核素腎動(dòng)態(tài)顯像在腎臟惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

李 娜,楊春明,張 迪,李亞明,周久貿(mào)

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,遼寧沈陽(yáng) 110001;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,遼寧沈陽(yáng) 110001;3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科,遼寧 沈陽(yáng) 110001)

腎臟惡性腫瘤典型的三大癥狀為血尿、疼痛及腫塊,但出現(xiàn)上述癥狀時(shí)大多數(shù)為腫瘤晚期[1]。隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的增強(qiáng),定期的健康檢查加上影像學(xué)手段的提高,小的腎臟占位性病變的檢出率明顯上升。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療使腫瘤的5年生存率明顯上升,因此越來(lái)越多的患者關(guān)注無(wú)瘤期的生活質(zhì)量。腎臟腫瘤切除術(shù)后常發(fā)生的并發(fā)癥是腎臟功能不全,定期的血液透析浪費(fèi)大量金錢、醫(yī)療資源及時(shí)間,必將影響患者的生活質(zhì)量,因此腎臟腫瘤術(shù)后腎功能情況受到越來(lái)越多患者及臨床醫(yī)師的重視。99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像作為一種安全無(wú)創(chuàng)檢查是反映腎臟功能的較好方法。它能動(dòng)態(tài)顯示腎臟從血流灌注、皮質(zhì)攝取到排泄的一系列動(dòng)態(tài)影像,作為腎臟惡性腫瘤術(shù)前常規(guī)檢查已經(jīng)被廣泛接受[2]。本研究分析了120例腎臟惡性腫瘤患者腎血流灌注影像、功能影像特點(diǎn)與腎惡性腫瘤病理類型及大小的相關(guān)性,術(shù)前健側(cè)腎功能對(duì)術(shù)式及預(yù)后的影響,以提高99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。

1 材料與方法

1.1 病人資料

2006年6月至2008年9月在我院診斷為腎臟惡性腫瘤并行手術(shù)治療的120例患者,其中男41例,女 79例,年齡 49.8±13.8歲(20～81歲)。2例術(shù)前腎功能生化指標(biāo)異常,其余腎功能生化指標(biāo)均在正常范圍。所有患者均行腹部B超、CT和核素腎動(dòng)態(tài)顯像。其中6例行保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)(保守術(shù)式),114例行患側(cè)腎全切術(shù)(根治術(shù)式),手術(shù)距顯像3～18 d。術(shù)后病理證實(shí)腎透明細(xì)胞癌86例,乳頭狀腎細(xì)胞癌18例,腎盂移行細(xì)胞癌11例,腎腺癌2例,腎轉(zhuǎn)移癌、腎嫌色細(xì)胞癌及多發(fā)囊性腎細(xì)胞癌各1例。術(shù)后隨訪腎功能情況。

1.2 儀器及藥物

99Mo-99Tcm發(fā)生器:原子高科股份有限公司;DTPA:江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠。按說(shuō)明書制備99Tcm-DTPA,其放化純度＞96%;ECAM Dual Camera型SPECT顯像儀:配低能高分辨準(zhǔn)直器,德國(guó)西門子公司。

1.3 顯像方法

患者檢查前30 min飲水300 mL,顯像前排空膀胱內(nèi)尿液。先采集滿針計(jì)數(shù)6 s,探頭置于檢查床下30 cm處;患者取仰臥位,探頭置于后位,視野包括腎臟及膀胱,肘靜脈彈丸式注入99Tcm-DTPA(劑 量 為 222 MBq,體 積 ＜0.5 mL)。此后立即采集血流相,每幀2 s,共采集60 s;隨后采集功能相,每幀 30 s,共采集20 min;最后采集空針計(jì)數(shù),采集條件同滿針計(jì)數(shù)[3]。采集完畢用SPECT專用處理軟件處理圖像。

1.4 圖像處理及分析

腫瘤血供分析:觀察血流相及功能相病灶區(qū)放射性分布特點(diǎn),按病灶與腎組織放射性活度之比評(píng)分:病灶區(qū)域放射性缺損為0分,病灶區(qū)放射性活度低于腎臟高于本底為1分,病灶區(qū)放射性活度與腎臟相近為2分,病灶區(qū)放射性活度高于腎臟為3分[4]。分腎功能計(jì)算:輸入患者基本信息,以雙腎輪廓為感興趣區(qū)(ROI),Gate's法計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算雙腎腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與討論

2.1 惡性腫瘤的血供情況

120例腎臟惡性腫瘤患者的惡性腫瘤病理類型與動(dòng)脈早期血供及腎臟的實(shí)質(zhì)功能的關(guān)系列于表1,早期血供與病灶直徑的關(guān)系列于表2,不同直徑病灶的血流灌注顯像示于圖1。

根據(jù)表1可計(jì)算得,120例患者中,79例腎血流灌注顯像腫瘤病灶區(qū)有早期血供(評(píng)分≥2分),占總例數(shù)的65.8%。其可能的解剖基礎(chǔ)為腎臟腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)并生長(zhǎng)時(shí),其主要的供血?jiǎng)用}腎動(dòng)脈主干會(huì)代償性增粗,腫瘤區(qū)新生血管增多并失去正常動(dòng)脈由粗變細(xì)的特點(diǎn),無(wú)序生長(zhǎng),形成形態(tài)不規(guī)則的湖狀腫瘤血管。此外,腫瘤病灶內(nèi)多存在動(dòng)靜脈瘺,靜脈注射放射性核素時(shí)能較快到達(dá)病灶區(qū)。因此血流灌注相早期充盈可作為腎臟惡性腫瘤診斷的佐證。

從病理類型來(lái)看,表1數(shù)據(jù)顯示,腎透明細(xì)胞癌病灶早期充盈率為80.2%,明顯高于分化較好的乳頭狀腎細(xì)胞癌(27.8%)及惡性度較低的移行細(xì)胞癌(36.4%)。該結(jié)果提示腫瘤的惡性程度與早期血供有一定的相關(guān)性。馬建輝等[5]的研究報(bào)道指出早期血供與病理類型無(wú)明顯相關(guān)性,這可能與患者例數(shù)及病理類型的選取不同有關(guān)。

從病灶大小來(lái)看,表1數(shù)據(jù)顯示,有早期血供的病灶平均直徑為4.55±1.42 cm,而早期血供不豐富的病灶平均直徑為5.88±2.59 cm,二者間有顯著差異,t=3.74,p＜0.01。表2數(shù)據(jù)顯示,病灶平均直徑≤3.0 cm的23個(gè)病灶中,6個(gè)病灶沒(méi)有早期血供。有早期血供的小病灶多位于腎臟周邊或突出腎臟表面。顯像結(jié)果顯示,如果病灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi),疊加的平面影像使較小病灶的早期血供受到周圍正常組織影響;此外當(dāng)病變直徑較小時(shí),受機(jī)器分辨率影響往往難以發(fā)現(xiàn)。病灶平均直徑在3～6 cm時(shí),79個(gè)病灶中24個(gè)病灶沒(méi)有早期血供,這可能與如下三點(diǎn)相關(guān):①病變的病理類型(部分惡性度較低的病灶早期血供可能并不豐富);②病灶位于腎盂附近;③患腎功能極差。病灶平均直徑≥6 cm的18個(gè)病灶中,11個(gè)病灶沒(méi)有早期血供,這是因?yàn)槟[瘤直徑較大時(shí),腫瘤中多伴有出血、壞死、瘤栓形成[6];腎內(nèi)血管受壓或腎周圍腫大淋巴結(jié)壓迫腎蒂及腎臟移位牽拉腎蒂致腎臟血流灌注不良?？偟膩?lái)看,病灶平均直徑＜6.0 cm,其早期血供明顯豐富平均直徑≥6 cm病灶,χ2=6.84,p＜0.01(圖1)。當(dāng)病灶直徑＜6.0 cm時(shí),腎臟惡性腫瘤早期血供的陽(yáng)性率為70.6%(72/102),其可作為腎惡性腫瘤診斷的佐證,并提示病變處于中早期。

表1 腎臟惡性腫瘤病理類型與動(dòng)脈早期血供及實(shí)質(zhì)功能的關(guān)系

表2 早期血供與病灶直徑關(guān)系

2.2 健側(cè)腎GFR與術(shù)后腎功能間的關(guān)系

將85例隨訪患者按術(shù)前健側(cè)腎功能分為4組,隨訪其術(shù)后6個(gè)月的生化指標(biāo),結(jié)果列于表3。由表3可見(jiàn),第1、2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪生化指標(biāo)均接近正常。第3組行局部切除4例中,有3例術(shù)后腎功能仍正常。第4組中術(shù)后均出現(xiàn)腎功能不全。

圖1 病灶的血流灌注顯像a——病灶平均直徑＜6 cm;b——病灶平均直徑≥6 cm;箭頭指向?yàn)槟[瘤

表3 健側(cè)腎GFR與術(shù)后腎功能之間的關(guān)系

在腎腫瘤的診斷中,隨著超聲、CT、MRI的普及,99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像已不是腎臟占位病變?cè)缙谠\斷的首選檢查方法。腎臟手術(shù)對(duì)腎功能的影響不可忽視,因此術(shù)前必須對(duì)腎功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。GFR是反映腎臟功能的可靠指標(biāo),但臨床上很難直接測(cè)知,尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)可粗略代表腎小球?yàn)V過(guò)率,但受諸多因素影響,且反映的是腎的總體功能(包括患腎),很難對(duì)術(shù)后腎功能做出預(yù)測(cè)。腎顯像劑99Tcm-DTPA 95%以上由腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管重吸收,因此采用99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR能較好地反映實(shí)際GFR[8]。此外其最大優(yōu)點(diǎn)是能判斷分腎功能,依據(jù)患腎及健側(cè)腎的實(shí)際功能來(lái)決定手術(shù)方式。特別是老年患者,隨著年齡增長(zhǎng),GFR逐漸降低,術(shù)后腎功能的預(yù)測(cè)直接影響到患者的生活質(zhì)量。

由表3可以看出,85例隨訪患者中,健側(cè)腎GFR≥25 mL/min時(shí),患腎全切,術(shù)后患者腎功能基本保持正常。且有研究顯示,術(shù)前顯像測(cè)定的GFR可能會(huì)低估術(shù)后腎功能水平,術(shù)后單腎有一定代償能力,致使腎功能進(jìn)一步提高。但當(dāng)健側(cè)腎GFR＜25 mL/min時(shí),全切術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)腎功能不全,使其生活質(zhì)量明顯下降。近年來(lái),很多文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于小腎癌,腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率相似[8]。過(guò)去十年的資料顯示,雖然沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),小的、無(wú)癥狀的腎皮質(zhì)腫瘤(＜4 cm)行腎部分切除術(shù)與根治術(shù)的預(yù)后相似。由于局部腎切除對(duì)腎功能有保護(hù)作用[9-10],因此當(dāng)腫瘤直徑較小、患腎功能尚可時(shí),可行局部切除術(shù),多數(shù)患者術(shù)后腎功能指標(biāo)可在正常范圍內(nèi),這將會(huì)大幅提高患者的生活質(zhì)量。此外,還應(yīng)該考慮到,腎臟惡性腫瘤的患者大多數(shù)是老年人,并有許多患者伴有肥胖、高血壓或糖尿病,在手術(shù)的刺激下,可能會(huì)加重腎臟的損害,造成腎功能的進(jìn)一步惡化。因此,更需在術(shù)前檢測(cè)其健側(cè)腎GFR,以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。

4 結(jié) 論

臨床上B超、CT已成為腎占位診斷的首選方法,放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像在腎占位輔助診斷的同時(shí),還能準(zhǔn)確判斷分腎的功能,幫助制定更合理的手術(shù)方案,并提供病變及周圍正常腎組織的一些血流及功能信息,對(duì)疾病預(yù)后做出評(píng)估。

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