兩城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理工作現(xiàn)狀分析

馬麗平 尹 暢 毛宇嶸 湯后林 盧紅艷 莊鳴華

1. 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

艾滋病是威脅人群健康與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病，我國(guó)艾滋病疫情處于總體低流行，特定人群和部分重點(diǎn)地區(qū)高度流行的態(tài)勢(shì)，艾滋病疫情正在從高危人群向一般人群擴(kuò)散。[1]被調(diào)查的兩市是中國(guó)較早發(fā)現(xiàn)艾滋病病例的地區(qū)，同時(shí)又是流動(dòng)人口大省，雖然目前艾滋病疫情仍處于低度流行狀態(tài)，但艾滋病綜合防治形勢(shì)不容樂觀。因此，如何加強(qiáng)對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人(簡(jiǎn)稱“感染者”)隨訪工作的管理，降低失訪率，已成為普遍關(guān)注的問題。

本文通過對(duì)A、B兩市感染者隨訪工作人員、醫(yī)務(wù)工作人員、NGO工作人員及部分感染者的現(xiàn)場(chǎng)訪談，分析我國(guó)目前感染者隨訪管理工作的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步充分發(fā)揮疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效服務(wù)作用，切實(shí)提高隨訪工作的效果提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料來源與方法

本研究訪談A、B兩市隨訪管理者11名，隨訪工作人員10名，醫(yī)務(wù)工作人員8名，NGO成員2名，感染者13名。了解目前兩市感染者隨訪工作的組織機(jī)構(gòu)、制度建設(shè)、管理模式、人員配置、轉(zhuǎn)介機(jī)制和隨訪的環(huán)節(jié)，以及相關(guān)服務(wù)平臺(tái)和NGO在隨訪中的作用。訪談?dòng)涗浻蓪Ｈ诉M(jìn)行錄入和整理，采用ATLAS.TI軟件進(jìn)行定性分析。

對(duì)兩市的感染者隨訪工作人員發(fā)放了基本情況調(diào)查表，共收集有效問卷69份，其中A市35份，B市34份。用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行定量資料分析。

2 主要結(jié)果

2.1 感染者隨訪工作的主要方式

目前，兩市對(duì)感染者主要采取電話隨訪的方式，或利用感染者定期CD4檢測(cè)進(jìn)行面對(duì)面的隨訪。通過對(duì)《艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪工作人員基本情況調(diào)查表》分析發(fā)現(xiàn)，尚有一部分區(qū)縣的隨訪工作人員除了采取電話隨訪和面對(duì)面隨訪外，還會(huì)采取入戶隨訪或集中隨訪的方式，如A城市分別有45.7%和8.6%，B城市分別有52.9%和44.1%。

2.2 開展感染者隨訪工作的機(jī)構(gòu)情況

2.2.1 疾控部門

疾控部門是政府進(jìn)行艾滋病綜合管理的專門機(jī)構(gòu)，是艾滋病隨訪工作的主體，承擔(dān)著主要的隨訪工作以及隨訪信息的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)或更新工作，并在醫(yī)院、公安、司法等部門之間起到溝通、協(xié)調(diào)作用。我國(guó)艾滋病防治的工作機(jī)制是“政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與”[2]，其中也包括感染者和病人的隨訪工作。目前， A、B兩市多部門配合隨訪格局初步形成，醫(yī)院、監(jiān)獄、強(qiáng)戒所、勞教場(chǎng)、NGO已經(jīng)逐步參與到感染者的隨訪工作中。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為發(fā)現(xiàn)和上報(bào)艾滋病抗體陽(yáng)性者最重要的渠道，已經(jīng)逐步強(qiáng)化了對(duì)艾滋病初篩陽(yáng)性者信息的收集。A城市實(shí)行的首次流調(diào)端口前移和B城市的第二份血實(shí)名制，都是為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握病例信息，避免因信息收集不全導(dǎo)致失訪。但與A城市不同的是，B城市《首次隨訪表》仍由各區(qū)縣疾病控制中心的工作人員填寫，醫(yī)院首診醫(yī)生沒有真正意義上加入感染者的隨訪工作。此外，對(duì)于在治的艾滋病病人，兩市的艾滋病定點(diǎn)治療醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)起每3個(gè)月一次的隨訪工作，并定期上報(bào)給疾控機(jī)構(gòu)，協(xié)助完成相關(guān)信息的更新工作。

2.2.3 其他機(jī)構(gòu)參與到感染者的隨訪工作

監(jiān)獄、強(qiáng)戒所、勞教場(chǎng)所等機(jī)構(gòu)已經(jīng)逐步認(rèn)識(shí)到艾滋病防治的重要性，部分已經(jīng)開始配合疾控中心對(duì)感染者進(jìn)行隨訪。目前，A城市已經(jīng)開始對(duì)監(jiān)獄、強(qiáng)戒所、勞教場(chǎng)所的感染者進(jìn)行隨訪。對(duì)于需要治療的病人，公安部門一般采取保外就醫(yī)的形式；司法部門的勞教系統(tǒng)既可以采取保外就醫(yī)的形式，也可以由定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行巡診，其監(jiān)獄系統(tǒng)由于羈押時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般會(huì)請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院定期進(jìn)行巡診，解決“高墻”內(nèi)艾滋病病人的吃藥、就醫(yī)問題。B城市監(jiān)獄系統(tǒng)已經(jīng)開始配合疾控部門對(duì)感染者進(jìn)行隨訪、治療，但尚未實(shí)現(xiàn)對(duì)勞教場(chǎng)所的隨訪。

2.2.4 NGO參與到感染者隨訪工作中

A、B兩市均有NGO參與艾滋病防治工作，他們有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，即與疾控部門或醫(yī)院互相合作，這也是未來我國(guó)NGO在疾控部門的指導(dǎo)下，合作開展艾滋病防治工作的一個(gè)重要方面。

A城市NGO發(fā)展成熟， 摸索出一條以定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)/疾控中心為合作伙伴、共同參與感染者隨訪工作的模式。NGO的志愿者主要由經(jīng)過培訓(xùn)的感染者組成，他們可以動(dòng)員一部分高危人群進(jìn)行檢測(cè)并定期進(jìn)行隨訪，但個(gè)案隨訪表的管理和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)仍由疾控中心工作人員完成。

B城市NGO尚在發(fā)展，能力相對(duì)薄弱，仍處于探索階段，主要表現(xiàn)在：具有一定規(guī)模的從事艾滋病防治工作的NGO數(shù)量有限，多數(shù)組織無(wú)論是知曉率還是規(guī)模均較小；感染者自我管理的氛圍欠缺，部分較積極的感染者能力有限，素質(zhì)不高，沒有人愿意承擔(dān)成立NGO的責(zé)任；NGO所提供的服務(wù)有限，主要為感染者提供心理支持關(guān)懷服務(wù)、定期組織感染者活動(dòng)、在感染者與定點(diǎn)治療醫(yī)院/疾控中心三者之間溝通、協(xié)調(diào),并沒有真正參與到感染者隨訪工作中。

2.2.5 社區(qū)參與感染者隨訪工作仍存在爭(zhēng)議

B城市已著手社區(qū)艾滋病綜合防治網(wǎng)的建設(shè)工作，個(gè)別訪談人員認(rèn)為社區(qū)承擔(dān)隨訪工作更加有利，因?yàn)锽城市的社區(qū)已經(jīng)具備相應(yīng)的管理機(jī)制、人員配備、經(jīng)費(fèi)保障等條件，而且隨著感染者人數(shù)的不斷增多，區(qū)縣疾控機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)如此大的隨訪工作量，將隨訪工作下放到社區(qū)將是必然的趨勢(shì)。但兩市大多數(shù)隨訪工作人員仍然認(rèn)為目前尚不具備將感染者的隨訪工作下放到社區(qū)的條件，主要原因?yàn)椋?1)社會(huì)氛圍尚不具備將隨訪工作下放到社區(qū)的條件，艾滋病仍是一種倍受歧視的傳染病，社會(huì)大眾對(duì)艾滋病及艾滋病人的恐懼和歧視很難保證感染者在社區(qū)里有一個(gè)良好的生活環(huán)境；(2)由社區(qū)承擔(dān)隨訪工作難以百分百的保證感染者信息的保密，感染者對(duì)這一做法持反對(duì)的態(tài)度，強(qiáng)制執(zhí)行反而可能造成失訪。

2.3 感染者隨訪工作的職能分工

兩市感染者隨訪工作的職能分工存在差異，具體如表1所示。

表1 兩市感染者隨訪工作的職能分工

2.4 感染者隨訪工作的培訓(xùn)狀況

雖然B城市對(duì)社區(qū)負(fù)責(zé)艾滋病工作的內(nèi)部人員進(jìn)行培訓(xùn)，但兩市疾控部門對(duì)艾滋病隨訪相關(guān)培訓(xùn)的重視程度仍不足，主要以內(nèi)部培訓(xùn)為主，即由市疾控中心性病艾滋病防治所對(duì)區(qū)縣疾控中心相關(guān)科室、區(qū)縣疾控中心相關(guān)科室對(duì)科室工作人員的培訓(xùn)居多。此外，培訓(xùn)周期一般為每年1～2次，由于基層人員流動(dòng)性較大，培訓(xùn)從頻次上難以滿足實(shí)際工作中的需要。醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的培訓(xùn)較少，覆蓋面窄，主要針對(duì)保健科、感染科醫(yī)生，其他科室醫(yī)生對(duì)艾滋病知識(shí)和相關(guān)政策了解較少，因而醫(yī)院的艾滋病工作質(zhì)量很難提高。不同部門之間的聯(lián)系不緊密，缺少必要的交流和溝通，大部分艾滋病疫情監(jiān)測(cè)部門很少邀請(qǐng)治療、干預(yù)艾滋病的相關(guān)專家進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)的培訓(xùn)。疾控部門對(duì)心理咨詢、溝通技巧、健康咨詢方面的培訓(xùn)相對(duì)比較缺乏，艾滋病防治工作的質(zhì)量很難有進(jìn)一步的突破。

2.5 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪工作人員基本情況

對(duì)《艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪工作人員基本情況調(diào)查表》分析表明，A市隨訪工作人員以30～39歲為主，占45.7%，B市30歲以下占35.3%，30～39歲占29.4%。A、B市隨訪工作人員以本科學(xué)歷為主，分別占54.3%和61.8%。在被調(diào)查的工作人員中，A市全部接受過隨訪工作培訓(xùn)，B市有16.7%的人員沒有接受過培訓(xùn)。兩市的人員穩(wěn)定性均比較高，分別為94.3%和91.2%。

3 政策建議

3.1 探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病隨訪工作模式

目前，以社區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病防治模式已在國(guó)際公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[3]，自上個(gè)世紀(jì)80年代末、90年代初至今，歐美許多國(guó)家已經(jīng)開展了艾滋病社區(qū)支持模式，經(jīng)過十多年的發(fā)展已經(jīng)形成成熟的體系。因此，借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建立適合我國(guó)艾滋病防治工作的、經(jīng)濟(jì)有效的、可持續(xù)發(fā)展的社區(qū)艾滋病支持模式，是我國(guó)艾滋病防治工作發(fā)展的方向。我國(guó)感染者社區(qū)關(guān)懷、干預(yù)仍處于起步階段，大多數(shù)省市仍沒有與之相配套的社區(qū)建設(shè)，隨訪工作下沉到社區(qū)的時(shí)機(jī)仍不成熟。建議在條件比較成熟的地區(qū)開展試點(diǎn)，探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的有效隨訪工作模式。

3.2 加強(qiáng)對(duì)NGO的正確引導(dǎo)

加強(qiáng)對(duì)NGO的正確引導(dǎo)，也是提高隨訪率和隨訪效果的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)目前我國(guó)的國(guó)情以及艾滋病發(fā)展形勢(shì)，建議采取NGO與醫(yī)院/疾控中心合作的形式，NGO發(fā)揮在感染者中有親和力、吸引力的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院發(fā)揮在治療上的優(yōu)勢(shì)，疾控中心發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，三者互相合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在艾滋病人隨訪工作方面，有條件的NGO應(yīng)該利用自身優(yōu)勢(shì)，輔助疾控部門做好感染者的隨訪及個(gè)案隨訪表的填寫工作，表格的錄入工作仍由疾控部門完成。

目前多數(shù)NGO還不成熟，在綜合素質(zhì)、能力建設(shè)、人員穩(wěn)定等方面還需進(jìn)一步提高，因此應(yīng)該加強(qiáng)其自身建設(shè)，使他們真正促進(jìn)感染者的自我管理；CDC加強(qiáng)對(duì)其技術(shù)上的支持，定期與NGO進(jìn)行溝通，對(duì)NGO的活動(dòng)、工作方式、工作內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)管，努力發(fā)揮NGO在隨訪工作中的積極作用。

3.3 加強(qiáng)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪工作相關(guān)制度、規(guī)范的建設(shè)

隨著我國(guó)艾滋病防治形勢(shì)的日益嚴(yán)峻，加強(qiáng)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪管理已經(jīng)迫在眉睫，因此，為了能夠更有效的開展艾滋病隨訪工作，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范制度建設(shè)，使感染者隨訪管理規(guī)范化。

分析發(fā)現(xiàn)，B市分級(jí)管理的模式賦予了區(qū)縣疾控部門更多的職能，強(qiáng)化了區(qū)縣疾控部門與感染者之間的聯(lián)系，有效減少了重復(fù)隨訪現(xiàn)象，使隨訪工作合理、有序的進(jìn)行。建議強(qiáng)化對(duì)各部門具體職責(zé)的規(guī)范建設(shè)，明確各個(gè)部門在感染者隨訪工作中的職責(zé)，各司其職。感染者的隨訪工作采取市疾控中心間接管理，各區(qū)縣疾控中心直接管理的分級(jí)管理模式。對(duì)于跨區(qū)縣管理的感染者，建議在隨訪表中注明感染者選擇隨訪的單位，避免重復(fù)隨訪。此外，建議明確CD4的檢測(cè)及反饋流程，明確各單位職責(zé)，各相關(guān)部門在首次流調(diào)或CD4檢測(cè)時(shí)詢問HIV檢測(cè)史、初次確診區(qū)縣CDC名稱、曾用名，做好網(wǎng)絡(luò)查重、剔除工作。

3.4 完善疾控部門與其它相關(guān)部門的長(zhǎng)效協(xié)調(diào)機(jī)制

建議加強(qiáng)疾控部門與醫(yī)院的溝通合作，努力縮短醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)病人的檢測(cè)周期，保證隨訪工作的順利進(jìn)行；加強(qiáng)疾控部門與公安、司法部門的信息溝通，同時(shí)，公安部門及司法部門應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)艾滋病相關(guān)工作，建立崗位負(fù)責(zé)制，防止因?yàn)楣?、司法部門“沒人管”和疾控部門“沒法管”、“沒人可問”導(dǎo)致感染者的流失。此外，針對(duì)B城市勞教場(chǎng)所感染者隨訪無(wú)法實(shí)現(xiàn)的問題，建議在全國(guó)范圍內(nèi)加強(qiáng)疾控部門與勞教場(chǎng)所的溝通協(xié)調(diào)，定期對(duì)勞教人員中的感染者進(jìn)行CD4檢測(cè)，對(duì)需要治療的勞教人員及早進(jìn)行抗病毒治療。

3.5 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高隨訪工作人員的綜合能力

加強(qiáng)對(duì)疾控部門隨訪工作人員的培訓(xùn)，尤其是工作技巧、心理咨詢方面的培訓(xùn)十分重要。此外，各區(qū)縣疾控部門應(yīng)該定期進(jìn)行感染者隨訪工作的經(jīng)驗(yàn)交流，針對(duì)實(shí)際隨訪過程中遇到的問題進(jìn)行討論，真正使艾滋病隨訪工作落到實(shí)處。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、使命感教育。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員心理溝通、咨詢技巧方面的培訓(xùn)，有利于疾控部門對(duì)感染者的進(jìn)一步隨訪工作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員艾滋病政策方面的培訓(xùn)，盡量減少因醫(yī)務(wù)人員對(duì)艾滋病的國(guó)家政策、隨訪機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)不了解而導(dǎo)致的失訪。

致謝

感謝Fogarty International Center(FIC)資助中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性艾中心開展“中國(guó)艾滋病和結(jié)核病多學(xué)科應(yīng)用培訓(xùn)項(xiàng)目”(2U2RTW006918)。

[1] 衛(wèi)生部. 2009年11月30日通報(bào)[R]. 2009.

[2] 國(guó)務(wù)院. 艾滋病防治條例[S]. 2006.

[3] 薛文娟， 王明旭. 國(guó)外艾滋病社區(qū)支持模式的比較分析及其對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2007， 20(3)： 55-56.