改良鼻飼法在危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

代秀芳,陳小麗,蒲文慧

為探討胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有效的鼻飼方法,對(duì)2008年9月—2009年1月我院60例危重癥病人采取兩種不同的鼻飼方法,觀察比較其胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月—2009年1月重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治危重癥病人60例,年齡23歲～69歲(35.4歲±10.6歲),男36例,女24例,均有部分或全部胃腸功能,但不能經(jīng)口進(jìn)食,需要營(yíng)養(yǎng)支持至少10 d以上者,其中重癥胰腺炎2例,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作10例,多發(fā)傷24例,顱腦外傷術(shù)后16例,顱內(nèi)出血5例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例。入院時(shí)均存在1個(gè)或多個(gè)器官功能障礙,不包括急性腎衰竭少尿期。其中34例病人經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為 16分～34分(19.4分±3.9分)。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前病人腸鳴音均正常,無消化道出血、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛,具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。隨機(jī)將60例病人分成兩組:對(duì)照組(常規(guī)鼻飼組)30例,APACHEⅡ評(píng)分18.8分±3.5分;觀察組(改良鼻飼組)30例,APACHEⅡ評(píng)分19.5分±2.7分。兩組一般資料、病情及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法 兩組均使用揚(yáng)州市邗江紅橋康寧醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性硅膠胃管。按常規(guī)插入胃管接負(fù)壓盒,48 h后如果胃潴留量<150 mL,無胃腸道癥狀,則開始鼻飼。

1.2.1.1 觀察組 鼻飼能全力營(yíng)養(yǎng)素,熱能∶氮量=180∶1,蛋白質(zhì)占14.0%,脂肪占31.5%,糖類占54.5%;并按病人的耐受力調(diào)節(jié)濃度及速度,插入一次性輸血管,按輸液法排氣后,剪去胃管末端接頭,將輸血管直接接于胃管尾端,調(diào)節(jié)合適滴速,連續(xù)16 h輸注;下半夜暫停滴入,每天更換輸血管。開始以15 gtt/min～35 gtt/min速度滴入胃內(nèi),1 h～2 h后無不適可加快,但不能超過100 mL/h,待3 d～4 d后逐漸增加到100 mL/h～150 mL/h,開始時(shí)采用低濃度,以后逐漸增加濃度,每滴入100 mL～200 mL后給予溫開水 20 mL～40 mL沖洗導(dǎo)管,防止沉淀物堵塞導(dǎo)管,同時(shí)可補(bǔ)充病人日需要飲水量。喂養(yǎng)期間密切觀察胃潴留量,3 h～4 h檢查胃潴留量1次,若胃潴留量>100 mL應(yīng)暫停鼻飼 2 h～8 h;喂養(yǎng)時(shí)取半坐臥位,抬高床頭 30°～45°。胃腸營(yíng)養(yǎng)從全量的1/4開始,每天以 1/4的速度遞增,不足部分靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,喂養(yǎng)開始第1周內(nèi)均使用胃腸動(dòng)力藥(如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等)。

1.2.1.2 對(duì)照組 常規(guī)插入胃管,進(jìn)食前回抽胃液,確保胃管在胃內(nèi),即用注射器抽取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入胃內(nèi),每次200 mL～300 mL,每天6次,每次間隔 2 h～3 h,每次灌注前后注入溫開水。兩組病人其他治療措施相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組病人鼻飼過程中及鼻飼后2 h嘔吐和反流、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析,率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人鼻飼后胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較 例

3 討論

危重癥病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),應(yīng)激激素及參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)分泌增多,蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng),負(fù)氮平衡出現(xiàn)。同時(shí),腸黏膜因出血、感染、損傷及營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生屏障功能障礙,導(dǎo)致腸源性感染,加重病情。因此,及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕應(yīng)激反應(yīng),改善營(yíng)養(yǎng)不良,提高病人免疫功能,降低感染及并發(fā)癥發(fā)生率,降低病死率,促進(jìn)病人康復(fù)[1]。營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。單純?nèi)改c外營(yíng)養(yǎng)時(shí)胃腸道持續(xù)禁食,會(huì)造成腸黏膜萎縮,破壞腸黏膜的完整性,加重腸屏障功能障礙,并引起代謝紊亂及無機(jī)鹽類代謝障礙、代謝性骨病、微量元素缺乏等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則能減輕分解代謝,增加腸黏膜和肝臟的灌注,抑制腸通透性增高,促進(jìn)IgA分泌,增加腸道運(yùn)動(dòng),促使膽汁排泄,改善肝功能,減輕腸屏障功能障礙。還可促進(jìn)短鏈脂肪酸生成從而維持大腸的完整性,減少腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng),防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,降低感染率[3]。

進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人必須具備一定的胃腸道功能。由于腸屏障功能障礙等原因,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易出現(xiàn)下列并發(fā)癥[4]。護(hù)理時(shí)應(yīng)予以注意:①惡心和嘔吐。多由鼻飼速度過快、一次量太大、乳糖不耐受、膳食有怪味、脂肪含量過多、溫度過高或過低等原因所致。為避免嘔吐,鼻飼量要以遞增的方法輸入,由少到多,逐步過渡到正常需要量,鼻飼液溫度應(yīng)略高于體溫(38℃～40℃),以減少對(duì)胃腸的刺激,并減慢滴速。②胃潴留。鼻飼前應(yīng)先抽吸,以了解胃是否已排空,若胃內(nèi)殘留量>100 mL,提示有胃潴留,需延長(zhǎng)輸注間隔,或行胃負(fù)壓引流。也可加服胃動(dòng)力藥,如多潘立酮、甲氧氯普胺等,并經(jīng)常進(jìn)行腹部按摩,加速胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)胃排空。③誤吸。危重癥病人胃腸蠕動(dòng)減弱,胃賁門括約肌松弛,胃內(nèi)容物?？勺杂闪魅霟o保護(hù)反射的氣管,引起吸入性肺炎。臨床護(hù)理中采取以下措施可有效減少誤吸的發(fā)生,如體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵,實(shí)施鼻飼時(shí)病情允許應(yīng)抬高床頭30°～60°;注意輸注速度,輸注完畢后維持半坐位30 min,密切監(jiān)測(cè)胃潴留量,當(dāng)>150 mL時(shí)應(yīng)暫停輸入2 h;吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量減少刺激,以免引起腹內(nèi)壓增高致食物反流;如發(fā)生誤吸病人出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)立即停止鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,吸除氣道內(nèi)吸入物,并抽吸胃內(nèi)容物,防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果;妥善固定管道,防止導(dǎo)管移位和脫出,胃管位置要合適,每次鼻飼前檢查胃管位置,禁忌在胃管位置過淺的情況下注入流質(zhì)造成反流誤吸。④腹瀉。危重病人自主神經(jīng)功能紊亂,若置胃管后即給予全量流質(zhì)飲食,多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉,且量大、次數(shù)多,對(duì)止瀉藥效果差,導(dǎo)致病人脫水。我們根據(jù)輸注量用輸液泵控制輸液速度并用加溫器調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度,并逐漸增加鼻飼液的濃度和量。營(yíng)養(yǎng)液鼻飼前適當(dāng)加熱,護(hù)理時(shí)注意腹部保暖,經(jīng)常清潔口腔,避免人為引起腸道感染。⑤腹脹。為腸功能紊亂所致,應(yīng)減少鼻飼量和次數(shù),必要時(shí)暫禁食,行胃腸減壓,同時(shí)檢查電解質(zhì),排除低鉀狀態(tài)。⑥上消化道出血。疑有消化道出血時(shí)應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本化驗(yàn),如胃液呈咖啡色或血性,大便為黑色,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、嘔血和黑便量與次數(shù),注意觀察腹部情況、大便色澤,若出現(xiàn)血便、腹痛、壓痛和反跳痛等情況,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)正確處理。

為減少危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,我們還采用了改良鼻飼法,并與常規(guī)鼻飼法進(jìn)行了比較。研究表明,觀察組食物反流及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析認(rèn)為,胃腸運(yùn)動(dòng)受自主神經(jīng)控制,每分鐘可以蠕動(dòng)3次～5次。而每次蠕動(dòng)可以將2 mL～3 mL的食糜排空至腸內(nèi)。常規(guī)鼻飼法一次大量的食物進(jìn)入胃內(nèi),勢(shì)必造成胃內(nèi)壓力過高,導(dǎo)致嘔吐或反流[5]。輸注法鼻飼根據(jù)病人的耐受情況調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液濃度及速度,緩解了病人的胃腸承受力。同時(shí),由于輸注法鼻飼形成了一封閉系統(tǒng),減少污染環(huán)節(jié),避免了常規(guī)鼻飼用注射器反復(fù)抽吸的麻煩,減少了鼻飼護(hù)理時(shí)間,使進(jìn)入胃內(nèi)液體隨胃腸蠕動(dòng)而流入腸內(nèi),減少了食物反流及其并發(fā)癥。輸注法中出現(xiàn)的食物反流及并發(fā)癥是因?yàn)殚_始采用此法時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足,輸注過快所致,經(jīng)改正后未再發(fā)生食物反流及并發(fā)癥。

綜上所述,輸液泵持續(xù)輸注鼻飼營(yíng)養(yǎng)可安全用于危重癥病人,且對(duì)維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和改善預(yù)后有重要臨床意義,比傳統(tǒng)用注射器灌注鼻飼法明顯提高了護(hù)理工作效率。應(yīng)注意的是對(duì)于無殘?jiān)暗宛こ矶鹊囊厣攀臣胺且厣攀晨刹捎幂斠罕?黏稠度大的勻漿膳食因易堵塞而無法使用輸液泵及輸液器輸入。同時(shí)在改良輸注鼻飼法過程中應(yīng)有明顯警示標(biāo)志,以防誤將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入靜脈的潛在危險(xiǎn)。

[1]Heyland DK,Dhaliwal R,Drover JW,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients[J].JPEN,2003,27(5):355-373.

[2]Farber MS,Moses J,Korn M.Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive unit patient[J].JPEN,2005,29(1 Suppl):S62-S69.

[3]Bhardwaj P,T hareja S,Prakash S,et al.Micronutrient antioxidant intake in patients with chronic pancreastitis[J].Trop Gastroenterol,2004,25(2):69-72.

[4]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(2):67.

[5]姚泰.生理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:175-195.