以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的探索：以沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)的改革為例

王 群付海龍 應(yīng)曉華

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳 遼寧沈陽(yáng) 110013

我國(guó)政府在2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案中明確提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次”。［1］國(guó)外研究表明：小的碎片化的風(fēng)險(xiǎn)分散池（pooling）不利于衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展，最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)分散池應(yīng)該是一種盡量集中化的設(shè)計(jì)。［2］遼寧省政府為配合國(guó)家綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的建設(shè)，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一體化作為沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)的重要配套措施之一。其總體目標(biāo)是為沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)8個(gè)市的全體城鄉(xiāng)居民提供公平、均等、高效、便捷的醫(yī)療保障，以創(chuàng)造良好社會(huì)環(huán)境促進(jìn)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)的建設(shè)與發(fā)展。

1 提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的必要性

目前，遼寧省同我國(guó)大部分地區(qū)一樣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）均實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。但從理論和實(shí)踐［3-4］來(lái)看，縣級(jí)統(tǒng)籌主要有以下弊端：不同地區(qū)醫(yī)保政策差異較大，地區(qū)間醫(yī)保公平性差；醫(yī)保基金總量小，共濟(jì)能力差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低；受參保地的限制，參保者的異地就醫(yī)與流動(dòng)人員的關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)極為不便。

沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)以沈陽(yáng)為中心，在半徑百公里范圍內(nèi)，涵蓋了沈陽(yáng)、鞍山、撫順、本溪、營(yíng)口、阜新、遼陽(yáng)、鐵嶺8個(gè)省轄市，總?cè)丝? 359萬(wàn)人，占全省55.6％。是國(guó)內(nèi)外頗具影響力的工業(yè)型城市密集區(qū)，規(guī)模以上工業(yè)增加值4 611億元，占全省59.49％，占東北三省33.9％。城市化率達(dá)到65％，是我國(guó)城市化水平最高的地區(qū)之一。［5］

為推進(jìn)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)的建設(shè)，需要8個(gè)市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展政策一體化，為人才、技術(shù)和資金按照市場(chǎng)規(guī)律自由流動(dòng)創(chuàng)造良好環(huán)境，為經(jīng)濟(jì)區(qū)整體的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展提供支撐。但由于區(qū)域內(nèi)發(fā)展不平衡，各市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差距較大，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，待遇水平差異也較大（表1、表2）。

表1 2008年沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)各市部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)比較

表2 2009年沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)各市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況

2 以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)提高統(tǒng)籌層次對(duì)于解決醫(yī)療保障差異的作用

市級(jí)統(tǒng)籌是指設(shè)區(qū)市內(nèi)所有縣（市、區(qū)）都要納入統(tǒng)籌范圍，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一參保范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，統(tǒng)一醫(yī)療管理，統(tǒng)一基金調(diào)度，統(tǒng)一各項(xiàng)經(jīng)辦流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；統(tǒng)籌內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助可以暫不列入統(tǒng)籌范圍。遼寧省14個(gè)地級(jí)市共有69個(gè)單獨(dú)統(tǒng)籌地區(qū)，沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)8個(gè)市有27個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，統(tǒng)籌層次過(guò)低。通過(guò)對(duì)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)各單獨(dú)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)情況的調(diào)查，結(jié)合對(duì)內(nèi)部數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)各市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多樣性和差異性較大。其差異表現(xiàn)在繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、最低繳費(fèi)年限（視為繳費(fèi)年限）、待遇享受條件、門(mén)（急）診待遇、住院待遇（起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例）、異地就醫(yī)和信息管理系統(tǒng)等方面（表3）。

從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，提高統(tǒng)籌層次是各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)。如韓國(guó)，將低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制合并為高統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，廢除了低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險(xiǎn)［6］；又如德國(guó)、捷克，在保留低統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立高層面的機(jī)構(gòu)對(duì)各低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理。［7-8］這些國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)改革都經(jīng)歷了統(tǒng)籌層次由低級(jí)到中級(jí)，再發(fā)展到高級(jí)的過(guò)程。

因此，從沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)現(xiàn)況、國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)推進(jìn)醫(yī)療保障一體化建設(shè)具有合理性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遼寧省雖然有69個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，但繳費(fèi)基數(shù)上，職工是以在崗職工工資為基數(shù)，靈活就業(yè)人員是以社會(huì)平均工資為基數(shù)，全省繳費(fèi)比例基本在5％～8％，而具體到一個(gè)市差距基本不到1％。今年，沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)8個(gè)市中5個(gè)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了政策一致，3個(gè)市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了政策一致，改革勢(shì)頭良好。

3 以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)提高統(tǒng)籌層次各項(xiàng)任務(wù)的邏輯關(guān)系分析

根據(jù)推進(jìn)醫(yī)療保障一體化的可行性要求，結(jié)合其分步實(shí)施規(guī)劃內(nèi)容和工作任務(wù)，為充分說(shuō)明市級(jí)統(tǒng)籌在其中的作用和邏輯關(guān)系，用沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障一體化的路線圖進(jìn)行詳細(xì)闡述。

表3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例（％）

圖1 沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障一體化實(shí)施路線與市級(jí)統(tǒng)籌邏輯關(guān)系示意圖

由上述邏輯關(guān)系示意圖可以看出，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)推進(jìn)醫(yī)療保障一體化是符合政策執(zhí)行的可行性要求的。以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，首先便于實(shí)施城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌，也可以將未建立個(gè)人賬戶(hù)的城鎮(zhèn)職工納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍，以市為單位的門(mén)診統(tǒng)籌達(dá)到一定人數(shù)，才能發(fā)揮大數(shù)法則、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的優(yōu)勢(shì)，才能確保門(mén)診統(tǒng)籌的有效實(shí)施。其次，減少異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理工作。目前縣區(qū)到市就醫(yī)的數(shù)量占異地就醫(yī)總量的70％，市級(jí)統(tǒng)籌后同一個(gè)地級(jí)市內(nèi)不存在異地就醫(yī)了，主要是轉(zhuǎn)向醫(yī)療資源最集中的省會(huì)城市沈陽(yáng)，異地就醫(yī)流向比較集中和單一。同樣，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作也減少了，并且更便捷。第三，市級(jí)統(tǒng)籌后全省僅有15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保一卡通信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)將更加容易，否則69個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的信息系統(tǒng)非常復(fù)雜且不穩(wěn)定。而只有依靠信息系統(tǒng)的順利對(duì)接，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的有效銜接。具備統(tǒng)一的信息化管理平臺(tái)之后，異地協(xié)助監(jiān)管將更容易操作，數(shù)據(jù)的傳輸與醫(yī)?；鸬霓D(zhuǎn)賬更便捷。第四，市級(jí)統(tǒng)籌之后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更容易整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，可以更好地發(fā)揮大數(shù)法則作用，提高保障水平，并讓農(nóng)村居民享受到城鎮(zhèn)醫(yī)療資源。第五，只有實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌之后，才能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)8個(gè)市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的“五統(tǒng)一”，才有可能實(shí)施省級(jí)調(diào)劑金制度。

4 以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的可持續(xù)發(fā)展建議

4.1 以統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌模式為優(yōu)選，做好方案設(shè)計(jì)工作

目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的發(fā)展模式主要有兩種，統(tǒng)收統(tǒng)支模式和調(diào)劑金模式。前者是指從征繳比例、待遇、管理等各方面實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鸾y(tǒng)一上繳市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支；后者是各縣（市、區(qū)）征繳比例基本統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）現(xiàn)有的待遇狀況可以暫不作大的變動(dòng)，醫(yī)?；鸱旨?jí)管理，各縣上繳調(diào)劑金用于出險(xiǎn)時(shí)進(jìn)行全市調(diào)劑。調(diào)劑金模式的優(yōu)勢(shì)在于不需要改變目前的管理體制，運(yùn)行操作簡(jiǎn)單，易于推行。但由于該模式不是真正意義的市級(jí)統(tǒng)籌，容易出現(xiàn)調(diào)劑金沉淀，造成縣區(qū)的不滿(mǎn)。根據(jù)沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障一體化的實(shí)施路徑，8個(gè)市應(yīng)該以采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的市級(jí)統(tǒng)籌為突破口。沈陽(yáng)和本溪市都選擇了統(tǒng)收統(tǒng)支模式，采取垂直管理方式，這對(duì)于其他尚未實(shí)施的6個(gè)市是一個(gè)良好的范例。即使個(gè)別市選擇了調(diào)劑金模式，在省級(jí)調(diào)劑金機(jī)制建立后，必然導(dǎo)致市級(jí)調(diào)劑金制度放棄后再次選擇統(tǒng)收統(tǒng)支模式。

4.2 統(tǒng)一政策需要分階段平穩(wěn)過(guò)渡，兼顧公平和效率

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌，關(guān)鍵是在全市范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（基數(shù)和比例）、保障范圍和待遇水平、業(yè)務(wù)流程、經(jīng)辦管理和信息系統(tǒng)這五個(gè)主要方面的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?？紤]到福利剛性，各縣（區(qū)）現(xiàn)行的待遇水平不能降低，所以在制定市級(jí)統(tǒng)籌的待遇水平時(shí)盡量以各縣（區(qū)）最高的待遇水平為基準(zhǔn)線，就高不就低。而且，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排也將提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平視為主要的工作內(nèi)容之一。［9］其他城市的經(jīng)驗(yàn)也表明，市級(jí)統(tǒng)籌后，總體的待遇水平普遍提高。［10］而對(duì)于征繳比例差異較大的地市，可遵循逐步過(guò)渡解決的原則，分階段提高較低縣（區(qū)）的征繳比例。但原則上為了進(jìn)一步實(shí)施沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障一體化，對(duì)于繳費(fèi)比例過(guò)高的地區(qū)，制定分步實(shí)施方案，在測(cè)算的基礎(chǔ)上，參照經(jīng)濟(jì)區(qū)其他市的繳費(fèi)比例，適當(dāng)降低，就低不就高。

4.3 監(jiān)管手段應(yīng)以信息化和程序化管理為重點(diǎn)，適應(yīng)更加密集的人員流動(dòng)趨勢(shì)

市級(jí)統(tǒng)籌將使市內(nèi)參?；颊呔歪t(yī)可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量成倍增長(zhǎng)，各縣到市區(qū)就診的人員將大量增加，業(yè)務(wù)量必然隨之顯著增加。常規(guī)經(jīng)辦人員偶爾到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)抽查的監(jiān)管方式弊端明顯，監(jiān)管針對(duì)性差，效率很低。因此必須依賴(lài)健全的醫(yī)療保障信息化管理系統(tǒng)。尤其是8個(gè)市醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助緊密銜接之后，更需要提高信息化和程序化監(jiān)管的效能，以縮小經(jīng)辦人員匱乏與經(jīng)辦業(yè)務(wù)顯著增長(zhǎng)的矛盾。需要8個(gè)市統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程、提高信息建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度，整合公共服務(wù)信息平臺(tái)，建設(shè)一個(gè)集基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理服務(wù)等功能于一體的信息化管理系統(tǒng)。

4.4 建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過(guò)省級(jí)調(diào)劑金制度化解區(qū)域醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)

由于醫(yī)保基金管理范圍的擴(kuò)大及縣（區(qū)）級(jí)責(zé)任的弱化等問(wèn)題，如何加強(qiáng)監(jiān)管，確?；鸬氖罩胶猓侠戆才趴褂痫L(fēng)險(xiǎn)的政策，是決定市級(jí)統(tǒng)籌成敗的關(guān)鍵，因此需要建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障一體化，因其暫時(shí)沒(méi)有涉及行政管理體制整合問(wèn)題，就不會(huì)提出醫(yī)保經(jīng)辦管理橫向整合的規(guī)劃。因此，只能通過(guò)建立省級(jí)調(diào)劑金制度，才能在一定范圍內(nèi)調(diào)劑資金，化解個(gè)別地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)。8個(gè)市基金支出關(guān)系更加緊密，可以更好地發(fā)揮規(guī)模更大的付費(fèi)方作用，提高購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和談判議價(jià)，不斷完善支付制度和提高監(jiān)管水平，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，才能控制過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確?；鸷侠碇С?，降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

［1］中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［Z］.2009.

［2］Peter C.Smitha，Sophie N.W itterb.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance［M］.Washington，DC：The InternationalBank for Reconstruction and Development/TheWorld Bank，2004.

［3］王平霞，王鑫，劉永華，等.湖北省某市2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行情況分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（2）：6-8.

［4］周磊，林衛(wèi)，胡國(guó)威.柳州市城區(qū)農(nóng)民建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行效益分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（9）：87-88.

［5］遼寧省沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)概況［EB/OL］.（2010-03-18）［2010-09-24］.http://www.syma.gov.cn/jjqgk/2010-03-18/518691.htm.

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［9］中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排［Z］.2010.

［10］胡本祥，嚴(yán)濟(jì)岳，袁相波，等.舟山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌方案設(shè)計(jì)與思考［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23（4）：18-19.