醫(yī)療保險信用等級制度對醫(yī)院的約束作用分析

王鴻勇 王愛婷 王媛媛 王曉屏 彭 濤

1. 濰坊市衛(wèi)生局 山東濰坊 261061

信用等級制度在企業(yè)管理中對于校正信息不對稱、規(guī)避道德風(fēng)險及約束經(jīng)營行為具有明顯的效果，已經(jīng)成為一項成熟且重要的管理手段。[1-2]山東省社會保險事業(yè)局借鑒了這一制度的基本思想，把它應(yīng)用到對定點醫(yī)院的管理和醫(yī)療行為的規(guī)范方面。從2005年開始，山東省在幾個地級城市實施了醫(yī)療保險信用等級制度，分為參保人員滿意度考核(10分)、相關(guān)部門考核(10分)、年終綜合考核(80分)三部分進行考核，其中年終綜合考核分為藥品管理(25分)、診療項目及服務(wù)設(shè)施管理(28分)、費用控制(10分)、就醫(yī)管理(17分)，并進一步細化為一系列具體項目。根據(jù)各項評分標(biāo)準(zhǔn)，將評定得分劃分為A、B、C三級，90分以上者為A級；75—89分者為B級；60—74分者為C級?？己私Y(jié)果于2006年3月向社會公布。

本文從定點醫(yī)院經(jīng)濟收入和社會聲譽角度入手，分析醫(yī)療保險信用等級制度對醫(yī)院業(yè)務(wù)量、收入及社會聲譽的影響，比較制度實施前后醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院約束作用的變化，為完善醫(yī)療保險管理機制提供依據(jù)。對定點醫(yī)院經(jīng)濟約束作用的分析主要包括兩個方面的內(nèi)容，一是業(yè)務(wù)量變化，二是業(yè)務(wù)收入變化，即不同信用等級醫(yī)院在服務(wù)人次和業(yè)務(wù)收入等方面的差異；對不同信用等級醫(yī)院社會聲譽的評價主要從居民認知和醫(yī)院員工意向兩個角度展開，前者體現(xiàn)了信用等級制度對居民在醫(yī)院信譽認知方面的影響，后者則反映出信用等級制度通過社會聲譽影響到醫(yī)院內(nèi)部員工的意愿，進而說明醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)院制約作用的變化。

1 資料來源與方法

選取醫(yī)療保險信用等級制度運行較為理想的某市作為主要調(diào)查點，調(diào)查市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)濟約束作用分析調(diào)查信用等級為A、B的三級醫(yī)院各一所(文中分別用A1、B1表示)，信用等級為A、B、C的二級醫(yī)院各一所(文中分別用A2、B2、C2表示)。收集五所醫(yī)院2001—2006年門診和住院服務(wù)量資料，用自回歸滑動平均模型(Autoregressive Moving Average Model，ARMA)預(yù)測每所醫(yī)院2006年的服務(wù)量作為預(yù)期服務(wù)量，以2006年實際服務(wù)量與預(yù)期服務(wù)量進行比較說明該制度對服務(wù)量的影響。在此基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)院2006年次均費用進一步計算該年度業(yè)務(wù)收入變化情況；社會聲望約束作用分析調(diào)查上述5所不同信用等級醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員共350名，回收有效問卷327份。隨機抽取該5所醫(yī)院相應(yīng)服務(wù)區(qū)域的居民1 300名進行調(diào)查，回收有效問卷1 226份。調(diào)查數(shù)據(jù)采取EXCEL二次錄入，經(jīng)濟約束分析應(yīng)用ITSM軟件進行預(yù)測，社會聲望約束分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 經(jīng)濟約束作用分析

2.1.1 五所醫(yī)院2006年度實際服務(wù)量與預(yù)期服務(wù)量的比較

首先以醫(yī)院A1為例，對醫(yī)院A1的實際服務(wù)量與預(yù)期服務(wù)量進行比較。

2006年醫(yī)院A1門診服務(wù)量實際結(jié)果為343 491人次，比預(yù)測結(jié)果95%上限多26 359人次，可以認為該醫(yī)院在信用等級考核結(jié)果公布后門診服務(wù)量明顯增多(表1)。

表1 2006年醫(yī)院A1門診服務(wù)量ARMA預(yù)測值(人次)

醫(yī)院A12006年住院服務(wù)量實際結(jié)果為18 006人次，比預(yù)測結(jié)果95%上限多258人次，可以認為該醫(yī)院在信用等級考核結(jié)果公布后住院服務(wù)量明顯增多(表2)。

表2 2006年醫(yī)院A1住院服務(wù)量ARMA預(yù)測值(人次)

由于受篇幅所限，其他四所醫(yī)院各季度預(yù)測表略，以下是對其他四所醫(yī)院2006年實際服務(wù)量與預(yù)期服務(wù)量的比較(表3)。

表3 其他四所醫(yī)院2006年業(yè)務(wù)量實際值與預(yù)期值的比較(人次)

由上表數(shù)據(jù)可以看出，B1醫(yī)院2006年實際門診人次低于預(yù)期門診人次的95%下限，其實際住院人次介于預(yù)測結(jié)果95%下限和上限之間；A2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均高于相應(yīng)預(yù)期門診人次和預(yù)期住院人次的95%上限；B2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均介于相應(yīng)預(yù)期門診人次和預(yù)期住院人次的95%下限和上限之間；C2醫(yī)院2006年實際門診人次和實際住院人次均低于預(yù)期門診人次和預(yù)期住院人次的95%下限。

2.1.2 五所醫(yī)院2006年度預(yù)期業(yè)務(wù)收入與實際業(yè)務(wù)收入的比較

各醫(yī)院2006年預(yù)期業(yè)務(wù)收入與實際業(yè)務(wù)收入的比較反映了信用等級制度對不同信用等級醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響，其計算公式如下：

GQi=MQi+ ZQi

=(MRi-MPi)×MFi+(ZRi-ZPi)×ZFi

其中GQ為某醫(yī)院實際業(yè)務(wù)總收入與預(yù)期業(yè)務(wù)總收入的差值；MQ為某醫(yī)院實際門診收入與預(yù)期門診收入的差值；ZQ為某醫(yī)院實際住院收入與預(yù)期住院收入的差值；i為醫(yī)院序號；MR為實際門診服務(wù)量；MP為門診服務(wù)量ARMA預(yù)測值；MF為次均門診費用；ZR為實際住院服務(wù)量；ZP為住院服務(wù)量ARMA預(yù)測值；ZF為次均住院費用。信用等級制度對各醫(yī)院2006年業(yè)務(wù)收入的影響見表4和表5。

表4 五所醫(yī)院實際和預(yù)測服務(wù)量及次均費用情況

表5 五所醫(yī)院2006年業(yè)務(wù)收入變化(萬元)

2.2 社會聲望約束作用分析

2.2.1 居民對不同信用等級醫(yī)院的信譽認知分析

根據(jù)表6的數(shù)據(jù)，對居民關(guān)于不同信用等級醫(yī)院的不同信譽狀況的認知進行R×C表χ2檢驗，結(jié)果表明，居民對三個信用等級醫(yī)院的四種信譽狀況的認知總體概率不同。在此基礎(chǔ)上對三組資料進一步進行兩兩比較分析，結(jié)果見表7。

表6 居民對不同信用等級醫(yī)院的信譽認知情況(人)

表7 居民對不同信用等級醫(yī)院信譽認知概率間的兩兩比較

分析結(jié)果表明，各信用等級醫(yī)院的信譽狀況認知概率間均存在較顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，可以認為居民對A信用等級醫(yī)院信譽好的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院信譽好的認知概率；居民對B信用等級醫(yī)院信譽一般的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院信譽一般的認知概率；居民對C信用等級醫(yī)院信譽差的認知概率明顯高于其他兩個信用等級醫(yī)院。

2.2.2 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員認知和意向分析

數(shù)據(jù)顯示，在各醫(yī)院中認為信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要者占84.71%，認為不重要和不關(guān)心者分別占8.87%和6.42%(表8)。

表8 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員對信用等級重要性程度的認知

為了分析醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員對信用等級重要性程度認知的異同，把認為不重要和不關(guān)心兩類數(shù)據(jù)合并為一類，與認為很重要者進行比較，用正態(tài)近似法推斷總體構(gòu)成比的置信區(qū)間。

=0.8471±0.03901

=0.8081～0.8861

結(jié)果表明，在各醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務(wù)人員中認為信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要的95%置信區(qū)間在80.81%～88.61%之間，故可以認為在各醫(yī)院員工中信用等級對醫(yī)院社會形象和聲望很重要的認知結(jié)果顯著高于其他認知結(jié)果。

對表9進行χ2檢驗后得P<0.01，可以認為三個等級醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務(wù)人員在改變信用等級意愿的總體概率有差別，在此基礎(chǔ)上進行兩兩比較，結(jié)果見表10。

表9 醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員改變信用等級的意愿

表10 三個等級醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員在改變信用等級意愿概率間的兩兩比較

對三個信用等級醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員提高或保持信用等級意愿構(gòu)成比的R×C表χ2檢驗以及兩兩比較結(jié)果表明，A級醫(yī)院在提高信用等級方面的意愿與其他兩個等級醫(yī)院相比差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為A級是最高等級，已經(jīng)沒有提高的可能，保持現(xiàn)有等級是其保有較高社會聲望的最佳選擇；B級和C級醫(yī)院在提高等級的意愿構(gòu)成比方面沒有顯著差別，說明較低等級的醫(yī)院在提高信用等級方面沒有顯著差別，均存在較強烈的意愿。由此可以清晰地看出，信用等級評價在社會聲望方面對定點醫(yī)院具有較為明顯的制約作用。與各醫(yī)院座談會的相關(guān)資料也印證了這一點，如該市級別最高的B1由于沒有認真執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，在此次信用等級考核中被評為B級信用單位。結(jié)果公布后引起該醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，提出了“抓內(nèi)部管理，樹誠信意識，力爭A級信用單位”的口號，不斷強化內(nèi)部管理，全面提高服務(wù)水平。該醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)明確表示，較低的信用等級除了對醫(yī)院的經(jīng)濟收益造成不利影響之外，更重要的是對醫(yī)院的社會形象方面產(chǎn)生的負面影響。

3 討論

3.1 關(guān)于經(jīng)濟約束作用的遠期效果

本研究分析了信用等級制度的實施對五所醫(yī)院2006年服務(wù)量和業(yè)務(wù)收入的影響，覆蓋的時間段相對較短。根據(jù)醫(yī)療保險制度的有關(guān)研究，對定點醫(yī)院和參保人的費用制約機制大多在建立初期具有一定效果，但往往經(jīng)過一段時間的運行后其效果逐次遞減。[3]出現(xiàn)這種近期效果較好、遠期效果不佳的局面主要原因在于受控對象在較長時期內(nèi)對政策的適應(yīng)，尋找、發(fā)現(xiàn)并利用政策的漏洞[4-5]，而沒有任何漏洞的政策和制度都是不存在的，這就要求在實踐中不斷對政策和制度進行連續(xù)、動態(tài)地調(diào)整和完善。信用等級考核結(jié)果的公示在當(dāng)年對醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入具有明顯影響，這與有關(guān)報道相一致。[6]但這項制度是否存在一些還沒有被發(fā)現(xiàn)的漏洞、其遠期效果究竟如何，還有待于在較長時間段中做進一步地跟蹤調(diào)查。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部人員對本醫(yī)院社會聲望高度關(guān)注的原因

醫(yī)院內(nèi)部人員對所在醫(yī)院信用等級所體現(xiàn)的社會聲望表現(xiàn)出高度的關(guān)注，其可能的原因主要有三：一是集體榮譽感對人們的行為具有重要的支配作用；[7]二是醫(yī)院的社會聲望會直接影響醫(yī)生的社會形象和個人利益；[8]三是醫(yī)院社會聲望的優(yōu)劣是管理層管理績效的重要標(biāo)志。[9]

4 結(jié)論

4.1 信用等級制度對于不同醫(yī)院的服務(wù)量和業(yè)務(wù)收入具有顯著影響

從2006年的總體情況來看，信用等級考核結(jié)果的公示使信用等級為A的A1和A2服務(wù)量明顯增多, 實際業(yè)務(wù)收入比預(yù)期業(yè)務(wù)收入均有較大幅度增加；信用等級為B的B1和B2總體服務(wù)量相對穩(wěn)定，部分門診服務(wù)量略有下降, 實際業(yè)務(wù)收入比預(yù)期業(yè)務(wù)收入均有較小幅度減少；信用等級為C的C2服務(wù)量明顯減少, 實際業(yè)務(wù)收入比預(yù)期業(yè)務(wù)收入有較大幅度減少。

4.2 醫(yī)療保險信用等級制度的實施對醫(yī)院的社會聲望具有顯著影響

居民對醫(yī)院的信譽認知與醫(yī)院的信用等級基本一致，即認為信用等級為A的醫(yī)院信譽較好，信用等級為B 的醫(yī)院信譽一般，信用等級為C的醫(yī)院信譽較差。

4.3 醫(yī)院員工具有為使醫(yī)院獲取社會聲望而提高信用等級的明顯傾向

不同信用等級醫(yī)院的內(nèi)部員工高度認同信用等級對醫(yī)院社會聲望具有重要影響。為了獲取較好的社會聲望，各醫(yī)院的內(nèi)部員工普遍傾向于提高或維持較高信用等級。

4.4 醫(yī)療保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的約束作用進一步增強

醫(yī)療保險信用等級制度的實施一方面改變了以往對醫(yī)院經(jīng)濟制約乏力的現(xiàn)狀，使醫(yī)療保險管理機構(gòu)獲得了有力的經(jīng)濟管理手段；另一方面，醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)院社會聲望的約束具有明顯效果。由此可以認為，醫(yī)療保險管理機構(gòu)主要從經(jīng)濟收入和社會聲望兩方面強化了對定點醫(yī)院的約束作用，進一步增強了管理能力。

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