腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體治療骨肉瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

楊曉萍

護(hù)理

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體治療骨肉瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

楊曉萍

腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體；骨肉瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

骨肉瘤（osteosarcoma）發(fā)病率在原發(fā)性惡性腫瘤中占據(jù)首位，一般好發(fā)于10～20歲，男性多于女性，易侵及管狀骨的干骺端，其中3/4的骨肉瘤發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的膝關(guān)節(jié)區(qū)。該瘤惡性程度甚高，預(yù)后極差，5年生存率不超過20%，而通過化療+手術(shù)+化療的治療，骨肉瘤的生存率已大幅提高［1］。目前較為常見的膝關(guān)節(jié)區(qū)骨肉瘤治療方法為化療、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換、化療，在有效延長了患者生存時(shí)間的基礎(chǔ)上達(dá)到了保留患者肢體功能的目的。腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體由于其可組配性、個(gè)體化，目前被廣泛用于膝關(guān)節(jié)區(qū)腫瘤的治療中，尤其是骨肉瘤等惡性腫瘤的治療。筆者所在醫(yī)院2003年1月—2012年9月開展了腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換治療膝關(guān)節(jié)區(qū)骨肉瘤15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

15例患者中男9例，女6例；年齡最大63歲，最小16歲，平均22.7歲。其中股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤10例，脛骨近端骨肉瘤5例。通過穿刺活檢明確病理后，于筆者所在醫(yī)院腫瘤科給予1～2療程化療后行瘤段切除+腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換，術(shù)后再行化療。所有患者均取得隨訪，隨訪時(shí)間為1～6年，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，2例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例關(guān)節(jié)功能受限，未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、假體松動(dòng)、骨折等并發(fā)癥。

2　護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前心理護(hù)理骨肉瘤患者一般在了解其疾病后，意志消沉，情緒低落，思想負(fù)擔(dān)較重，對生活缺乏信心，甚至是有絕望等不良情緒。因此術(shù)前的心理護(hù)理顯得尤為重要。病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)積極與患者及家屬交流溝通，耐心疏導(dǎo)，減輕患者心理壓力，重建生活信心。

2.1.2術(shù)前常規(guī)護(hù)理由于術(shù)后患者需臥床，無法下地大小便，指導(dǎo)患者在病床進(jìn)行解大小便訓(xùn)練。與患者及家屬及時(shí)溝通、交流，排解患者手術(shù)疑慮，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使患者輕輕松松上手術(shù)臺(tái)，以良好的狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前充分備血，用肥皂水擦洗術(shù)區(qū)，與醫(yī)師交流，術(shù)前一晚使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，可口服非甾體抗炎藥等降低患者痛閾，利于術(shù)后康復(fù)［2］。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理抬高患者患肢15～30°，減輕患肢腫脹，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)等生命體征監(jiān)護(hù)，給予持續(xù)低流量吸氧，注意監(jiān)測患者血壓變化，密切觀察患者生命體征變化，指導(dǎo)患者家屬按摩患者雙下肢，指導(dǎo)患者背伸距小腿關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌等張收縮，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后6h麻醉平面消失后，按時(shí)翻身，避免壓瘡發(fā)生。

2.2.2術(shù)后心理護(hù)理患者術(shù)后由于手術(shù)刺激、疼痛、臥床時(shí)間長等原因，一般常出現(xiàn)煩躁、焦慮、厭食等情緒，作為護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)，疏導(dǎo)患者的不良情緒，使患者以積極的心態(tài)接受治療。針對術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛，積極聯(lián)系醫(yī)師，術(shù)后前2d給予靜脈止疼泵止痛治療，術(shù)后第三天給予口服鎮(zhèn)痛藥物如塞來昔布等對癥治療，并且指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行床上功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、低油膩、富含膳食纖維飲食，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)。良好的心理護(hù)理不但可使患者消除疑慮，減輕煩躁、焦慮等不良情緒，更可以使患者以積極的心態(tài)配合術(shù)后的肢體功能鍛煉，取得良好的治療效果及預(yù)后。

2.2.3術(shù)后負(fù)壓引流護(hù)理術(shù)后4h內(nèi)，遵醫(yī)囑給予夾閉負(fù)壓引流管，可有效減少術(shù)后出血量。術(shù)后4h打開負(fù)壓引流管，注意觀察負(fù)壓引流管是否通暢，是否固定在位，并指導(dǎo)患者活動(dòng)，避免引流管受壓、扭曲、反折甚至脫出。注意觀察引流液的引出速度及引出量變化，如負(fù)壓引流引出速度過快，及時(shí)通知醫(yī)師，采取相應(yīng)處理。如負(fù)壓引流量過多，告知醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)液或輸血，避免低血容量休克、嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)、水電解質(zhì)失衡等可能的意外。術(shù)后2d，患者負(fù)壓引流明顯減少時(shí)，可通知醫(yī)師拔除負(fù)壓引流。注意觀察患者切口滲出情況，如切口滲出較多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師更換無菌敷料，避免可能發(fā)生的感染。

2.2.4術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理膝關(guān)節(jié)置換，尤其是腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換，由于術(shù)中止血帶的使用、手術(shù)時(shí)間較長、腫瘤患者等多因素導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（deepvein thrombosis，DVT）的發(fā)生概率增加。下肢深靜脈血栓容易脫落，導(dǎo)致肺栓塞，而肺栓塞的致死率非常高。因此術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防顯得尤為重要。下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理，可以有效減少下肢深靜脈血栓發(fā)生概率，降低致死性肺栓塞的發(fā)生率［3］。目前主要的護(hù)理措施有：①術(shù)后抬高患肢，術(shù)后患肢抬高15～30°，不但有效減輕患肢腫脹，更能促進(jìn)靜脈回流，降低血栓發(fā)生概率。②指導(dǎo)患者家屬按摩患者雙下肢小腿肌肉，指導(dǎo)患者背伸距小腿關(guān)節(jié)等不但可以緩解患者肌肉酸脹感，更有利于下肢靜脈血液回流，減少血栓發(fā)生概率。③使用下肢靜脈回流加壓泵、足底靜脈回流泵、彈力襪等措施［4］，同樣可以起到促進(jìn)靜脈回流，減少血栓形成的可能。④術(shù)后盡早下床活動(dòng)。一般術(shù)后2d拔除負(fù)壓引流，并復(fù)查X片后，視情況可下床活動(dòng)。早期的功能鍛煉不但有利于術(shù)后患者功能恢復(fù)，更有利于下肢靜脈血栓的預(yù)防。⑤抗凝藥物的使用。術(shù)后口服利伐沙班10mg，1次/d，至術(shù)后35d，可以有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生概率。

2.2.5術(shù)后功能鍛煉由于腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，肌肉附著點(diǎn)多需要重建，因此有別于常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換的功能鍛煉?？陕?lián)系醫(yī)師，確定膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，在保證不影響肌肉附著點(diǎn)重建的基礎(chǔ)上達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的最佳效果。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉、股四頭肌等長收縮、股四頭肌功能鍛煉等［5］。必要時(shí)輔助以CPM進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。

2.2.6出院指導(dǎo)患者一般術(shù)后14d可拆線出院，院外需要及時(shí)復(fù)查及進(jìn)行下一步的化療等。向患者告知術(shù)后功能鍛煉方法，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，并告知患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查進(jìn)行化療，術(shù)后3、6個(gè)月及術(shù)后每半年復(fù)查拍片，判斷假體情況及腫瘤有無轉(zhuǎn)移，取得患者聯(lián)系方式，建立復(fù)診回訪登記制度。

3　結(jié)果

15例患者住院期間精神狀態(tài)良好，術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、壓瘡、感染等不良并發(fā)癥，術(shù)后均能及時(shí)復(fù)查、按時(shí)化療。雖然2例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例患者關(guān)節(jié)功能受限，但80%患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

4　結(jié)論

腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換是膝關(guān)節(jié)區(qū)骨肉瘤患者首選的手術(shù)方式，良好的護(hù)理不但可以使患者以積極的心態(tài)接受治療，更能有效地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以取得良好的手術(shù)治療效果。

［1］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：59

［2］陳芳.腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，10（10）：56.

［3］張莉璟，程云.骨折患者下肢靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（7）：634-635.

［4］裘法祖，孟成韋.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：574.

［5］呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，1999，19（2）：155.

［2015-06-10收稿，2015-07-09修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

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271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院護(hù)理部（楊曉萍）