)引起譫妄的機(jī)制可能是多巴胺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可以用氟哌啶醇等多巴胺阻斷劑來(lái)緩解。研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者的腦脊液中五羥吲哚醋酸（5-HIAA）水平在急性期明顯高于非譫妄者，表示其可能是發(fā)生譫妄的誘因之一。肝性腦病可引起安靜型譫妄，此時(shí)谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，兩者是GABA的前體，提示GABA活性改變可能也與譫妄發(fā)生有關(guān)。中樞去甲腎上腺素活動(dòng)增加，使中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)。其他可能與譫妄發(fā)生有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)還包括組胺、阿片類(lèi)和糖皮質(zhì)激素等。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)假說(shuō)

譫妄是一種急性應(yīng)激反應(yīng)，常伴隨血液中皮質(zhì)類(lèi)固醇水平異常升高和（或）丘腦下部對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇作用的特異性增加。此外，應(yīng)激時(shí)人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，這些物質(zhì)導(dǎo)致腦血流加速，氧耗增加，也可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

3 預(yù)防

有證據(jù)表明，糾正危險(xiǎn)因素可防止部分內(nèi)、外科患者發(fā)生譫妄。一項(xiàng)對(duì)股骨頸骨折老年患者圍術(shù)期的調(diào)查表明，如果術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行老年病學(xué)評(píng)價(jià)、氧療，早期手術(shù)，防止并積極處理圍術(shù)期低血壓，治療術(shù)后并發(fā)癥，則術(shù)后譫妄的發(fā)生率由61%降至48%[4]，表明有必要早期干預(yù)并治療術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，防止譫妄發(fā)生。

4 處理術(shù)后

我們從多方面對(duì)譫妄進(jìn)行處理，治療原發(fā)病，提供支持療法，需要時(shí)還要控制癥狀，以上三個(gè)方面同時(shí)進(jìn)行。應(yīng)該及時(shí)處理術(shù)后譫妄這種醫(yī)學(xué)突發(fā)事件，因其可由嚴(yán)重的或者危及生命的狀況（如肺栓塞）引起。

4.1 支持療法

安排家屬在床邊陪護(hù)，為患者本人及醫(yī)護(hù)人員提供安全的環(huán)境，定向、適當(dāng)?shù)拇碳ぜ盃I(yíng)養(yǎng)有助于緩解患者的癥狀。表1列出了支持療法的內(nèi)容，護(hù)理、人際交往及理療等多種方法通過(guò)提高患者的定向力、安全感、舒適感使患者安心。

表1 老年患者術(shù)后譫妄的支持療法

4.2 控制癥狀

對(duì)于情緒激動(dòng)、精神分裂樣表現(xiàn)的患者，應(yīng)保證其安全，迅速作出診斷并治療。雖然精神分裂樣行為在譫妄治療中最為棘手，但實(shí)際上只有不到1/3的老年人發(fā)生譫妄時(shí)出現(xiàn)過(guò)激行為[5]。要根據(jù)患者的癥狀及情況，謹(jǐn)慎對(duì)其應(yīng)用藥物治療以控制譫妄癥狀。不適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能加重譫妄癥狀，有些譫妄患者接受鎮(zhèn)靜藥物后會(huì)出現(xiàn)思維遲鈍、混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)行為。神經(jīng)安定藥是治療譫妄的常用藥物。

4.2.1 神經(jīng)安定藥的作用特點(diǎn) 能抑制異常精神癥狀（幻覺(jué)、妄想、思維錯(cuò)構(gòu)），使患者對(duì)周?chē)h(huán)境失去興趣；鎮(zhèn)靜的同時(shí)不會(huì)引起呼吸抑制；主要用于突發(fā)躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)患者的治療。副作用：劑量相關(guān)性QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常危險(xiǎn)；可引起錐體外系癥狀，用于顱腦創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)靜時(shí)可能延長(zhǎng)記憶缺失時(shí)間。

4.2.2 臨床常用的神經(jīng)安定藥 常用的藥物有氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用和致低血壓作用比氟哌啶醇強(qiáng)，不常用于危重患者，氟哌啶的作用比氟哌啶醇強(qiáng)，但可能會(huì)導(dǎo)致惡夢(mèng)。

迅速控制譫妄癥狀，臨床上常用氟哌啶醇靜注0.5～2.0 mg，對(duì)老年患者應(yīng)從小劑量開(kāi)始。在癥狀不緩解的情況下，可以采用靜脈追加雙倍劑量對(duì)患者每15～20分鐘應(yīng)用1次，直至躁動(dòng)癥狀緩解。癥狀控制后，可每4～6小時(shí)給予負(fù)荷量半量靜注1次，加以鞏固，可持續(xù)數(shù)日，然后逐漸減量至停藥。氟哌啶醇治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)ECG，注意QT間期變化。如發(fā)生錐體外系癥狀應(yīng)停藥，并可給予苯海拉明。顱腦損傷患者慎用氟哌啶醇。

5 譫妄患者的轉(zhuǎn)歸

一項(xiàng)針對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后譫妄的患者出院時(shí)39%仍存在譫妄，而且距住院之日1個(gè)月及6個(gè)月后，仍分別有29%及6%的患者存在譫妄癥狀[6]。

Rockwood等[7]3年對(duì)203例65歲以上患者進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)譫妄與其后的癡呆之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非譫妄患者3年內(nèi)癡呆發(fā)生率為5.6%，而發(fā)生過(guò)譫妄的患者則為18.1%，提示譫妄患者發(fā)生認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)較大。另一項(xiàng)對(duì)78例股骨頸骨折老年患者的研究表明，發(fā)生過(guò)譫妄者5年內(nèi)69%的患者發(fā)生癡呆，而未發(fā)生過(guò)譫妄者僅為20%[8]。

譫妄可增加死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，譫妄患者的院內(nèi)死亡率為10%～65%[9-11]，比未發(fā)生譫妄患者的死亡率要高很多，甚至與圍術(shù)期心肌梗死患者的死亡率接近。住院期間譫妄患者的死亡率高于未發(fā)生譫妄的患者。Cole等[12]分析發(fā)現(xiàn)，譫妄患者出院后1個(gè)月及6個(gè)月的死亡率分別是14%及22%。發(fā)生譫妄的老年患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，家庭護(hù)理的要求也更高。一項(xiàng)縱向調(diào)查表明，2年后，僅有1/3發(fā)生過(guò)譫妄的患者能夠在社區(qū)內(nèi)單獨(dú)居住、生活自理。醫(yī)護(hù)人員在處理這種患者時(shí)，應(yīng)該警惕這些負(fù)面影響。

總之，譫妄的發(fā)生是多因素的，其機(jī)制尚不清楚。對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防、診斷及處理，必須充分地對(duì)其給予認(rèn)識(shí)和理解，減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低病死率，更好地改善老年手術(shù)患者的預(yù)后。

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