頸動(dòng)脈體瘤的綜合影像診斷

戚躍勇 鄒利光 周 宇 帥 杰 周 政 梅文銘

頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tum or,CBT)又稱副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma)或化學(xué)感受器瘤(chemodectoma),臨床上較為少見[1-3]。影像學(xué)檢查在其診療中起著重要的作用,本文收集24例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并經(jīng)超聲、CT、MRI、DSA等影像學(xué)綜合檢查的CBT作一回顧性分析,以分析其各自的診斷價(jià)值。

方 法

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CBT患者24例,男9例,女15例,年齡 13～57歲,平均(37.5±5.6)歲,病程 2月～12年。右側(cè)10例,左側(cè) 11例,雙側(cè)3例。查體:腫塊表面光滑,邊界清,質(zhì)較硬,水平方向均可推動(dòng)。觸及頸內(nèi)外動(dòng)脈分離征者12例,觸及搏動(dòng)者10例,聞及收縮期雜音6例。4例腫塊可見緩慢增大,2例有局部脹痛感。外科手術(shù)前均行Matas試驗(yàn),即壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈以阻斷其血流,從壓迫數(shù)分鐘漸增至30min未出現(xiàn)眩暈、暈厥等腦缺血癥狀為止,每日4～6次,堅(jiān)持30～40d左右。

24例CBT患者均行超聲、MSCT和DSA檢查,其中18行MSCTA檢查、16例行MRI和MRA檢查。16例頸動(dòng)脈體瘤(17個(gè)腫塊)行常規(guī)FSE T1WI和T2WI和MRA檢查,其中 12例行3D TOF MRA,8例行增強(qiáng)后3D CEMRA檢查。所用設(shè)備主要有GE Light Speed 16層螺旋CT成像系統(tǒng)、GE Light Speed 64層容積CT成像系統(tǒng)、GE 1.5T Signa Horizontal磁共振成像系統(tǒng)、GE 3.0T Signa Twin Speed磁共振成像系統(tǒng),島津Digitexα2400型和GE Innova 3100平板DSA成像系統(tǒng)。所有影像資料均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)醫(yī)師按雙盲法觀察,然后共同討論,并對(duì)影像征象達(dá)成一致意見。

結(jié) 果

超聲、MSCT、MRI和DSA檢查均可顯示腫瘤位置、大小及形態(tài),所有CBT均位于頸動(dòng)脈分叉處,21例為單側(cè),3例為雙側(cè),共27個(gè)瘤體,平均直徑(5.0±2.3)cm,其影像學(xué)特征為瘤體位于頸總動(dòng)脈分叉處并與其緊密相連,呈單發(fā)腫塊,瘤體血供豐富。瘤體使頸外動(dòng)脈向前內(nèi)移位、頸內(nèi)動(dòng)脈向后外移位,頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角度增大明顯,MSCTA、MRA及DSA呈“金杯”征改變。按照Shamblin等[4]的CBT分型法,本組病例27個(gè)瘤體中,Ⅰ型(局限型)15個(gè),Ⅱ型(部分包裹型)10個(gè),Ⅲ型(包裹型)2個(gè)。

27個(gè)CBT超聲表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處邊界清晰的中低回聲團(tuán)塊,腫瘤上緣觀察欠清。瘤體均位于頸動(dòng)脈外膜與管腔之間,瘤體內(nèi)血流豐富,為高速低阻血流信號(hào),彩色多普勒顯示瘤內(nèi)網(wǎng)狀血管15例。超聲初步診斷為頸動(dòng)脈體瘤者21例,3例誤診為神經(jīng)鞘瘤,診斷準(zhǔn)確率為87.5%(21/24)。

24例均行CT平掃加增強(qiáng),CT平掃病變?yōu)槊芏染鶆蜻吘壡逦能浗M織腫塊,CT值30～50HU,動(dòng)脈期為明顯強(qiáng)化,CT值高達(dá)200HU以上,延遲掃描病變密度明顯降低。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化者17例(瘤體密度與頸內(nèi)、外動(dòng)脈密度相當(dāng)),不均勻強(qiáng)化者5例 (圖1)。1例誤診為神經(jīng)鞘瘤,CT診斷準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)。18例MSCTA顯示20個(gè)瘤體均位于頸動(dòng)脈分叉水平,其中8例包繞頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈,10例騎跨于頸動(dòng)脈分叉處,壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈向后外推移、頸外動(dòng)脈向前或前內(nèi)推移。20個(gè)瘤體的MSCTA可顯示頸動(dòng)脈分叉夾角增大呈“金杯”者17個(gè)(圖 2)。

16例CBT患者的MRI顯示腫瘤為信號(hào)欠均勻的紡錘形或不規(guī)則形,CBT內(nèi)見流空的血管影像,12個(gè)(12/18)瘤體可見“鹽和胡椒”征(圖3)。17個(gè)腫塊均有明顯強(qiáng)化,1例可見顯著壞死區(qū)。16例患者行MRA檢查,可直觀地顯示頸內(nèi)外動(dòng)脈分離,腫瘤與頸內(nèi)外動(dòng)脈的方位關(guān)系 (圖4)。MRI及MRA診斷符合率為100%(16/16)。

24例頸動(dòng)脈體瘤均行DSA檢查,能明確診斷。瘤體均位于頸總動(dòng)脈分叉部上方。頸外動(dòng)脈向內(nèi)、向前移位,頸內(nèi)動(dòng)脈向外、向后移位。正位DSA見頸內(nèi)、外動(dòng)脈局部呈弧形左右分離構(gòu)成環(huán)狀,分叉角50°～80°,平均60°。側(cè)位頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角度亦增大呈抱球狀,分叉角 50°～85°,平均 65°。24例患者 27個(gè)瘤體中,供血?jiǎng)用}主要來源于頸外動(dòng)脈分支或頸內(nèi)外動(dòng)脈起始處發(fā)出的異常小動(dòng)脈(圖5)。其中僅由頸外動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈供血者17個(gè)(包括枕動(dòng)脈分支供血6個(gè))。頸內(nèi)、外動(dòng)脈同時(shí)供血者10個(gè)。供血?jiǎng)用}增粗迂曲呈細(xì)網(wǎng)狀或叢狀排列,瘤體明顯染色,但分布不均,部分可見斑片狀血池形成,且排空延遲。有4例出現(xiàn)靜脈早顯,6例能看到明顯的引流靜脈。12個(gè)Shamblin分型Ⅱ型及Ⅲ型者,被包裹的局部頸動(dòng)脈管腔均不規(guī)則,管徑變細(xì)。14個(gè)瘤體主要由頸外動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈供血者,因瘤體的盜血現(xiàn)象出現(xiàn)患側(cè)上頜動(dòng)脈及其分支顯影淺淡。M atas訓(xùn)練前,腦血管交叉試驗(yàn)造影見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各顱內(nèi)段良好顯影者8例。對(duì)10例對(duì)側(cè)顱內(nèi)血管不顯影和6例顯影不佳者,經(jīng)M atas訓(xùn)練后再行腦血管交叉試驗(yàn)造影,均見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各顱內(nèi)段良好顯影(圖6)。

討 論

頸動(dòng)脈體是位于頸總動(dòng)脈分叉處外鞘內(nèi)的化學(xué)感受器,當(dāng)血液氧氣、二氧化碳?jí)毫癏+濃度發(fā)生變化時(shí),可反射性調(diào)節(jié)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。慢性缺氧等因素可導(dǎo)致體內(nèi)血液成分改變,從而刺激頸動(dòng)脈體,使其代償增生,最終形成腫瘤[1-3]。因此,CBT是由頸動(dòng)脈體增生衍變而來的,一旦發(fā)生,即可向任何方向生長(zhǎng),但因其下方有頸動(dòng)脈鞘筋膜的限制,故向上生長(zhǎng)較快?；颊吲R床上多無癥狀,也較少出現(xiàn)生化實(shí)驗(yàn)室檢查異常,因此,依據(jù)病史及體征難以準(zhǔn)確診斷。術(shù)前活檢亦較困難,因?yàn)镃BT血管豐富,瘤組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣,活檢極易出血,常不能獲得滿意的標(biāo)本,目前多不主張行穿刺活檢。Shamblin等[4]報(bào)道該病的誤診率達(dá)43%。

CBT的超聲、CT、MRI及DSA的共同影像特點(diǎn)為頸內(nèi)動(dòng)脈受壓移位,頸內(nèi)外動(dòng)脈夾角增大,分叉間距增寬。本組病例的診斷準(zhǔn)確率中,MRI及DSA最高,均為100%,CT次之(95.8%),超聲最低(87.5%),除了與其影像學(xué)檢查自身特點(diǎn)有關(guān)外,可能與各自檢查的先后順序有關(guān),CBT的影像檢查易受影像設(shè)備的普及、檢查費(fèi)用、檢查時(shí)間等因素的影響,本組病例的檢查順序均為超聲、CT、MRI和DSA的先后順序,后面的檢查可以得到前面已檢查結(jié)果的補(bǔ)充和印證,從而提高其診斷準(zhǔn)確率。

超聲檢查具有普及、無創(chuàng)、安全、快速、易重復(fù)等特點(diǎn),但其最大的缺點(diǎn)是空間分辨率較低,而彩色多普勒血流顯像可實(shí)時(shí)立體地顯示瘤體內(nèi)細(xì)小血管的血流情況。典型的超聲表現(xiàn)是高血流腫塊伴頸動(dòng)脈角的增大。盡管其診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低(本組為87.5%),但其快速簡(jiǎn)捷、便于隨訪的特點(diǎn),使得超聲檢查仍為目前CBT的首選篩查手段[5]。

隨著CT檢查的普及,尤其是近年來MSCT的掃描時(shí)間更快、采集層厚更薄、圖像分辨率更高,使其迅速成為CBT的最佳檢查方法。MSCT可準(zhǔn)確地顯示腫塊的位置、形態(tài)、大小,MSCTA可準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈角,顯示腫塊與頸內(nèi)外動(dòng)脈及周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系[6-8]。

作為無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法,MR可提供比CT更多的軟組織的信息。CBT的MR表現(xiàn)特點(diǎn)是T1WI和質(zhì)子加權(quán)為低信號(hào),T2WI高信號(hào),瘤體內(nèi)有較多流空的血管,典型表現(xiàn)為“鹽-胡椒”征(在較大的瘤體中較易出現(xiàn)),“胡椒”為腫瘤內(nèi)流空血管形成的散在無信號(hào)流空影,“鹽”是病變內(nèi)流速較慢的血流及出血呈點(diǎn)狀高信號(hào),在T2WI和增強(qiáng)圖像上高信號(hào)的腫瘤。MRA較SE序列更容易顯示瘤體內(nèi)高速的血液征象和血流動(dòng)力學(xué)改變。因此,典型的頸動(dòng)脈分叉部位、頸內(nèi)外動(dòng)脈的移位及瘤體內(nèi)豐富的血供三大特點(diǎn)即可獲得準(zhǔn)確的MRI診斷[9]。

目前,DSA仍是CBT診斷的金標(biāo)準(zhǔn),通過分別進(jìn)行頸內(nèi)外動(dòng)脈的超選擇DSA造影,對(duì)準(zhǔn)確判斷瘤體的血供來源、分析頸部血管情況和確定手術(shù)方式等都有重要作用。但是,DSA必須結(jié)合超聲、CT和MRI檢查,以顯示周圍軟組織和骨骼的情況。通過腦血管交叉試驗(yàn)DSA造影能準(zhǔn)確地了解Matas訓(xùn)練的效果,且為手術(shù)治療提供依據(jù)。

歸納CBT的影像學(xué)特點(diǎn)為:瘤體位于頸動(dòng)脈分叉處,頸動(dòng)脈分叉角度增大,頸內(nèi)、外動(dòng)脈移位;供血?jiǎng)用}以頸外動(dòng)脈為主,呈網(wǎng)狀、叢狀分布,血供較豐富。當(dāng)出現(xiàn)這些征象時(shí)多能診斷CBT。但仍需與如下疾病進(jìn)行鑒別:①神經(jīng)鞘瘤:多位于頸動(dòng)脈分叉的后方,頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角不大,瘤體血供不如CBT豐富。②頸動(dòng)脈分叉部假性動(dòng)脈瘤:該病在臨床上較難與頸動(dòng)脈體瘤鑒別。但其DSA主要表現(xiàn)為對(duì)比劑滯留于瘤腔,漏口處可見對(duì)比劑的“噴射征”。③頸部淋巴結(jié):頸部淋巴結(jié)如融合成團(tuán)塊且位于頸動(dòng)脈分叉部則與頸動(dòng)脈體瘤易混淆,但頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角不大,血供分布不均且不豐富。

總之,超聲、CT、MRI及DSA在頸動(dòng)脈體瘤的診斷中均具特點(diǎn),臨床上應(yīng)根據(jù)其檢查目的選擇合適的檢查方法。

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