下肢動脈硬化閉塞癥介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

馮英璞 張桂芳 劉東苗 行 君 張婧爽

[摘要] 目的:探討下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察重點及措施。方法:對138例下肢動脈硬化閉塞癥患者,將血管成形、內(nèi)支架置入、血栓及斑塊旋切、溶栓、血栓抽出等介入治療術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進行分類、分析,針對性實施護理。結(jié)果:本組138例患者有32例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中穿刺部位巨大血腫9例、下肢過度灌注綜合征2例、假性動脈瘤3例、消化道出血3例、支架內(nèi)急性閉塞4例、支架再狹窄10例,造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例,占手術(shù)的23.2%。結(jié)論:下肢動脈硬化閉塞癥介入治療并發(fā)癥發(fā)生率較高,認真細致的觀察護理,及早發(fā)現(xiàn)問題,及時地采取有效的措施對疾病的預(yù)后非常關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 動脈閉塞;介入放射學(xué);并發(fā)癥;護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-098-02

下肢動脈硬化閉塞癥(preipheral arterial disease,PDA)是一種退行性病變,是大、中動脈的基本病理過程,主要是細胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積,在動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化,在周圍血管疾患中,動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變,幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。患肢有發(fā)冷、麻木、疼痛,間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn),嚴重的肢體缺血癥狀影響生活質(zhì)量[2]。筆者對138例患者介入術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥進行密切觀察與護理,效果較為顯著?，F(xiàn)將資料歸納如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料對本院2007年10月～2009年6月收治入院的138例確診為下肢動脈硬化閉塞癥的患者進行體格檢查,單側(cè)下肢陽性體征者97例,雙側(cè)肢體陽性體征者41例,均進行了下肢動脈造影檢查。結(jié)果顯示:單側(cè)肢體動脈病變81例,雙側(cè)下肢動脈病變57例。采用不同的手術(shù)方法行血管內(nèi)介入治療,男116例,女22例,年齡36～82歲,平均62.8歲。合并有高血壓91例、糖尿病57例、吸煙82例、高血壓及糖尿病47例、血脂增高101例。

1.2介入治療方法

138例患者根據(jù)造影檢查結(jié)果,針對血管狹窄或閉塞病變分別采取不同的介入治療方式。血管入路:同側(cè)股動脈下行入路28例,同側(cè)股動脈上行入路19例,對側(cè)股動脈入路62例、經(jīng)肱動脈入路18例、腋動脈入路11例。 血管成形(PTA)22例,內(nèi)支架置入(PTA+Stent)73例、血栓及斑塊旋切21例(單純血管內(nèi)旋切或血管內(nèi)旋切+Stent)、血管內(nèi)溶栓治療14例、血栓抽除8例。

2 結(jié)果

138例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥32例,占23.2%,其中穿刺部位血腫9例,占6.5%,其中5例立即請外科行血腫清除術(shù)后痊愈,4例局部行“8”字繃帶加壓包扎后治愈;假性動脈瘤3例,占2.2%,在彩超引導(dǎo)下均行凝血酶注射術(shù)后治愈;下肢過度灌注綜合征2例,占1.4%,其中切開減壓1例,截肢1例;消化道出血3例,占2.2%,均停止抗凝,進行止血,治愈;支架內(nèi)急性閉塞4例,占2.9%,均進行置管溶栓,3 d后治愈;支架再狹窄10例,占7.2%,其中切割球囊成形2例,球囊成形7例,支架內(nèi)支架置入1例;造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例,占0.7%,抗過敏治療后治愈。死亡2例。

3 并發(fā)癥觀察與護理應(yīng)對措施

3.1術(shù)前充分評估

針對患者術(shù)前焦慮、恐懼等心理,采應(yīng)主動與患者溝通,以增加其對手術(shù)治療的信心,獲得最大程度的配合。針對吸煙患者勸其戒煙,以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激;判斷下肢功能情況,肢體的溫度、疼痛、動脈搏動及血液循環(huán)情況;有糖尿病者給予飲食指導(dǎo)并適當藥物治療,定時監(jiān)測血糖,使空腹血糖穩(wěn)定在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。對有高血壓者定時監(jiān)測血壓和服用降壓藥物,使血壓控制于140/90 mmHg以下。PDA介入治療術(shù)后密切觀察出血的情況,因該病術(shù)前、中、后均要使用抗凝藥物,及時準確地應(yīng)用低分子肝素鈣、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝劑。對于心動過緩、阿托品激發(fā)試驗心率低于60/min者術(shù)前安置臨時心臟起搏器。針對老年患者,除行常規(guī)檢查外,進行肺功能、下肢動脈血管造影或CTA檢查及ABI指數(shù)等協(xié)助醫(yī)生排除手術(shù)禁忌證。

3.2 穿刺部位血腫

138例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫9例,這可能與術(shù)中的全量肝素化及動脈雙透壁穿刺有關(guān),占并發(fā)癥的6.5%,及時進行處理。其中4例局部行“8”字繃帶加壓包扎;5例立即行外科血腫清除術(shù)后治愈。因此,術(shù)后穿刺部位的加壓、包扎、肢體制動及觀察處理尤為重要。

3.3 假性動脈瘤的觀察

介入術(shù)后穿刺點局部的觀察,重點在于區(qū)別血腫與假性動脈瘤,及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤,防止動脈瘤破裂引起大出血。如果護士在觀察中摸到穿刺點局部有搏動性腫塊或聞及明顯的血管雜音,應(yīng)及時告知醫(yī)師,立即行彩超進行明確診斷。138例手術(shù)患者,術(shù)后經(jīng)過細致觀察,發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺處假性動脈瘤3例,及時在彩超引導(dǎo)下均行凝血酶注射術(shù),治愈出院。

3.4 警惕缺血和過度灌注綜合征的發(fā)生

PDA介入治療術(shù)后密切觀察患者的患肢腫脹情況、精神狀態(tài)、呼吸、尿量,準確記錄24 h出入水量,并監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能變化,確保水電解質(zhì)及酸堿平衡。下肢過度灌注綜合征為血管閉塞性病變開通術(shù)后嚴重的并發(fā)癥,術(shù)后護士重點觀察患肢特別是前臂或小腿有無疼痛、壓痛、腫脹等[3],如腫脹說明有缺血后過度灌注綜合征發(fā)生,應(yīng)及時切開肢體筋膜,減輕組織水腫對血管壓迫,避免肢體缺血壞死。本組出現(xiàn)2例,占并發(fā)癥的1.4%,其中1例導(dǎo)致截肢,另1例行外科局部切開減壓后愈合。

3.5 再栓塞的護理

護士密切觀察患側(cè)肢體顏色、溫度、感覺、腫脹等情況,并對患者術(shù)前、術(shù)后進行對比,詳細詢間疼痛部位及其他變化,及時報告醫(yī)師立即行超聲多普勒檢查,以排除是否發(fā)生再次栓塞。本組有4例(2.9%)患者術(shù)后支架內(nèi)急性閉塞 ,均立即行置管溶栓,3 d后治愈出院);有10例(7.2%)患者術(shù)后出現(xiàn)支架再狹窄,其中2例行切割球囊成形術(shù),7例行球囊成形術(shù),1例支架內(nèi)支架置入術(shù),均取得了良好的臨床療效。

3.6 警惕心力衰竭、消化道出血及造影劑過敏的觀察

本組死亡2例,1例為糖尿病合并下雙肢動脈硬化閉塞患者,術(shù)中患者下肢疼痛難忍,心率快,血壓不穩(wěn)定,用止痛藥及對癥處理效果差,手術(shù)時間超過4 h,患者于術(shù)后5 h合并心力衰竭死亡。另1例下肢動脈閉塞段較長且動脈硬化嚴重,因手術(shù)創(chuàng)傷大、時間過長,患者于術(shù)后1 h因心力衰竭死亡。另外,術(shù)后要嚴密監(jiān)測出凝血時間,防止出血并發(fā)癥的發(fā)生,特別是腦出血或消化道出血。本組出現(xiàn)3例消化道出血(2.2%),均經(jīng)停止抗凝、止血,治愈出院。出現(xiàn)1例造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例(0.7%),抗過敏治療后痊愈。

4 討論

有文獻報道穿刺部位血腫出現(xiàn)率達38.2%[4]。本組出現(xiàn)血腫9例,占并發(fā)癥的6.5%。穿刺點加壓包扎、肢體制動、嚴密觀察及心理護理是預(yù)防穿刺點出血的重點。針對介入新知識、新技術(shù),患者了解不夠,護士要及時向患者及家屬詳細講解、反復(fù)溝通,認真觀察,及時處理,細心護理,取得患者積極配合是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

另外,觀察中發(fā)現(xiàn)血腫借助于彩色多普勒超聲能夠及早明確診斷。對于假性動脈瘤及動靜脈瘺彩色多普勒超聲能作出明確的診斷,并能對后續(xù)的臨床治療提供治療依據(jù),故可作為首選的檢查方法[5]。

支架內(nèi)再狹窄是血管內(nèi)支架置入術(shù)后常見的并發(fā)癥,且出現(xiàn)率較高,有文獻報道出現(xiàn)率約24%,支架內(nèi)再狹窄主要與內(nèi)膜的過度增生有關(guān)[6]。據(jù)文獻報道[7-8]85.7%的患者發(fā)病年齡大于50歲,急性下肢動脈栓塞患者往往伴有心臟疾患,且好發(fā)于老年人。84.4%的發(fā)病原因為心源性,有很高的死亡率。下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,此類患者往往臨床癥狀表現(xiàn)在“腿”上,而事實上危險在“心”上,因此,護理人員在術(shù)前應(yīng)高度重視,嚴格進行生命體征的監(jiān)測,觀察病情變化,控制血壓,糾正心力衰竭,防止新的栓子脫落導(dǎo)致心、腦、肺等器官栓塞。

本組出現(xiàn)2例過度灌注綜合征,其中1例導(dǎo)致截肢,另1例行外科局部切開減壓,可能與術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇有關(guān)。術(shù)前充分評估患者的病情和患肢的情況,嚴格掌握介入治療的適應(yīng)證和禁忌證,術(shù)后護士嚴密觀察心、肺、腎的功能及患肢的腫脹、溫度、疼痛及血液循環(huán)情況,及早發(fā)現(xiàn)問題,及時采取措施是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2010-02-24)