寧波市江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制與工作滿意度探討

馬海國 賀小林 蘆 葦

1.寧波市江北區(qū)衛(wèi)生局 浙江寧波 315020

城市社區(qū)衛(wèi)生服務運行激勵機制是指運用各種方法和手段,引導系統(tǒng)各相關主體的行為和價值觀念,以實現(xiàn)其認同目標的過程。[1]激勵機制在某種程度上決定了員工滿意度的高低。如何設立一套科學規(guī)范的激勵機制已成為保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構內工作人員滿意度的關鍵問題。目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制的研究尚處于起步階段，對于如何通過激勵機制來推動社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性改革，實現(xiàn)為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的社區(qū)衛(wèi)生服務的公共政策目標尚缺乏清晰的理論認識和實踐路徑。大多數(shù)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制主要是通過考核工作人員的工作數(shù)量、質量并相應地加以物質激勵來實現(xiàn)的，員工的滿意度被簡單化。這種固化激勵機制和滿意度之間內在聯(lián)系的做法不能很好地明確二者之間的相互影響與作用，難以給社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員提供科學的激勵以提高工作滿意度。因此，從組織行為學的角度明確兩者之間的關系有助于社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中的激勵制度變革，也能夠更好地從邏輯上去把握和評價社區(qū)衛(wèi)生服務員工滿意度。

1 激勵理論視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務工作滿意度分析

激勵是創(chuàng)造能夠滿足員工各種需要的條件，從而激發(fā)員工的潛能，使之產生實現(xiàn)組織目標的特定行為的過程。激勵的功能包括激勵及提升員工的士氣、增進成員的工作滿意度、預防及減輕工作懈怠、提升成員及組織的績效。[2]由此可見，社區(qū)衛(wèi)生服務的激勵機制和工作人員滿意度是密切相關的。赫茲伯格針對組織中影響人的行為動機的各種因素提出了著名的“雙因素”理論，其主要內容是:組織中影響人的積極性的各種因素可以劃分為兩類，即保健因素和激勵因素。[3]保健因素主要指與工作環(huán)境和條件有關的外部因素。包括政策、人際關系、工作環(huán)境和工資等。沒有這些因素容易使人不滿意，降低人的工作積極性。但具有這些因素并不足以使人對工作產生積極的態(tài)度。因此，它不具有激勵作用。激勵因素主要包括成就、對工作成績的承認、工作本身的吸引力、責任、價值感以及事業(yè)發(fā)展和前途等。它的存在有利于提升人的滿意度，調動人們的工作積極性，但沒有這些因素還不至于引起人的不滿。保健因素和激勵因素在激發(fā)人的工作積極性方面有不同的作用。這一理論為探索激勵和滿意度之間的關系提供了明確的理論闡釋。

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務在1997年以后有了較快的發(fā)展，各地深化社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合改革正在積極地開展。為了實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展，激勵機制改革十分重要。國內許多學者對社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員滿意度進行了研究。尹文強等學者設計了工作滿意度與穩(wěn)定性調查問卷，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心職工滿意度進行了研究，認為社區(qū)衛(wèi)生服務工作滿意度的影響因素包括:制度實施效果、工作條件、提升滿意、收入滿意、工作重要性認可程度、領導尊重與關心。[4]汪盛等運用卡方檢驗單因素分析和Logistic 回歸多因素分析方法對廣東某街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員工作滿意度的影響因素進行了篩選，認為醫(yī)務人員工作滿意度的主要影響因素為職業(yè)類別、工作環(huán)境、機構管理水平、工作收入等因素。[5]周湘濤等對城市社區(qū)醫(yī)務人員滿意度進行了調查分析，認為社區(qū)醫(yī)務人員的工作滿意度不高，主要原因是收入和其他福利待遇較差,社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)實處境不佳,個人職業(yè)發(fā)展受限。[6]這些研究對我國社區(qū)衛(wèi)生服務的激勵問題進行了初步的探索。在結合寧波江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革實踐的基礎上，我們發(fā)現(xiàn)，目前結合社區(qū)衛(wèi)生服務改革公共政策目標的激勵制度和員工滿意度研究還很缺乏。滿意度的研究具有主觀和客觀相結合的特征，只有契合公共政策目標的滿意度提升才能推動社區(qū)衛(wèi)生服務改革的可持續(xù)發(fā)展。

2 公共政策導向下的社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制

社區(qū)衛(wèi)生服務作為我國衛(wèi)生服務體系的網底，具有公益性的特點。2006年國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確指出“社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，具有公益性質，不以營利為目的?！盵7]寧波江北區(qū)以公益性為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的目標決定了其激勵機制的價值導向：以提高社區(qū)衛(wèi)生服務的服務水平和工作質量為抓手，突出社區(qū)衛(wèi)生服務中全科團隊的地位，體現(xiàn)優(yōu)秀人才、關鍵崗位和專業(yè)人員的重要性。強調群眾滿意度的同時，也注重員工滿意度的作用，調動職工投入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的積極性。江北社區(qū)衛(wèi)生服務的激勵機制主要包括以薪酬設計為核心的分配激勵、以培訓為主的發(fā)展激勵和凸顯全科團隊職責的責任激勵三方面。

2.1 分配激勵

寧波江北社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制變革的政策目標主要是突出公益性，通過收支兩條線制度切斷經濟收入和個人分配的利益關系。通過將按勞分配與人力資本、技術、管理等生產要素參與分配相結合，分配與工作目標、工作業(yè)績、工作質量和社會滿意度緊密掛鉤的方式來將激勵機制與政策目標融合。社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員統(tǒng)一實行“基本工資+績效工資”的分配方案，采取二級考核、二級分配的原則。固定工資，包括改革前的基本工資和津貼補貼兩部分，由基本工資、崗位工資、薪級工資、職崗津貼、保留津貼、醫(yī)療衛(wèi)生津貼、教護齡津貼、地方職務津貼、通訊津貼等組成。改革后在崗職工保留各自的基本工資，不與業(yè)務績效掛鉤。薪酬改革的重點在于績效工資部分，由于績效工資與職工的工作崗位、工作數(shù)量、工作質量和群眾滿意度等環(huán)節(jié)密切相關，因此績效工資的確定經過三個步驟，第一是確定崗位價值系數(shù)，第二是工作數(shù)量和質量考核，第三是綜合考核。崗位系數(shù)由發(fā)展系數(shù)和個人總系數(shù)相乘得出，結合崗位的責任風險、技術含量、工作環(huán)境和職稱來確定，并向負責任的中心負責人和全科團隊傾斜。標準工作量包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩部分。全科團隊根據(jù)基本服務包的內容確定服務項目，完成上級規(guī)定的公共衛(wèi)生服務內容和數(shù)量后可以得到相應的績效工資。其中公共衛(wèi)生服務采取“一票否決”的考核方式，全科團隊只有在100%完成公共衛(wèi)生服務工作才能拿到全部的可分配總額。

2.2 發(fā)展激勵

發(fā)展激勵主要包括為優(yōu)秀員工創(chuàng)造培訓和學習進修的機會，鼓勵社區(qū)醫(yī)生參加全科醫(yī)學考試，取得全科職業(yè)資格，強化全科服務技能。給員工以晉升的機會，對于業(yè)務優(yōu)秀的員工優(yōu)先予以提拔。為此，江北區(qū)改革試點的孔浦、莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心與寧波市第三人民醫(yī)院和寧波大學結為戰(zhàn)略合作伙伴，將優(yōu)秀員工送到三甲醫(yī)院和大學去進修。邀請復旦大學的專家來給社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員授課，使員工能夠發(fā)揮在改革中的主動性和創(chuàng)新性，自覺將個人的職業(yè)生涯規(guī)劃和社區(qū)衛(wèi)生服務的改革發(fā)展保持一致。

2.3 責任激勵

責任激勵主要體現(xiàn)在給優(yōu)秀員工有挑戰(zhàn)性的工作，授予他們明確且具有壓力的職責。全科服務團隊是社區(qū)衛(wèi)生服務的主體，也是社區(qū)衛(wèi)生服務主要、直接的承擔者。江北區(qū)此次改革的責任激勵也主要集中在全科團隊身上。首先，規(guī)范人員配置。每1.5萬人配置一個全科團隊，以全科醫(yī)師為主體，設團隊長一名，配以公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士，并可根據(jù)服務對象的特點適當調整人員組合。全科服務團隊的任用，采取公開招聘、競聘上崗的方式，候選人針對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識進行答辯，通過專家審核和民意投票后上崗。團隊長和團隊成員雙向選擇、相互認同，團隊長可以挑選成員，團隊成員若對團隊長不滿，也可集體罷免團隊長。其次，規(guī)范上崗標準和任職條件。通過規(guī)范團隊中各個崗位的上崗標準和任職條件來優(yōu)化配置團隊人力資源，改善團隊的專業(yè)結構、知識結構、能力結構、性格結構和年齡結構，促進團隊成員技能的發(fā)揮。建立各種形式的團隊內部溝通機制，增強團隊凝聚力，增強組織效率；建立全科服務團隊的心理契約，充分發(fā)揮團隊成員的積極性；鼓勵團隊間的競爭，增強全科服務團隊的集體榮譽感，提升服務效率。重視全科服務團隊的整體性，逐步完整體現(xiàn)全科服務服務團隊“六位一體”功能的效率和效益，提高團隊綜合能力。

3 江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務人員工作滿意度的綜合評價

激勵機制改革的主要目標是通過改變激勵方式來提升員工的滿意度。社區(qū)衛(wèi)生服務人員的工作滿意度直接影響到群眾對于社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意程度，是檢驗激勵機制是否有效的客觀指標。為進一步了解江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革之初試點單位醫(yī)務人員滿意度情況,通過對孔浦和莊橋所有的181名醫(yī)務人員的問卷調查，分析了影響滿意度的主要因素。在社區(qū)衛(wèi)生服務的日常工作中，服務人員只有覺得工作公平才能發(fā)揮自己的積極性去實現(xiàn)職業(yè)發(fā)展，只有大家都有發(fā)展才能營造和諧的工作氛圍，只有工作和諧才能感受到工作的快樂，并達到工作滿意。因此，本文構建了以公平指數(shù)、發(fā)展指數(shù)、和諧指數(shù)、快樂指數(shù)、滿意指數(shù)構成的綜合評價體系對江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作滿意度進行評價，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的激勵機制改革提供依據(jù)。綜合滿意度分為五個主要指標，每項指數(shù)滿分為5分，其中，對于社區(qū)衛(wèi)生服務工作的評價依據(jù)由負面到正面的不同程度分為五個檔次，依次得分為1～5分。如公平指數(shù)中，“很不公平”得1分，“較不公平”得2分，“一般”得3分，“較公平”得4分呢，“很公平”得5分；“很不合理”得1分，“不合理”得2分，“一般”得3分，“比較合理”得4分，“非常合理”得5分。其他各項指數(shù)的得分依據(jù)同樣的方法計算得出，滿意度綜合評價取各項指數(shù)的平均值。

3.1 公平指數(shù)

公平指數(shù)由對單位職稱評定、收入分配的公平性評價以及對績效考核制度合理性的看法構成。調查發(fā)現(xiàn)，“職稱評定公平性評價”得分為3.76分，“收入分配公平性評價”為3.04分，“對質量控制與績效考核的看法”得3.14分，綜上可得，公平指數(shù)為3.32分。由此可見，員工認為職稱評定較為公平，而收入分配和績效考核有待改進。

3.2 發(fā)展指數(shù)

發(fā)展指數(shù)也稱信心指數(shù)，由對工作的信心度、工作能力發(fā)揮情況以及對社區(qū)衛(wèi)生改革成效的評價構成。調查發(fā)現(xiàn)，“有無信心做好自己的工作”得分為4.22分，“在單位能力發(fā)揮情況”為3.32分，“如何評價改革成效”為3.20分，綜合可得，發(fā)展指數(shù)為3.58分。員工對于做好本職工作很有信心，但如何在改革中發(fā)揮自己的能力還需要有相關的培訓和指導。

3.3 和諧指數(shù)

和諧指數(shù)由員工對沖突處理機制的了解程度、與單位同事關系融洽程度以及單位同事之間的互助情況構成。調查發(fā)現(xiàn)，“與居民發(fā)生沖突時，處理機制清楚與否”得分為3.53分，“與同事關系有無改善”為3.40分，“遇到困難時，同事幫助與否”得4.05分，綜上可得，和諧指數(shù)為3.66分。由此可見，員工對于改革后社區(qū)衛(wèi)生服務過程中與居民的互動行為較為清楚，同事之間的相處也較為融洽。只是改革后由于全科團隊的組建可能會導致不同團隊同事之間關系的疏遠，同事關系改善的得分也就較低。

3.4 快樂指數(shù)

快樂指數(shù)由居民以及單位同事對工作的認可度，以及公眾對社區(qū)衛(wèi)生這一職業(yè)的評價構成。其中，“工作是否得到居民認可”得分為3.77分，“工作是否得到同事認可”得分為3.85分，“公眾職業(yè)評價”得分為3.37分，綜上可得，快樂指數(shù)為3.66分。員工的工作能夠得到群眾和同事的認可，但社區(qū)衛(wèi)生服務職業(yè)得到的評價并不是很高，有待于進一步提升。

3.5 滿意指數(shù)

滿意指數(shù)由工作滿意度、收入滿意度、工作環(huán)境滿意度以及福利待遇滿意度四項構成.其中，“工作滿意度”得分為3.19分，“收入滿意度”得分為2.67分，“工作待遇及環(huán)境”滿意度為3.30分，“福利待遇滿意度”得分為2.85分，綜上可得，滿意指數(shù)為3.01分。員工對于工作的收入和福利待遇的滿意度相對較低，需要進行進一步的激勵機制改革。

3.6 綜合滿意度指數(shù)

由圖1中可以看出，滿意指數(shù)為3.01分，快樂指數(shù)為3.66分，發(fā)展指數(shù)為3.58分，公平指數(shù)為3.32分，和諧指數(shù)為3.66分，綜合指數(shù)為3.45分，說明江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構人員總體的滿意度較高，大部分員工對目前的工作狀況以及社區(qū)衛(wèi)生改革帶來的變化等表示滿意。其中，和諧指數(shù)、快樂指數(shù)與發(fā)展指數(shù)得分相對較高，而滿意指數(shù)與公平指數(shù)得分則相對較低。因此，在下一階段的改革中，我們需要進一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制的改革，提升社區(qū)衛(wèi)生服務人員的工作滿意度。

圖1 江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構人員綜合滿意度分析

4 基于工作滿意度的激勵機制創(chuàng)新

充分發(fā)揮激勵機制作用，調動員工的工作積極性，以達到社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的政策目標，必須建立在提高社區(qū)人員工作滿意度的基礎上。激勵機制體現(xiàn)的是一種價值導向，即通過激勵機制導向，激勵員工朝著社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的價值理念去努力工作。而從調查結果來看, 目前的考核辦法還不為所有社區(qū)醫(yī)務人員所接受, 評價考核方法還不完善, 還不能明顯提高員工的工作積極性, 這是社區(qū)衛(wèi)生服務改革中的一個難點問題。[8]當前，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務怎樣均衡，如何向全科醫(yī)生和關鍵崗位傾斜凸顯全科醫(yī)生和全科服務團隊是改革能否成功的關鍵。因此，激勵機制不能簡單地與工作收益相對應，應該用一個豐富的價值體系來對符合政策目標的社區(qū)衛(wèi)生服務工作予以激勵。

通過調查評價，江北社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員不滿意的因素依次為工作任務重且報酬太少、工作太繁瑣、工作壓力大、社會地位低和沒有發(fā)展前途，由此可見物質激勵不足依然是當前最重要的因素。員工對自身工作定位的認知問題直接影響到員工滿意度，例如工作太繁瑣的問題主要來自于改革后注重和強調的公共衛(wèi)生服務部分，工作壓力大主要來自于進社區(qū)、進家庭的服務模式的轉變，對社會地位和發(fā)展前途的擔憂主要來自于對社區(qū)衛(wèi)生服務工作性質和意義的認識不足等。因此，對員工滿意度也需要從公共政策目標的角度來加以衡量?？茖W的社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制應該是物質激勵和精神激勵并重、公平和效率并重、責任和發(fā)展并重的?；诟母锍跗诠ぷ魅藛T對于工作不滿意所提出的方面，改革中的激勵機制變革最為重要的是找到過渡時期激勵公平與效率的均衡點。

4.1 增強激勵的針對性

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，如果管理者要激勵某個人，就應該知道他現(xiàn)在處于需要層次的哪個水平上，其當時最迫切的需要是什么，并將激勵措施用在滿足員工的這些需要上，只有這樣，才能充分調動其積極性，使其處于最佳的工作狀態(tài)。在調查中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)中心主任比較關注是職位晉升，全科團隊長和全科醫(yī)生最關心職業(yè)發(fā)展，輔助和支撐系統(tǒng)人員則主要關注工作薪酬。因此，對于社區(qū)衛(wèi)生服務不同崗位的特征，還需要對激勵機制進行有針對性的設計，增強激勵的效果。

4.2 注重物質激勵與精神激勵相結合

薪酬問題是關系到社區(qū)衛(wèi)生服務中心每個員工切身利益的問題，是大家最關心的問題之一，只有薪酬制度合理規(guī)范并且配合改革目標來實現(xiàn)，才能更好地激勵員工，使改革的進程事半功倍。[9]但精神激勵同樣不可忽視,精神利益的滿足是促使人們自身能力發(fā)展完善的重要動力。在社區(qū)衛(wèi)生服務改革的現(xiàn)階段,既要注重物質激勵,又不能忽視精神激勵的作用。社區(qū)衛(wèi)生管理者要正確處理好物質激勵與精神激勵的互補作用，主動關心工作人員的切身利益，盡量改善工作和生活條件，充分調動醫(yī)務人員的工作熱情，促進社區(qū)衛(wèi)生服務改革發(fā)展。

4.3 注重競爭與協(xié)作相結合，進行激勵調整

在一個組織的發(fā)展過程中,競爭與協(xié)作相結合的激勵原則至關重要。一個缺乏競爭的組織不會具有開拓進取積極創(chuàng)新的氛圍，而一個缺乏協(xié)作精神的組織就不會有抵御外來壓力的內聚力。在社區(qū)衛(wèi)生服務的管理中要強化競爭意識,注重激發(fā)個人的潛能，形成優(yōu)勝劣汰的競爭格局。同時競爭是建立在協(xié)作基礎上的競爭，醫(yī)療服務要求全面提高、醫(yī)學科學高速發(fā)展的今天，任何一個人都不可能僅靠一己之力。高質量的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的完成離不開團隊和各個系統(tǒng)的合作。全科團隊采用的競聘上崗和優(yōu)化組合的人事制度,就是為了在競爭中協(xié)作，在協(xié)作中競爭，不斷增強社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合實力。在激勵機制方面也要進行相應的調整，加大對全科團隊的激勵。

4.4 公平與效率并重，加強員工對于自身工作和激勵政策的認知

亞當斯的公平理論認為,當一個人感到他所獲得的激勵與他投入的努力、所做出的貢獻或與他的不良行為造成的損害比值相等時,就有了公平感,從而產生積極作用或約束作用；否則賞罰不公平,就必然滋長消極情緒,達不到激勵的目的。[10]一方面，對于承擔社區(qū)衛(wèi)生服務主要工作和責任的全科團隊，應該加大激勵力度。如果采取“鞭打快?！钡淖鞣? 只加工作不加激勵那只是回歸到“大鍋飯”體制, 違背了社會公平。但我們也可以發(fā)現(xiàn)，在近40%的對工作不滿的人員中，其地位或收入下降可能是機構功能定位轉變與業(yè)務結構調整造成的，他們也期望加入全科團隊。但在實際工作中,由于人員能力的差別,要做到絕對公平是不可能的,因此,在貫徹公平公正激勵原則時,還要加強思想教育和團隊內外成員的溝通，以將人們因不公平感對工作造成的負面影響降到最低程度。

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