纖維膽道鏡在肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用

陳曉勇

[摘要] 目的:探討纖維膽道鏡在膽管結(jié)石治療中的意義。方法:回顧性分析本院2008年1月～2009年12月78例膽管結(jié)石患者利用膽道鏡術(shù)中、術(shù)后檢查,取石治療的臨床資料。結(jié)果:78例患者中,69例術(shù)中一次性取凈結(jié)石;7例經(jīng)T管竇道術(shù)后一次性取盡結(jié)石;2例術(shù)后多次取石。結(jié)論:臨床應(yīng)用膽道鏡治療膽管結(jié)石可有效減少膽管殘石、降低殘石率和再手術(shù)率。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡;膽管結(jié)石;臨床治療

[中圖分類號] R575.6+2[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-158-02

隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化,膽石癥的發(fā)病總體呈上升趨勢,其中膽管結(jié)石的發(fā)病率約為20.1%[1]。本文對本院于2008年1月～2009年12月所采用膽道鏡治療的78例患者加以分析,結(jié)果如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組行膽道鏡膽總管探查的患者共78例,其中,男性36例,女性42例;年齡35～74歲,平均53歲。78例患者中單純肝外膽管結(jié)石29例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石49例,所有患者均合并膽囊結(jié)石,合并高血壓者18例,合并糖尿病者2例。本組患者均為擇期手術(shù),術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查、肝功能檢查。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉,右側(cè)肋緣下斜切口。常規(guī)切除膽囊后,充分顯露膽總管,必要時可分離十二指腸降部,于膽總管下段前壁作1 cm長的直切口,兩邊各縫一牽引線。常規(guī)器械取石并用導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗,結(jié)石取盡后,在無菌操作下,經(jīng)膽管切口插入膽道鏡,同時持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液,使膽管充盈。按照先肝內(nèi)膽管后壺腹部的順序,逆行仔細檢查,在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后,再插入取石籃取出結(jié)石,必要時使用液電碎石經(jīng)膽道鏡擊碎結(jié)石,將其取凈。在整個操作過程中,動作應(yīng)盡量輕柔,如遇阻力,不可硬插,以免發(fā)生并發(fā)癥。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,術(shù)后均留置T型管引流至少4周,經(jīng)造影和B超檢查無結(jié)石殘留的后方可拔除。對于術(shù)后仍有結(jié)石殘留的患者,T管拔除后膽道鏡由竇道置入以明確結(jié)石殘留的部位、數(shù)量、性質(zhì)及形狀等,并將其一一取凈,并在殘石取凈后再次置入一較前略小的T管引流,以備再次復(fù)查造影,進一步判別殘石情況。殘石判斷標準參照張寶善教授制定的標準判斷,以膽鏡檢查、經(jīng)T管膽管造影、術(shù)后B超檢查為標準[2]。

2 結(jié)果

本組78例患者均由同一組醫(yī)師操作進行,手術(shù)時間70～130 min,平均90 min,術(shù)中經(jīng)由膽道鏡探查發(fā)現(xiàn),術(shù)前檢查未提示肝內(nèi)膽管結(jié)石的3例。69例術(shù)中一次性取凈結(jié)石,其中40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者T管引流后于術(shù)后4周來本院行T管造影,復(fù)查未見殘石后予T管拔除;7例T管造影示仍有殘余結(jié)石,經(jīng)T管竇道術(shù)后一次性取盡結(jié)石;2例術(shù)后多次取石。

3 討論

膽石癥為外科的常見病、高發(fā)病,其收治率約占普通外科住院患者的11.5%,盡管有報道我國的膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢,膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石的比例約為7.36∶1,但膽管結(jié)石的發(fā)病人數(shù)仍有增無減[3]。其中,以肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率為高,而肝內(nèi)膽管結(jié)石又以肝內(nèi)為主型和左肝內(nèi)膽管結(jié)石為多見,結(jié)石分布在各級肝內(nèi)膽管之中,對于本病的基本治療手段是膽管切開取石,尤其適用于受累肝管及肝臟病變輕微、結(jié)石取出后無肝內(nèi)外殘留病灶及膽管無狹窄患者。而傳統(tǒng)手術(shù)器械往往難以將其取凈,其術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率可高達30.36%[4],并且具有很多的局限性和盲目性,如存在解剖變異或者潰瘍等病變時,器械使用不慎可造成膽道損傷而引起如膽道狹窄等的一系列嚴重后果。本病存在術(shù)后殘留結(jié)石率高、復(fù)發(fā)率高并易伴發(fā)并發(fā)癥,嚴重者甚可誘發(fā)膽管癌等特點,是外科治療的難題之一。

纖維膽道鏡自二十世紀七十年代至今已經(jīng)有三十多年的應(yīng)用歷史,隨著臨床上越來越廣泛的應(yīng)用,纖維膽道鏡進入一些基層的醫(yī)療機構(gòu),膽道鏡目前已成為診斷、治療肝內(nèi)外膽道疾病的重要技術(shù)手段之一。膽道鏡所具有的可視性使得術(shù)者可以在直視的情況下了解肝內(nèi)各級膽管的病變情況,準確地識別局部炎癥、結(jié)石、腫瘤、狹窄、梗阻等征象,觀察局部黏膜有無水腫、充血糜爛、出血等,取出組織檢查可疑病變部位,幫助合理選擇手術(shù)方式,有的放矢,提高治療的準確性及安全性。膽道鏡可彎曲的特點方便其進入擴張的肝內(nèi)膽管之內(nèi),檢查傳統(tǒng)器械所難以到達的部位,在減小手術(shù)損傷的情況下擴展了手術(shù)探查的范圍。它的多種特性符合了治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科手術(shù)原則,即“取凈結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”[5]。目前,膽道鏡的適應(yīng)證主要包括膽總管巨大結(jié)石、術(shù)中探查、術(shù)后經(jīng)T管探查取出膽道殘留結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽腸吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石、梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管癌。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥:吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管膽樹型異物、肝管狹窄、肝臟灶性壞死、腹部手術(shù)、腹腔引流不暢、局限性膿腫形成等。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,術(shù)中使用膽道鏡可作為常規(guī)檢查。對于大部分膽石癥的患者,術(shù)前的各項檢查只可以對結(jié)石進行大概的定位,而在術(shù)中應(yīng)用膽道鏡,即可在直視下了解結(jié)石的具體部位、性狀、形狀、大小,以及局部膽管有無狹窄。對于體積較小、一些單獨存在并伴有嵌頓等情況的容易遺漏的結(jié)石,術(shù)中使用膽道鏡尤為方便。在使用時,結(jié)合超聲碎石、 激光碎石或液電碎石,可以用來大大提高取石的成功率,減少殘石率。對于一些病情比較復(fù)雜、一般情況較差的患者,T管引流仍舊是國內(nèi)外治療膽道結(jié)石的金標準。其具有減少膽漏的發(fā)生、方便術(shù)后造影及竇道取石的優(yōu)點。通過T管竇道,膽道鏡可以直接插入到左右肝管之中,操作簡單方便,且不需要麻醉,在門診亦可進行?；颊咝g(shù)后經(jīng)過一段時間的恢復(fù),整體情況一般較術(shù)中有所改善,耐受性提高,只要情況允許,一般可耐受較長時間的取石。同時,對于一次未取凈的患者,取石后繼續(xù)留管引流,可反復(fù)多次進行取石,直到取凈為止。

由此可見,術(shù)中、術(shù)后使用膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石可以減少漏診,降低殘石率,減少再次手術(shù),可降低并發(fā)癥的發(fā)生率,并且其操作簡單,便于掌握,安全可靠,值得推廣,可作為常規(guī)檢查手段,充分發(fā)揮其重要作用。

[參考文獻]

[1]黃曉烽,周建波,楊增上.內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].河北醫(yī)學(xué),2000,6(8):677-679.

[2]李紹強,賴佳明,梁力建,等.膽腸吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中的作用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):739-742.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543.

[4]Pandey M,Sood BP,Shukla RC,et a1.Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis of stagingr[J]. Journal of Clinical Ultrasound,2000,28(5):227-232.

[5]黃志強,黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:266-320.

(收稿日期:2010-01-25)