不同口腔護(hù)理方法預(yù)防機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

楊 帆

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院ICU，甘肅 蘭州 730000）

目前臨床上應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣的方法搶救急危重癥患者的做法日益廣泛，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是接受呼吸機(jī)治療常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指患者在接受機(jī)械通氣治療48 h以后所發(fā)生的肺炎[1]，發(fā)病率為9%～70%，死亡率可達(dá)50%～70%[2]。目前普遍認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系[3]。正常人口腔內(nèi)寄居著10余種細(xì)菌，它們之間處于動態(tài)平衡狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管等原因?qū)е驴谇患?xì)菌異常繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔內(nèi)，成為了細(xì)菌良好的培養(yǎng)基[4]；張國俊等研究提示，下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)菌株有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌株相同[5]，因此做好口腔護(hù)理顯得尤為重要。目前臨床用不同的口腔護(hù)理方法來預(yù)防VAP，本文的目的是描述3種口腔護(hù)理方法對VAP的影響，并且探索口腔護(hù)理方法和口腔護(hù)理液的使用搭配方法，試圖找到一種最佳、最有效、最值得推廣的口腔護(hù)理方法來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本來源于我科2007年1月～2009年2月入住的危重癥患者386例。選擇標(biāo)準(zhǔn)住院時間＞10天，行氣管插管機(jī)械通氣且均聯(lián)合應(yīng)用1～3種抗生素進(jìn)行治療、機(jī)械通氣時間為2～16 d的患者。排除口腔疾病患者、不愿配合護(hù)理操作患者、機(jī)械通氣時間已超過24 h未行口腔護(hù)理的患者。共選取198例，其中男115 例，女 83 例，年齡 19～83 歲，平均（45.7±19.3）歲。其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者44例，呼吸系統(tǒng)疾病患者54例，外科手術(shù)后患者58例，多發(fā)性損傷患者24例，其他患者18例。隨機(jī)將其分為A、B、C 3組，每組各66例。

1.2 口腔護(hù)理方法

口腔護(hù)理每日早晚各1次，清洗部位包括牙齒、牙齦、頰部黏膜、舌，且每次時間不少于4 min。

1.2.1 傳統(tǒng)擦洗法[6]（A組）用生理鹽水棉球按順序擦洗。

1.2.2 口泰溶液擦洗法（B組）用口泰溶液棉球按順序擦洗。

1.2.3 口泰溶液擦洗法加改良沖洗法（C組） 將患者床頭抬高30°，使其頭略偏向一側(cè)，予口泰溶液進(jìn)行沖洗，沖洗前氣囊充氣加壓，密閉插管與氣管間隙[7]。有報(bào)道認(rèn)為經(jīng)口氣管插管患者在實(shí)施口腔護(hù)理前應(yīng)首先檢查氣囊，以保證氣囊內(nèi)充滿氣體。可用氣囊測壓器檢查氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣至25 cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封[8]。由2名護(hù)士操作，其中1名護(hù)士用注射器抽吸口泰溶液并從患者一側(cè)嘴角向其口腔內(nèi)注入，停留5～10 s，另1名護(hù)士用吸痰管抽吸反復(fù)沖洗，抽吸5～10次。

2 評價方法

觀察后比較3組患者7 d內(nèi)口腔霉菌、口腔潰瘍以及VAP的感染率或發(fā)生率，平均機(jī)械通氣時間，平均住ICU時間。（1）口腔霉菌：每日早晨口腔護(hù)理前采集患者口腔分泌物標(biāo)本送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果判定是否有霉菌感染。（2）口腔潰瘍：每日觀察患者口腔，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰即為口腔潰瘍。（3）VAP：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診，即肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48 h以后，機(jī)械通氣期間至少出現(xiàn)以下癥狀中的2種者：發(fā)熱，體溫＞38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物;白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；通過纖維支氣管鏡灌洗或刷檢留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌;X線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降＞30%。（4）平均機(jī)械通氣時間：從氣管插管機(jī)械通氣起至拔出氣管插管的時間。（5）平均住ICU時間：入ICU至轉(zhuǎn)出的時間，排除由各種原因所致的延遲轉(zhuǎn)出。

2.1 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)。

2.2 結(jié)果

3組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP的感染率或發(fā)生率及平均機(jī)械通氣時間、平均住ICU比較結(jié)果見表1。

表13 組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP的感染率或發(fā)生率及平均機(jī)械通氣時間、平均住ICU時間比較結(jié)果

表1表明，3組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP的感染率或發(fā)生率：C 組＜B 組＜A 組，P 均＜0.05，有顯著性差異；平均機(jī)械通氣時間和平均住ICU時間：C組＜B組＜A組，P=0.00，有顯著性差異。說明C組口腔護(hù)理方法最佳，B組次之，A組最差。

3 討論

據(jù)報(bào)道，機(jī)械通氣患者在ICU住院時間每增加4 d，其發(fā)生VAP導(dǎo)致死亡的概率就增高20%～30%[9]?？谇皇遣≡⑸锴秩霗C(jī)體的一個重要途徑，口腔、咽喉的清潔護(hù)理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌的寄生繁殖[10]。由于患者長期仰臥，口腔內(nèi)的大量分泌物易進(jìn)入下呼吸道而加重肺部感染，有資料顯示，氣囊上滯留物中的病原菌與下呼吸道分泌物中的病原菌一致率為62.5%[6]，說明VAP與氣囊上滯留物的細(xì)菌繁殖和移行有關(guān)，即氣囊上滯留物與下呼吸道病原菌的分布具有一致性。因此做好相關(guān)預(yù)防工作尤為重要。

現(xiàn)在臨床上有很多種口腔護(hù)理方法，本文現(xiàn)對常用的3種口腔護(hù)理方法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)使用口泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理優(yōu)于使用生理鹽水。生理鹽水是口腔護(hù)理中的傳統(tǒng)常用護(hù)理液，臨床已證明其有清潔口腔的作用，無異味，價格便宜，患者易于接受，臨床應(yīng)用廣泛，用量占口腔護(hù)理液總量的64%，但無殺菌消毒作用，口臭發(fā)生率為37%，口腔感染率為3%[11]，口腔炎癥發(fā)生率為7%[12]，防止口臭及口腔感染效果較差；而口泰溶液的主要成分為洗必泰、甲硝唑等，有較強(qiáng)的防腐收斂、殺菌效能，用口泰溶液做口腔護(hù)理防止口臭及口腔感染的效果較理想。但長期使用可使牙齒、舌背呈棕色，并可能使口腔黏膜充血從而產(chǎn)生不適和一過性的味覺改變，而甲硝唑可能有致癌、致畸形的作用，并且長期使用口泰溶液的費(fèi)用較高。李嬌娥等[13]研究表明，新型的口腔護(hù)理液口泰和聚維酮碘的殺菌效果均不受pH值影響，對各種細(xì)菌均有很強(qiáng)的殺滅力，再加上口感好，帶有芳香味，患者樂于接受?？谔┤芤号c傳統(tǒng)的朵貝爾氏液相比較，前者預(yù)防口腔感染的有效率顯著優(yōu)于后者[14]。口咽凈化使用洗必泰可以減少心臟手術(shù)患者肺炎的發(fā)病率[15]。本組實(shí)驗(yàn)也證明口腔護(hù)理使用口泰溶液效果較生理鹽水好。

選擇口腔護(hù)理溶液時除根據(jù)口腔內(nèi)的酸堿度以外，對已有不同程度、不同細(xì)菌感染的患者應(yīng)視感染情況來選擇：口腔內(nèi)有出血或出現(xiàn)口臭的患者，可選用1%～3%的過氧化氫溶液或0.1%～0.2%甲硝唑溶液；對于長時間應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致口腔霉菌感染的患者，可選用1%～4%碳酸氫鈉溶液或制霉菌素涂抹口腔；對于經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)口腔有綠膿桿菌感染的患者，則應(yīng)選擇0.1%醋酸溶液。此外，2%～3%硼酸溶液和0.02%呋喃西林溶液有抑菌和廣譜抗菌的作用[16～17]。對鼻咽部、口腔分泌物過多或嘔吐、損傷后出血的患者在進(jìn)行口腔及鼻腔部沖洗時，要根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇不同的沖洗液，沖洗要在保證氣管導(dǎo)管氣囊充盈的情況下進(jìn)行。但對顱腦外傷致腦脊液口鼻漏患者則禁止沖洗。有報(bào)道，機(jī)械通氣每增加1 d，發(fā)生VAP的危險性就增加10%～30%，且發(fā)生率隨機(jī)械通氣時間的延長而增加[9]。

誤吸和吸入性肺炎是口腔護(hù)理中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]。對口咽部菌群移位的研究發(fā)現(xiàn)，VAP病原菌主要來源于自身菌群，在采集到的下呼吸道陽性標(biāo)本中，53.18%的病原菌與口咽部培養(yǎng)菌株一致，菌群移位最直接的原因是誤吸[19]。其預(yù)防措施主要包括：（1）操作前、中、后評估氣管插管的位置。（2）在每次操作前正確安置患者體位。（3）確認(rèn)氣管導(dǎo)管氣囊的充盈度[20]，有條件者可用氣囊測壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊的充盈度，無條件者可用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容量技術(shù)等方法做檢查。（4）確保沖洗液不進(jìn)入氣道，操作前先為患者吸凈痰液，操作后注意聽診肺部呼吸音，必要時再次吸痰[21]。為避免損傷患者的口腔黏膜，在操作過程中動作應(yīng)輕柔，切忌動作生硬[22]，止血鉗的尖端不可暴露于棉球外，注意保護(hù)患者的口腔黏膜[23]，對舌苔特別厚或已有口腔炎癥的患者應(yīng)尤其注意，以防誘發(fā)口腔潰瘍[24]?？谇换螨X齦出血、滲血患者應(yīng)使用無菌棉球或明膠海綿進(jìn)行局部壓迫止血，或用2%碘甘油涂于齒齦邊緣處，其有消炎止痛的作用[25]。腎上腺素稀釋液或云南白藥局部外用對口腔出血均有效[26]。

對擦洗與沖洗2種方法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用擦洗與沖洗2種方法比單用其中1種方法效果好?？谇徊料茨苡行宄谰撸箍谇粌?nèi)分泌物及舌苔易于脫落；口腔沖洗通過水流在口腔內(nèi)不斷流動，不僅能將口腔各部位以及口腔深部、特殊部位、口咽區(qū)各部位的污垢進(jìn)行徹底清潔，而且能使細(xì)菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明顯下降，并使其隨著不斷沖洗吸引而被排出，但無法有效清除牙菌斑，必須進(jìn)行口腔擦拭，2種方法相互補(bǔ)充，取長補(bǔ)短，對預(yù)防口腔和肺部感染具有積極意義。蔣玉梅等[27]對口腔擦拭法和口腔沖洗法進(jìn)行了對照研究，認(rèn)為口腔擦拭法優(yōu)于口腔沖洗法，還認(rèn)為可以使用紗布球代替棉球進(jìn)行擦洗，紗布表面粗糙，增加了與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔內(nèi)分泌物及舌苔易于脫落。Fitch等[28]也提出為氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時必須進(jìn)行口腔擦拭。本組實(shí)驗(yàn)使用棉球擦洗加沖洗法，明顯降低了口腔炎的發(fā)生率，縮短了機(jī)械通氣患者的住院時間，減少了住院費(fèi)用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

徐璟等研究表明，在預(yù)防VAP、口腔霉菌感染方面沖洗法顯著優(yōu)于擦洗法，而沖洗加擦洗法并沒有提高療效[29]。王舜娟等認(rèn)為使用沖洗法后的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于擦洗法，而且使用擦洗法需2名護(hù)士配合，平均護(hù)理時間為44.7 min，而沖洗法為22.3 min，說明沖洗法可以提高工作效率。使用擦洗法會反復(fù)刺激患者，易導(dǎo)致其惡心及咳嗽，清醒患者很難配合，患者反映舒適度低，并在實(shí)驗(yàn)期間出現(xiàn)2例脫管現(xiàn)象。而沖洗法1位護(hù)士即可單獨(dú)完成，操作簡便，沒有出現(xiàn)脫管現(xiàn)象，患者反映有輕度不舒適[20～30]。經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理難度大，加之護(hù)理人員擔(dān)心因行口腔護(hù)理時不慎會使氣管導(dǎo)管滑脫，造成護(hù)理工作失誤而對口腔護(hù)理少做或做得不徹底，這明顯暴露出基礎(chǔ)護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。我院的護(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)，采用2人協(xié)作、由專人妥善固定導(dǎo)管的方法，使安全系數(shù)大大增加，無需擔(dān)心導(dǎo)管滑脫，從而能夠認(rèn)真進(jìn)行清洗，達(dá)到最佳清潔效果。有報(bào)道稱，在進(jìn)行該項(xiàng)操作時，一定要保證患者的密切配合，小兒或不能配合的患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜的情況下實(shí)施口腔護(hù)理，以防脫管和移位，并盡可能在患者病情較平穩(wěn)時進(jìn)行，以保證護(hù)理安全。另外操作前、后應(yīng)嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管于門齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導(dǎo)管位置發(fā)生變化。

有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要途徑之一。在機(jī)械通氣時，85%的氣管菌群來自患者口咽部的細(xì)菌[8]，通常頰黏膜和咽部存在大量定植菌，帶菌分泌物易沿著氣道進(jìn)入下呼吸道而成為肺部感染的原因之一[31]。盡管口腔護(hù)理被視為標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施，但由于經(jīng)口氣管插管阻擋了口腔護(hù)理的通路，且在實(shí)施口腔護(hù)理操作時一些護(hù)士對口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識不足，往往表現(xiàn)出猶豫的態(tài)度，同時又擔(dān)心氣管插管脫出或移位，經(jīng)常采取快速擦洗口腔的方法，從而降低了口腔護(hù)理的質(zhì)量。因此，提高護(hù)士對口咽部護(hù)理的認(rèn)識十分重要，在工作中我們要對給使用呼吸機(jī)患者進(jìn)行口腔護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以提高口咽部護(hù)理的質(zhì)量。

綜上所述，VAP是接受機(jī)械通氣患者較為常見的院內(nèi)感染，因此積極探討VAP的發(fā)病機(jī)制，制訂與執(zhí)行規(guī)范合理的預(yù)防策略，保持患者的口腔清潔，控制病原微生物的滋生對降低機(jī)械通氣患者的病死率、節(jié)約醫(yī)療資源、確?；颊攉@得生理-心理-社會系統(tǒng)的照顧具有重大意義。

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