出院后延續(xù)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷病人綜合功能的影響1)

楊巧紅,翟翠球,李東娜,何春梅

顱腦外傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷,其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)的病死率和致殘率高。調(diào)查顯示,有10%的輕度損傷者、66%的中度損傷者以及全部的重度損傷者存在殘疾[1],需要得到康復(fù)治療。在我國(guó),STBI病人康復(fù)治療受到經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)地位、醫(yī)療體制等多種因素的制約,只有少數(shù)經(jīng)濟(jì)狀況較好或享受公費(fèi)醫(yī)療待遇者可以在神經(jīng)科接受完治療后在康復(fù)科或康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)治療,大多數(shù)病人不得不帶著不同程度的功能障礙回到家庭,因此對(duì)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō),家庭是他們最重要的康復(fù)場(chǎng)所[2]。但是由于我國(guó)目前大部分地區(qū)社區(qū)服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚不成熟,社區(qū)康復(fù)資源貧乏,從事社區(qū)康復(fù)的人員數(shù)量少,再加上STBI病人及家屬均缺乏相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和技能,致使很多STBI病人在回歸家庭后得不到良好的康復(fù)護(hù)理,錯(cuò)失了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。近年來(lái),出院后延續(xù)護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸,在國(guó)外得到重視,其在慢性病康復(fù)方面的成效也已得到研究證實(shí)[3]。本研究探討出院后延續(xù)護(hù)理對(duì)STBI病人綜合功能的影響,期望為STBI病人開(kāi)展積極有效的家庭康復(fù)護(hù)理工作提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月—2009年12月由廣州市兩家綜合性醫(yī)院出院、符合研究標(biāo)準(zhǔn)的STBI病人73例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],Glasgow昏迷評(píng)分≤8分,昏迷時(shí)間≤6 h或在24 h內(nèi)意識(shí)惡化,再次昏迷≧6 h,經(jīng)顱腦CT或MRI確診;②出院后無(wú)條件至康復(fù)中心或康復(fù)門診繼續(xù)接受康復(fù)治療;③居住在廣州市區(qū)內(nèi);④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人呈昏迷或植物生存狀態(tài);②發(fā)病前已有嚴(yán)重原發(fā)疾病、原發(fā)精神障礙;③年齡<10歲或>70歲。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)。將73例病人隨機(jī)分配到干預(yù)組及對(duì)照組,干預(yù)組36例,對(duì)照組37例。兩組病人均接受定期門診復(fù)查,干預(yù)組同時(shí)接受3個(gè)月的出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù),分別在病人出院時(shí)、出院4周及出院12周時(shí)(病人復(fù)診時(shí))評(píng)定病人綜合功能。干預(yù)組干預(yù)方案如下。

1.2.1.1 出院前護(hù)理評(píng)估和康復(fù)計(jì)劃制訂 病人出院前1 d由腦外科病房護(hù)士通知延續(xù)護(hù)理中心,中心護(hù)士至病房。完成如下工作:①向病人介紹延續(xù)護(hù)理的作用,征得病人同意并簽訂協(xié)議書(shū)。②收集病人一般人口學(xué)資料和疾病資料。③進(jìn)行綜合功能評(píng)定。④制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃。根據(jù)病人具體疾病情況、年齡、社會(huì)支持情況等制訂個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃,并對(duì)病人和家屬進(jìn)行訓(xùn)練方法的講解和輔導(dǎo)。訓(xùn)練內(nèi)容一般包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立及站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練等,每天訓(xùn)練2次或3次,每次訓(xùn)練1個(gè)或2個(gè)項(xiàng)目,時(shí)間不少于 30 min。⑤健康教育,包括STBI相關(guān)知識(shí)教育、飲食指導(dǎo)、安全用藥指導(dǎo)、心理健康教育等。

1.2.1.2 上門訪視 于病人出院后第1周內(nèi)、第4周左右各上門訪視1次,以后視病人具體情況,需要時(shí)則上門訪視。通過(guò)訪視了解病人的家居環(huán)境,進(jìn)行家庭安全設(shè)施和配套輔助設(shè)施的指導(dǎo)和改良,以利于病人生活;檢查病人自己或在家人協(xié)助下康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況,強(qiáng)化STBI康復(fù)技能的指導(dǎo);指導(dǎo)病人利用家中或社區(qū)現(xiàn)有的材料或器材進(jìn)行訓(xùn)練;回答病人或家屬的疑問(wèn),給病人和家屬提供心理支持等。

1.2.1.3 電話隨訪 出院后第2周電話隨訪 1次,之后視病人情況在第6周、第8周～12周隨訪2次。隨訪內(nèi)容主要是檢查病人康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況,了解病人身體康復(fù)進(jìn)展,解答病人的疑問(wèn),提醒病人按時(shí)復(fù)診等。病人也可以隨時(shí)電話咨詢。

1.2.2 研究工具 采用功能綜合評(píng)定量表(function comprehensive assessment,FCA)[5]測(cè)量,此量表由胡永善等設(shè)計(jì),有良好的信度和效度,FCA總分的Cronbach's α系數(shù)為 0.96。FCA 主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能兩大項(xiàng),共18小項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)功能包括自我照料(進(jìn)食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、如廁)、括約肌功能(膀胱括約肌、肛門括約肌)、轉(zhuǎn)移(床—椅轉(zhuǎn)移、坐廁—輪椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)出浴池或浴室)和行走(步行/輪椅、上下樓梯)4個(gè)維度共13個(gè)小項(xiàng);認(rèn)知功能包括言語(yǔ)(視聽(tīng)理解、語(yǔ)言表達(dá))和社會(huì)認(rèn)知(社會(huì)交往、解決問(wèn)題、記憶能力)2個(gè)維度共5個(gè)小項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)項(xiàng)目最高評(píng)分6分,最低評(píng)分1分,總分108分。6分表示病人能完全獨(dú)立完成項(xiàng)目,不需要幫助;5分能獨(dú)立完成,不需幫助,但需要借助一定器械,或僅需監(jiān)護(hù)、提示、哄勸等不接觸身體的幫助;4分需要較少的幫助(病人能完成75%或以上);3分需要中等程度的幫助(病人能完成50%或以上);2分需要最大限度的幫助(病人只能完成25%或以上);1分完全依賴幫助或無(wú)法進(jìn)行測(cè)試(病人只能完成25%以下)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理。一般人口學(xué)資料和疾病資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析,護(hù)理干預(yù)效果采用重復(fù)測(cè)量的方差檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的STBI病人73例。其中干預(yù)組 36例,男28例,女8例;年齡28.4歲±17.7歲;損傷類型:腦挫裂傷 28例,占位性血腫24例,蛛網(wǎng)膜下隙出血22例,顱骨骨折10例,腦干損傷7例,彌漫性軸索損傷4例;入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6.17分±1.35分;手術(shù)治療24例,氣管切開(kāi) 14例。對(duì)照組37例,男30例,女 7例;年齡 30.4歲±15.8歲;損傷類型:腦挫裂傷27例,占位性血腫28例,蛛網(wǎng)膜下腔出血19例,顱骨骨折13例,腦干損傷7例,彌漫性軸索損傷6例;手術(shù)治療27例,氣管切開(kāi)17例。兩組病人在性別、年齡、入院時(shí)病情輕重、治療方法等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組STBI病人FCA評(píng)分比較干預(yù)組和對(duì)照組在出院前、出院后第4周以及出院后第12周的綜合功能得分、運(yùn)動(dòng)功能及其4個(gè)維度、認(rèn)知功能及其2個(gè)維度的得分情況見(jiàn)表1。

表1 兩組ST BI病人FCA評(píng)分比較±s) 分

表1 兩組ST BI病人FCA評(píng)分比較±s) 分

量表層面(總分)干預(yù)前 干預(yù)4周 干預(yù)12周 組內(nèi)因素干預(yù)組 對(duì)照組 干預(yù)組 對(duì)照組 干預(yù)組 對(duì)照組 時(shí)間 干預(yù)×?xí)r間 組間因素運(yùn)動(dòng)功能(78分)51.64±4.50 51.19±7.8961.75±4.462)56.24±8.3771.06±3.182)62.84±8.86 2 090.653)134.673)9.594)自我照料(36分)24.19±2.97 24.81±2.7028.47±2.661)27.05±2.5432.69±2.082)29.89±2.27 1 353.063) 86.743) 4.324)括約肌功能(12分)8.53±0.99 8.45±1.1010.14±0.902)9.19±0.9911.31±0.672)10.19±0.84 504.033)31.463)12.504)轉(zhuǎn)移(18分)11.33±1.12 11.39±1.1113.83±1.162)12.59±1.0916.17±0.852)14.32±1.06 1 137.443) 69.813) 19.023)行走(12分)7.58±1.00 7.62±0.95 9.31±0.861)8.62±0.9510.94±0.672)9.81±0.81 865.383)39.273)9.614)認(rèn)知功能(30分)18.75±2.27 18.91±2.2522.03±3.501)20.92±2.1926.06±1.932)23.49±1.91 305.633)16.213)5.744)言語(yǔ)(12分)7.89±1.06 8.03±1.04 9.31±1.04 8.73±1.0510.33±1.791)9.65±0.95 103.773)5.014)2.774)社會(huì)認(rèn)知(18分)10.83±1.54 10.78±1.6213.51±1.702)12.08±1.6215.42±1.442)13.70±1.51 108.373)52.443)7.843)綜合功能(108分)70.36±6.43 71.54±6.4184.36±6.612)76.22±13.37 97.11±4.702)87.67±5.19 260.553)18.913)14.463)與對(duì)照組同時(shí)相點(diǎn)比較,1)P<0.05;2)P<0.0012);3)P<0.001;4)P<0.05。

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析,時(shí)間總效應(yīng)在各維度及綜合功能總得分上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),Bonferroni事后檢驗(yàn)顯示,干預(yù)組與對(duì)照組的各維度得分及總分均呈上升趨勢(shì)(干預(yù)前<干預(yù)4周<干預(yù) 12周),出院前與干預(yù)后4周、干預(yù)前與干預(yù)后12周、干預(yù)后 4周與12周得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001),說(shuō)明隨著時(shí)間推移,兩組病人的綜合功能均得到了提高;除言語(yǔ)維度外,干預(yù)主效應(yīng)在其他維度及總得分差異上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示,干預(yù)效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0 5或P<0.001),因此需進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn),即比較各時(shí)間點(diǎn)上兩組間均數(shù)的差異來(lái)確定干預(yù)效應(yīng)。各時(shí)間點(diǎn)上兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),出院前干預(yù)組和對(duì)照組FCA得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后4周和12周除言語(yǔ)維度出院后4周兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,干預(yù)組與對(duì)照組在其他維度和總得分方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001),說(shuō)明出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)提高言語(yǔ)外的其他功能有效。

3 討論

3.1 出院后延續(xù)護(hù)理以及STBI病人延續(xù)護(hù)理的效果 延續(xù)護(hù)理(transitional care又叫過(guò)渡照顧),是一種提供給治療復(fù)雜但病情穩(wěn)定的病人或有康復(fù)需求的病人的有成本效益的健康照護(hù)[6]。Brooten等[7]定義在高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中的延續(xù)護(hù)理為全面的出院計(jì)劃加上高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在整個(gè)疾病康復(fù)過(guò)程或穩(wěn)定過(guò)程中的家庭隨訪。20世紀(jì)90年代后期,出院后延續(xù)護(hù)理在發(fā)達(dá)國(guó)家得到重視和研究,延續(xù)護(hù)理在我國(guó)內(nèi)地尚處于起步階段,而探討STBI病人出院后延續(xù)護(hù)理模式及其成效的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析,時(shí)間總效應(yīng)在各維度及綜合功能總得分上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),干預(yù)主效應(yīng)在除言語(yǔ)維度外的其他維度及總得分差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001);經(jīng) t檢驗(yàn),干預(yù)組與對(duì)照組病人出院后4周和12周在除言語(yǔ)維度其他維度和總得分的差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.001),提示對(duì)照組病人經(jīng)過(guò)4周、12周的時(shí)間,通過(guò)自行鍛煉以及腦功能的自然恢復(fù),其綜合功能也得到了一定提高,但是干預(yù)組病人由于接受了規(guī)范的延續(xù)護(hù)理干預(yù),比對(duì)照組有更顯著地綜合功能的提高,說(shuō)明護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)STBI病人的綜合功能的恢復(fù)是有效的。研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后4周干預(yù)組病人在運(yùn)動(dòng)功能的4個(gè)維度及認(rèn)知功能的社會(huì)認(rèn)知維度得分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在言語(yǔ)維度得分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能原因是運(yùn)動(dòng)功能包含的項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練的難度較小,對(duì)康復(fù)技能的要求少一些,病人和家屬易于掌握和實(shí)施;而針對(duì)言語(yǔ)障礙開(kāi)展的言語(yǔ)康復(fù)較為專業(yè),難度大,在家庭中難以進(jìn)行,這是今后延續(xù)護(hù)理需要關(guān)注和解決的問(wèn)題。

3.2 本研究中設(shè)計(jì)和使用的STBI病人出院后延續(xù)護(hù)理方案的優(yōu)越性 本研究中STBI病人出院后延續(xù)護(hù)理方案包括出院前護(hù)理評(píng)估和康復(fù)計(jì)劃制訂、上門訪視和電話隨訪,三位一體,共同保證了方案的有效性。其中收集好病人疾病資料,做好對(duì)出院STBI病人的生理、心理、功能、家庭和社會(huì)支持的評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)病人的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃是實(shí)施延續(xù)護(hù)理的前提和基礎(chǔ),另外如本研究中采用由延續(xù)護(hù)理護(hù)士、腦外科護(hù)士和康復(fù)護(hù)理人員組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作有利于評(píng)估和康復(fù)計(jì)劃的專業(yè)性、準(zhǔn)確性。在出院后第1周和第4周實(shí)施的上門訪視對(duì)病人能夠堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練很重要。有研究提示,病人出院后回到家庭的最初一段時(shí)期是訓(xùn)練不能很好延續(xù)或者一些潛在的不利事件易于發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期[8]。病人住院期間接受早期康復(fù)治療時(shí),有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和專門的訓(xùn)練器械,回到家里后由于照顧者和病人對(duì)訓(xùn)練方法都還不能熟練掌握,以及環(huán)境構(gòu)造不利于訓(xùn)練、沒(méi)有專門的訓(xùn)練器材等都可能降低病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性。護(hù)士上門訪視可以及時(shí)給予康復(fù)技能指導(dǎo),環(huán)境改造建議和指導(dǎo),指導(dǎo)利用家庭現(xiàn)有的條件選擇恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方式方法,給予心理支持等,訪視還能根據(jù)病人功能康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。電話隨訪是開(kāi)展延續(xù)護(hù)理常用的方式,可以通過(guò)電話對(duì)STBI病人康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督,回答病人和家屬的問(wèn)題。電話隨訪出院后STBI病人的效果已得到有關(guān)的證實(shí),Bell等[9]曾采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),將171例STBI病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組使用電話隨訪的方式進(jìn)行咨詢和教育,對(duì)照組在門診自行復(fù)查,結(jié)果顯示出院后1年試驗(yàn)組病人的總體健康狀況、生活質(zhì)量和功能狀態(tài)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,STBI的發(fā)生率隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展,交通工具的增多,呈逐年增高的趨勢(shì)。傷后幸存者常留有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、認(rèn)知能力、語(yǔ)言及心理精神方面的功能障礙,給今后的日常生活及重返社會(huì)造成很大困難。本研究結(jié)果提示,3個(gè)月的出院后延續(xù)護(hù)理能有效提高STBI病人出院后4周、12周除言語(yǔ)維度外的綜合功能。更進(jìn)一步的研究是擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)干預(yù)和追蹤時(shí)間,以減少各種干擾因素,使結(jié)果更具有說(shuō)服力。

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