自體骨髕腱骨和腘繩肌腱重建前交叉韌帶療效的Meta分析

方善鴻，王一騰，白茗，白希壯，韓曉銳，張杭州

（中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，沈陽 110001）

前交叉韌帶斷裂是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最常見的一種［1］。為了預防繼發(fā)的半月板和軟骨損傷以及恢復到傷前的活動水平，主張重建前交叉韌帶［2］，恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少膝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥［3］。在過去十幾年里，前交叉韌帶重建技術(shù)有了突飛猛進的發(fā)展，但是對于移植物的選擇存在爭論［4］。目前，重建前交叉韌帶比較肯定的自體移植物有骨髕腱骨、腘繩肌腱等。多年來自體中1/3骨髕腱骨移植的修復方法為前交叉韌帶重建的標準手術(shù)［5，6］。應用自體髕腱重建前交叉韌帶與自體腘繩肌腱相比在穩(wěn)定性上略占優(yōu)［7］，使患者有更好的機會恢復運動功能。臨床發(fā)現(xiàn)，取髕腱重建的患者術(shù)后出現(xiàn)膝前癥狀是取腘繩肌腱患者的2倍多［8，9］。然而許多隨機臨床研究得出的結(jié)果與此相矛盾［10］。3篇關(guān)于前交叉韌帶重建療效的Meta分析也未得出明確的結(jié)果［11~13］。許多臨床外科醫(yī)生都只注重其中的一種術(shù)式［14］。因此，本研究旨在比較兩種移植物的療效，為臨床醫(yī)生進行重建術(shù)時選取何種移植物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed Medline和Ovid Medline，Cochrane圖書館，中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)庫檢索時間：1999至2009年；檢索英文關(guān)鍵詞：bone-patellar tendon-bone autografts，hamstring autografts，reconstruction of anterior cruciate ligament；檢索中文關(guān)鍵詞：骨髕腱骨，腘繩肌腱，前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2 文獻納入標準

研究類型是所有的隨機對照臨床試驗（RCT）。所有接受過前交叉韌帶重建的患者，隨訪1年以上，年齡20~40歲，男女不限。實驗組為使用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶；對照組為使用自體骨髕腱骨重建前交叉韌帶。結(jié)局指標包括重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的體格檢查、軸移試驗和Lachman試驗以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能、同側(cè)膝前疼痛和膝關(guān)節(jié)活動度。

1.3 文獻剔除標準

原始數(shù)據(jù)不完整；重復報道；文獻質(zhì)量評分為0分的。

1.4 文獻篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

由兩名評估員獨立篩選文獻和評價文獻質(zhì)量，并交叉核對，如遇到分歧，討論解決或交第三方裁決，對試驗報告中資料不明的地方通過致電原文獻作者獲取相關(guān)信息。納入研究的質(zhì)量評價采用RCT質(zhì)量評價的改良的Jadad評分［15］，據(jù)此將納入文獻質(zhì)量分為A、B、C三級。完全滿足標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5 統(tǒng)計分析方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件進行Meta分析。首先檢驗納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性。采用χ2檢驗進行各項研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗，當組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性時（P≥0.05），采用固定效應模型（fixed-effects mode1）進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.05），采用隨機效應模型（random effects model）進行分析。觀察指標為分類變量資料，效應量選用OR，以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 各研究的特征描述和質(zhì)量評估

資料篩選結(jié)果最初檢索到1 658篇文獻，跟我們研究有關(guān)的文獻（包括題目、摘要以及全文）有34篇，其中有4篇因重復、屬于非臨床試驗或研究目的與本系統(tǒng)評價不符而排除；13篇因治療方案納入標準不符而排除；2篇文獻屬于同一研究不同時期發(fā)表的文獻，最后總計15篇文獻滿足納入標準。

納入研究的所有文獻發(fā)表日期為1999年-2009年，研究的患者總數(shù)1 247例（實驗組628，對照組619），患者的平均年齡22~38歲，男女性別比例范圍從1.1到全是男性，隨訪時間從12個月~102個月（表 1）。

表1 自體骨髕腱骨和腘繩肌腱重建前交叉韌帶療效研究的概況Tab.1 Overview of the articles about bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft for the reconstruction of anterior cruciate ligament

對照組的患者都接受骨髕腱骨移植物；實驗組全是接受腘繩肌腱移植物，有單純半腱肌對折組成的2股移植物，也有半腱肌和股薄肌分別對折后制成的4股移植物，還有將半腱肌對折成3股后，和股薄肌一起組成的5股4束移植物等。各研究間移植物固定方法差異較大，有Intrafix和Rigidfix等。術(shù)后各研究間康復計劃也略有差別，如術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定1周或2周，術(shù)后1周或3周開始膝關(guān)節(jié)活動度訓練等，但各組間康復鍛煉項目及時間都相似。

文獻質(zhì)量評價較差的有9篇（<3分），評價較好的有6篇（3分或4分），全部符合質(zhì)量評價標準的文獻沒有（5分）。有7篇文章為完全隨機對照試驗，8篇為類似隨機對照試驗。

2.2 統(tǒng)計學處理結(jié)果

采用χ2檢驗進行各項研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗，P≥0.05，無統(tǒng)計學異質(zhì)性，故都采用固定效應模型進行Meta分析。

2.2.1 軸移試驗：4篇文章（共398例患者）提供了軸移試驗的信息，實驗組195例中有40例（21%）測試結(jié)果為陽性，對照組203例中有33例（16%）為陽性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸移試驗無統(tǒng)計學差異［OR=1.39，95%CI（0.82~2.36），P=0.23；異質(zhì)性檢驗，P=0.37］。

2.2.2 Lachman試驗：6篇文章（共563例患者）提供了Lachman試驗的信息，實驗組261例中有105例（40%）測試結(jié)果為陽性，對照組302例中有106例（35%）為陽性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lachman試驗無統(tǒng)計學差異［OR=1.30，95%CI（0.90~1.88），P=0.17；異質(zhì)性檢驗，P=0.55］。

2.2.3 膝前疼痛：11篇文章（共833例患者）提供了膝前疼痛的信息，實驗組443例中有68例（15%）測試結(jié)果為陽性，對照組390例中有114例（29%）為陽性。術(shù)后實驗組膝前疼痛例數(shù)少于對照組［OR=0.43，95%CI（0.30~0.61），P=0.000；異質(zhì)性檢驗，P=0.73］。

2.2.4 伸膝受限：5篇文章（共386例患者）提供了伸膝受限（＞5°）的信息，實驗組219例中有25例（11%）測試結(jié)果為陽性，對照組167例中有33例（20%）為陽性。術(shù)后實驗組伸膝受限例數(shù)少于對照組［OR＝0.44，95%CI（0.24~0.79），P ＝0.007；異質(zhì)性檢驗，P ＝0.60］。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后并發(fā)癥（如膝前疼痛和伸膝受限等）的發(fā)病率低于骨髕腱骨，骨髕腱骨能夠提供更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性但并未有確切的證據(jù)。

術(shù)中和術(shù)后許多因素，如移植物的處理、移植物固定時膝關(guān)節(jié)的屈伸角度以及術(shù)后康復鍛煉［16，17］都影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。為了減少這些差異，研究者們對研究對象進行了統(tǒng)一標準，包括手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復。然而，這些差異還是給膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢測帶來影響，使檢測結(jié)果有所差異，而骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好可能歸因于方法的不同。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)病率跟移植物的取材部位有很大的相關(guān)。如果取對側(cè)的移植物重建患側(cè)的前交叉韌帶，患側(cè)膝前疼痛的發(fā)病率降低［18］。即使手術(shù)技術(shù)的提高以及康復計劃的完善能減少骨髕腱骨重建韌帶后的膝前疼痛，但這些患者仍然易引起膝前癥狀以及晚期發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎［19~21］。引起重建術(shù)后伸膝受限主要有膝關(guān)節(jié)及其周圍纖維化，纖維化與術(shù)后炎性反應、感染或交感神經(jīng)功能障礙［22，23］。骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后股四頭肌肌力減弱以及患肢膝前癥狀使康復計劃推遲或鍛煉量不足，都能引起膝關(guān)節(jié)伸直受限［24，25］。

腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后膝前疼痛和伸膝受限的發(fā)病率都低于骨髕腱骨，對于那些經(jīng)常需要做跪地動作（如信教徒跪地祈禱等）和那些需要伸膝肌力強健的運動員（如跳遠等）［26］，行前交叉韌帶重建時可以考慮使用自體腘繩肌腱；骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性略優(yōu)于腘繩肌腱。因此前交叉韌帶重建時，我們應根據(jù)不同的患者采取不同的手術(shù)方案。

本文的發(fā)表性偏倚包括：手工檢索未檢出文獻；得出陽性結(jié)果但并未發(fā)表的文獻等。

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