DHS與 Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

孫海鈺, 王 東, 施文軍, 李 飛, 衛(wèi)小春, 楊述華 (華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院骨科, 武漢 4300; 山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院骨科; 通訊作者,E-mail:shuhuaabc@vip.sina.com)

股骨粗隆的骨折是臨床最常見的髖部骨折之一,最常發(fā)生于老年人,DHS與 Gamma釘是臨床中治療股骨粗隆骨折最常用的方法。DHS使用了較高強度的套筒鋼板連接裝置,結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強,具有動力性與靜力性加壓作用,其最大的缺點就是術(shù)中骨膜損傷較大,廣泛剝離軟組織,破壞血供。Gamma釘為髓內(nèi)固定,負重力臂短,能有效均勻傳遞負荷,髓內(nèi)主釘?shù)闹畏€(wěn)定,可基本克服因小粗隆不能閉合復位導致的支撐力缺損,但其又有自己的不足之處,其抗旋轉(zhuǎn)能力差,應力集中而且股骨頭的壞死率較高。它們各自有著優(yōu)缺點,如何才能避其缺點發(fā)揮其治療的最佳效果,一直就是臨床和科研研究的一個重要內(nèi)容。近年來,隨著人口的老齡化,股骨粗隆骨折越來越多見,因此對不同治療方法療效比較的關(guān)注程度也越來越高,本研究就是對近年來我院就診的患者資料進行比較,以期待能為臨床和科研提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 70例,男 37例,女 33例;年齡 60-95歲,平均 74.8歲。致傷原因:道路交通傷18例,高處墜落 12例,跌傷 22例,扭傷 18例。將70例患者按照治療方法分為 DHS組和 Gamma組。DHS組 49例,其中男 27例,女 22例,年齡(76.14±5.68)歲;Gamma釘組 21例,男 9例 ,女 12例,年齡(77.38±4.21)歲。主要的合并癥依次為骨質(zhì)疏松癥 34例,心血管疾病 19例,糖尿病 17例,腦血管疾病 12例及慢性呼吸系統(tǒng)感染 8例。兩組間年齡、性別、側(cè)別、平均身高、平均體重等基本情況經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,見表1)。

表1 兩組間基本情況比較Tab 1 Com parison of the genera l clinica l data between two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后立即給予傷側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮膚牽引,完善各項檢查,治療并存癥,評估手術(shù)耐受情況,適當應用抗生素,2-3 d后行床邊 X線照片復查,顯示骨折復位后即可手術(shù),術(shù)中均進行心電監(jiān)護。均請相關(guān)科室會診及積極治療,術(shù)前請麻醉科會診,評估手術(shù)風險。

1.2.2 手術(shù)操作 DHS組:采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥于手術(shù)床上,于 C臂機監(jiān)視下閉合復位。采取髖外側(cè)入路,手術(shù)取大轉(zhuǎn)子上 2 cm至大轉(zhuǎn)子下 10 cm的側(cè)方直切口,將股外側(cè)肌從其后緣剝離顯露股骨大轉(zhuǎn)子,在大轉(zhuǎn)子下 2.0-2.5 cm處用135°導向器導針定位,并經(jīng) C臂機透視定位,正位在股骨頭皮下 5-12 mm的中央部,側(cè)位也應位于中央部,以減少螺釘在股骨頭的切出率。調(diào)整 DHS三聯(lián)擴孔器固定的深度并擴孔,選擇合適的 DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質(zhì)中,并套上適當長度的 DHS鋼板與股骨干固定。對小轉(zhuǎn)子有大塊縱行骨折者,用1枚拉力螺釘固定,常規(guī)給予引流。

Gamma釘組:患者麻醉后,置于手術(shù)床上,取仰臥位。將 C型臂放于髖部以便取得良好股骨近端正、側(cè)位片?；贾庹怪辛⑽粻恳龔臀?后內(nèi)收內(nèi)旋10°-15°。自股骨大粗隆頂點向近端作切口,長4-5 cm,鈍性分離臀中肌至大粗隆頂部,于大粗隆頂端偏內(nèi)緣,梨狀窩偏外側(cè)開孔,導針保留,一般不擴髓,根據(jù)術(shù)前 X線片測量,選擇直徑為 10-11 mm的髓內(nèi)釘,連接導向器后,順著導針插入髓腔,C型臂 X線機透視下確定插釘深度后,順股骨頸中線或稍偏下在導向器引導下置入拉力螺紋釘,通過擰緊拉力釘對骨折端加壓。鎖定遠端鎖釘。輕微活動髖關(guān)節(jié)再一次透視無誤后,沖洗切口,逐層關(guān)閉切口并置引流。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者手術(shù)前 30 min開始應用抗生素至術(shù)后 5-7 d。手術(shù)切口常規(guī)引流 1-2 d,并記錄引流量;術(shù)后第 1天可屈髖 45°并行股四頭肌收縮鍛煉,術(shù)后 4-7 d即要求患者在床上行屈髖、屈膝,1個月后扶拐下地逐步負重行走,3個月后才可完全負重。術(shù)后 6個月每 2個月隨訪 1次;6個月后3個月隨訪 1次。隨訪內(nèi)容:攝 X線片,檢查手術(shù)部位有無異常,疼痛、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動度,行走情況。

1.3 觀察項目 通過記錄手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、X線暴露次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等;以及隨訪所得的骨折臨床愈合時間。骨折愈合時間以 X線片顯示粗隆間骨折線模糊或消失,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)骨痂生長作為骨折愈合標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 手術(shù)各組數(shù)據(jù)均用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理,用 t檢驗及 χ2檢驗進行分析,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料 對兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、X線暴露次數(shù)進行比較,并作統(tǒng)計學分析,結(jié)果見表2。

Gamma釘組與 DHS組術(shù)中出血量少、切口長度小相比較差異均具有顯著性(P＜0.05);Gamma釘組與 DHS組相比較在手術(shù)中 X線暴露次數(shù)增多(P＜0.05);而 Gamma釘組與 DHS組的術(shù)后引流量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 隨訪情況 70例患者均獲得隨訪,隨訪 6-24個月,平均 13個月。與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥:Gamma釘組 1例股骨頸螺釘出現(xiàn)退釘刺激周圍軟組織,骨折延遲愈合,經(jīng)螺釘調(diào)整限制負重后骨折愈合;DHS組 1例主釘切出股骨頭導致骨折不愈合,行人工股骨頭置換翻修術(shù),出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂 1例。其余患者術(shù)后 3-5個月骨折均愈合,終末隨訪攝 X線片顯示骨折對位對線良好,無髖內(nèi)翻畸形,髖關(guān)節(jié)無疼痛且功能恢復良好,典型病例術(shù)后正側(cè)位X線見圖1,2。同時兩組均未出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、肺部栓塞和繼發(fā)性骨折等并發(fā)癥。

表2 DHS組與Gamm a釘組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 (±s)Tab 2 Comparison o f the intraoperative and postoperative related data between DHS group and Gamma group (±s)

表2 DHS組與Gamm a釘組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 (±s)Tab 2 Comparison o f the intraoperative and postoperative related data between DHS group and Gamma group (±s)

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圖1 骨粗隆間骨折Gamma釘組內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)X線片F(xiàn)ig 1 X ray of intertrochanteric fractures of the femur after Gamma nail treatment

圖2 ADHS內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片F(xiàn)ig 2 X ray of intertrochanteric fractures of the femur after ADHS treatment

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折 股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折,好發(fā)于老年人,多與骨質(zhì)疏松有關(guān),是臨床最常見的髖部骨折之一。有資料統(tǒng)計顯示,其發(fā)病率占全部骨折的 3%-4%,占髖部骨折的 35.7%。隨著社會的老齡化,該骨折的發(fā)生率有逐年上升的趨勢[1-3]。其治療目的主要是防止髖內(nèi)翻畸形,降低患者的病死率。因老年人常有明顯的骨質(zhì)疏松癥,而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病,給治療帶來一定困難。雖然保守治療能治愈股骨粗隆間骨折,但因其并發(fā)癥較多而被舍棄[4]。現(xiàn)在越來越多地選擇手術(shù)治療,只要術(shù)前正確評估,糾正原有疾病,能耐受手術(shù),應積極行手術(shù)治療,這對于促進患者骨折愈合及提高患者的生活質(zhì)量都有積極意義。因股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療需長時間臥床休息,易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥,如果無絕對手術(shù)禁忌證應積極采取手術(shù)治療[5]。

3.2 治療老年股骨粗隆間骨折的方法 治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療,在治療過程中應根據(jù)患者年齡、經(jīng)濟狀況、骨折類型、移位情況和全身情況分別采用不同的治療方法。(1)保守治療:保守治療是一種古老的方法,自被認識能用于股骨粗隆間骨折以來在基層醫(yī)院得到了廣泛的應用。其優(yōu)點在于:①方法簡單易行,各級醫(yī)院均可實施;②對患者生理干擾小,牽引狀態(tài)下允許患者功能鍛煉;③骨折愈合快,且易被患者接受;④不破壞患部血運,從而使骨愈合的最基本條件得以保證;⑤牽引可調(diào)整頸干角及前傾角。傳統(tǒng)的牽引等保守治療雖可避免手術(shù)的創(chuàng)傷,卻迫使老年患者長期臥床,容易發(fā)生致命的并發(fā)癥。老年人長期臥床不利于肺的擴張及排痰,容易發(fā)生墜積性肺炎,這也是老齡股骨粗隆間骨折致死的主要原因。另外長期臥床牽引還可伴有下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內(nèi)翻畸形愈合等并發(fā)癥的高發(fā)生率。(2)手術(shù)治療:骨折能否牢固固定取決于:①骨骼質(zhì)量;②骨折類型;③骨折復位質(zhì)量;④內(nèi)固定物的設(shè)計;⑤內(nèi)固定物在骨骼中的置放位置。目前常用的手術(shù)方法主要有外固定架、空心釘內(nèi)固定、角鋼板內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定、DCS內(nèi)固定、Gamma釘內(nèi)固定、PFN內(nèi)固定以及人工股骨頭置換術(shù)等。具體應選用哪種內(nèi)固定不僅取決于股骨粗隆間骨折的類型,而且還應考慮患者的全身情況。因DHS加壓滑動鵝頭釘與 Gamma釘符合生物力學要求,能夠達到滿意復位、堅強內(nèi)固定的要求,已經(jīng)受到多數(shù)學者的青睞,在臨床上得到了普遍應用,尤其是DHS,已經(jīng)成為治療 A1型骨折的金標準[6],在低齡老年人中取得不錯的療效;PFN手術(shù)創(chuàng)傷較小,骨折愈合時間較短,更適用于高齡患者;若能把握好適應證,人工股骨頭置換術(shù)亦不失為一種理想的治療方法。

3.3 DHS和 Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的生物力學特點 DHS和 Gamma釘從內(nèi)固定的生物力學特點講分別屬于髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。(1)加壓滑動鵝頭釘又稱 Richard釘,由波蘭 Ernst Pohl設(shè)計,1967年美國 Callender開始應用于臨床,經(jīng) AO/ASIF改進后稱之為動力髖螺釘(DHS)。該系統(tǒng)以1根粗大的寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板及加壓螺釘連接,在復位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏,產(chǎn)生靜力加壓作用,對順粗隆間骨折可獲得動力,使得穩(wěn)定性骨折治療成功率達 95%[7]。DHS可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產(chǎn)生嵌壓,但是由于其偏心固定特點,不能通過股骨距傳遞壓縮應力,容易產(chǎn)生螺釘彎曲現(xiàn)象。DHS必須放置于股骨頭的中心,如果位于股骨頭的上方 1/4,則可能因螺釘拉出而失敗,特別在骨質(zhì)疏松時這種可能性更大[8]。另外,DHS雖然有動靜力加壓作用且結(jié)構(gòu)牢固,但它沒有有效的抗旋轉(zhuǎn)作用。(2)Gamma釘屬髓內(nèi)固定系統(tǒng),其治療股骨粗隆間骨折,是 20世紀 90年代引進我國的一項新技術(shù),近 10年在我國基層醫(yī)院已普遍應用于臨床。Gamma釘結(jié)合了動力髖與髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點,髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連,力臂短,彎矩小,遠端鎖釘抗縮短和旋轉(zhuǎn)的能力強,對防止旋轉(zhuǎn)移位、髖內(nèi)翻有自鎖作用,抗剪力大,不對股骨粗隆部壓拉應變造成倒轉(zhuǎn)。Gamma釘遠端截面呈三葉草瓣狀與釘體的彎曲面和拉力螺釘共同形成扭矩,使之固定堅強,能有效均勻地傳遞負荷[9]。其特點有:①Gamma釘屬髓內(nèi)釘系列,位于股骨干的中位軸,與負重力線一致,能最有效地進行負荷的傳遞;②Gamma釘中滑動螺釘中置于髓內(nèi)釘中心位置,螺釘端部到髓內(nèi)釘?shù)闹行奈恢玫木嚯x較短,因此力臂短,彎矩小,即使粉碎性骨折也有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性;③切口小,手術(shù)創(chuàng)傷也小[10]。

3.4 結(jié)果分析 DHS和 Gamma釘是治療股骨粗隆間骨折最常用的兩種內(nèi)固定材料。兩者各有優(yōu)缺點,DHS使用了較高強度的套筒鋼板連接裝置,結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強,具有動力性與靜力性加壓作用[11],即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定,已經(jīng)成為治療 A1型骨折的金標準,在低齡老年人中取得不錯的療效。Gamma釘創(chuàng)傷小,為髓內(nèi)固定,負重力臂短,能有效均勻傳遞負荷,髓內(nèi)主釘?shù)闹畏€(wěn)定,可基本克服因小粗隆不能閉合復位導致的支撐力缺損和大粗隆冠狀面骨折、粉碎骨折所致拉力釘在外側(cè)皮質(zhì)骨上的把持力缺損,骨折端穩(wěn)定,可以滿足患者早期活動和保護性負重的需求[12]。由于生物力學的特性,Gamma釘適用于穩(wěn)定型和大部分非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療。在本研究中,我們通過手術(shù)切口、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量來客觀評價 Gamma釘和 DHS損傷的大小。從臨床觀察看,兩種內(nèi)固定手術(shù)切口長度和術(shù)中失血量比較存在統(tǒng)計學差異,Gamma釘組切口長度平均為(10.5±4.4)cm,小于 DHS組的(15.4±2.8)cm(P＜0.05);Gamma釘組的平均術(shù)中出血量為(185±22)ml,小于 DHS組的(230±17)m l(P＜0.05),而兩組術(shù)后引流量的差異無統(tǒng)計學意義,由此可以看出,Gamma釘手術(shù)創(chuàng)傷較小[13],特別是在熟練掌握這種手術(shù)操作后。因此,近年來,在臨床上對于老年股骨粗隆間骨折,Gamma釘?shù)膽迷絹碓蕉唷６?Gamma釘組與 DHS組的手術(shù)時間以及骨折愈合時間比較差異無顯著性,說明在臨床只要適應證掌握得當,手術(shù)操作規(guī)范,均能取得滿意療效,而在手術(shù)中 Gamma釘組 X線暴露次數(shù)增多(P＜0.05),并且 Gamma釘價格要比 DHS高,這些可能是限制其廣泛應用的原因。

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